Добавил:
Обнуляй! Feat. Kravz and Tereshkova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методы / Шаповалов. Травматология и ортопедия.pdf
Скачиваний:
1426
Добавлен:
16.10.2018
Размер:
14.55 Mб
Скачать

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Рис. 112. Зоны морфологических изменений

при минно-взрывном ранении

кации взрывных повреждений и современной концепции этапного лечения пострадавших с взрывной травмой.

Примеры диагнозов

Представленная классификация (см. стр. 256) охватывает большую часть встречающихся повреждений и может быть использована при формулировании диагноза взрывных ранений и травм. Например:

1.Минно-взрывная сочетанная травма. Тяжелый ушиб головного мозга, массивное субарахноидальное кровоизлияние, открытый вдавленный оскольчатый проникающий перелом затылочной кости с разрывом сагиттального синуса. Открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением отломков и повреждением сосудисто-нервных пучков. Обширные раны мягких тканей правых голени, бедра и поясничной области. Шок III—IV степени.

2.Минно-взрывное сочетанное ранение. Отрыв голеней на уровне верхней трети, множественные точечные и обширные, слепые и касательные осколочные ранения бедер, кистей. Сотрясение головного мозга, ушиб внутренних органов, массивная кровопотеря, шок III степени.

255

и:

 

 

 

 

 

Классификация взрывных поражений

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Характер ранений

 

 

 

Взрывные ранения

 

 

 

 

Взрывные травмы

 

 

 

(повреждений)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

отрывы

 

 

 

 

 

разрушения

 

слепые

 

сквозные

 

касательные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сопутствующие

 

 

Мягкие ткани

 

 

 

 

 

 

 

 

Суставы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повреждения

 

 

огра

обшир

 

 

 

 

 

 

Крупные

 

Нервы

 

 

 

 

 

дефект

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОЖОГИ,

 

 

 

 

 

 

 

сосуды

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ничен

 

 

дефект тканей

 

 

 

 

точечные

обширные

мягких

 

 

ушибы

 

ные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тканей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Акубаротравма

 

 

 

 

 

 

 

 

Сочетанные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова Шея

 

 

 

Грудь

 

Живот

 

Таз

 

Позвоночник

 

Конечности

 

повреждения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проникающие и непроникающие ранения, закрытые повреждения органов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Неполные

 

 

 

 

 

 

 

Полные

 

 

 

Вид переломов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

оскольчатые, раздробленные

 

 

 

 

дырчатые

 

 

 

 

 

краевые

 

 

поперечные и др.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и др.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Локализация переломов

 

 

 

 

 

 

Длинные трубчатые кости

 

 

 

 

Суставы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и характер

Череп и позвоночник

 

 

верх

 

 

 

 

 

Другие

 

 

 

 

 

обширные

 

внутрисуставных

 

 

 

средняя

 

нижняя

 

кости

 

 

ограниченные

 

 

 

 

 

 

 

няя

 

 

 

 

вывихи

поврежде

 

повреждений

 

 

 

 

 

 

 

треть

 

треть

 

 

 

повреждения

 

 

 

 

 

 

 

треть

 

 

 

 

 

 

ния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Степень

 

 

Легкая (1)

 

 

 

 

 

Средняя (II)

 

Тяжелая (III)

Крайне тяжелая (IV)

 

кровопотери

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Степень шока

 

 

I

 

 

 

 

 

II

 

 

 

III

Терминальное состояние

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

И ТРАВМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЯ

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Рис. 113. Зависимость характера и тяжести поражений у пострадавших

при взрыве от расстояния до эпицентра и степени защиты (по материалам катастрофы в Арзамасе, 1989 г.)

До 60 м — преобладание крайне тяжелых комбинированных поражений; до 100 м —

преобладание тяжелых сочетанных повреждений; до 600 м — преобладание сочетанных повреждений средней тяжести; до 2000 м — преобладание легких множественных и сочетанных повреждений

3. Взрывное ранение гранатой: отрыв правого предплечья на уровне

нижней трети, множественные слепые осколочные ранения мягких тканей правой ягодичной области, задней поверхности правого бедра и голени, огнестрельный перелом правой малоберцовой кости в средней трети без смещения отломков, кровопотеря, шок II степени.

ОСОБЕННОСТИ ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ТЕХНОГЕННЫХ КАТАСТРОФАХ И ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ

Взрывные повреждения военного времени являются одной из разновидностей боевой травмы, при которой отчетливо можно проследить закономерные связи с видом, мощностью взрывного боеприпаса, степенью защиты или укрытия личного состава; повреждения могут быть типизированы по отношению к конкретным поражающим снарядам; как правило, известна величина и структура санитарных потерь и, более того, взрывные поражения возникают у однородного по полу и возрасту контингента военнослужащих, т. е. у лиц заранее морально и психологически подготовленных к воздействию оружия.

Взрывные же поражения мирного времени, возникающие при всевозможных техногенных катастрофах и террористических актах, характеризуются рядом принципиальных особенностей. Во-первых, это различные причины, их вызывающие, что связано с бесконечным разнообразием источников и обстоятельств возникновения взрывов (рис.

113).

9 Зак. 3524

257

 

ТРАВМАТОЛОГИЙ И ОРТОПЕДИЯ

Во-вторых, пораженными являются гражданское население — в основном старики, женщины и дети. В-третьих, специфика взрывов, обусловленная не только видом и мощностью взрыва, но и обстоятельствами их возникновения (на открытом воздухе, в закрытых и открытых помещениях, сопровождаемые образованием и выбросом в атмосферу ядовитых и радиоактивных веществ, приводящих к химическому или радиоактивному заражению местности), диктует необходимость выделения:

взрывных травм только с механическими повреждениями;

взрывных травм с комбинациями механических и термических поражений;

взрывных травм с комбинациями механических, термических и радиационных поражений;

взрывных травм с комбинациями механических и химических поражений.

В-четвертых, главенствующее значение в формировании особенностей взрывной патологии и наборе клинических ее проявлений у пораженных приобретает психоэмоциональный фактор. В-пятых, при существующей тенденции устойчивого роста числа и тяжести антропогенных катастроф реально возрастает угроза возникновения массовых безвозвратных и санитарных потерь, как правило, с преобладанием у пострадавших комбинированных повреждений. В-шестых, при чрезвычайных ситуациях мирного времени, и особенно в начальном периоде ликвидации их последствий, медицинскую помощь пораженным оказывают работники гражданского здравоохранения, которые как по специальной подготовке, так и по характеру повседневной практической деятельности не в полной мере знакомы со взрывной патологией.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

И ДИАГНОСТИКИ ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ

Клиника взрывных повреждений отличается своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Несомненно, что общим признаком таких травм является общее тяжелое состояние, не оставляющее сомнений в том, что раненый находится в критическом положении. Бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый и нитевидный пульс, низкие показатели АД и другие признаки травматического шока очевидны. Иногда это состояние не объясняется видимыми повреждениями и поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при доставке раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, ибо здесь внешний вид местных изменений и уже выполненных мероприятий упрощает общую картину и демобилизует внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммобилизации, может быть начато планомерное изучение анамнеза, причин и обстоятельств возникновения травмы, которые, как было отмечено, могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, но и общих нарушений.

258

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Поскольку многих пострадавших доставляют без сознания или в терминальном состоянии, то следует начинать с выявления жизненно опасных нарушений: дыхания и сердечно-сосудистой системы. Чаще всего это выявляет нарушения, связанные с острой анемией, поражением головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств получения травмы и детальное изучение жалоб. Последовательное и возможно полное обследование всех без исключения частей тела совершенно необходимо — исключения здесь не могут быть оправданы!

Такой подход позволяет установить перечень множества возникших повреждений и предварительно оценить их тяжесть. Несомненно, что полнота обследования и обоснованность диагностики могут быть достигнуты лишь с участием многих специалистов. Формулой здесь должно стать — «множественные и многофакторные повреждения — комплексное обследование с участием многих специалистов». Обязательно, кроме хирурга и травматолога, участие офтальмолога, отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, терапевта, уролога и специалиста по функциональной диагностике.

Опыт показал, что итогом такой работы является обычно сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, степени шока приводится перечень многих повреждений. Естественно, что при относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует обязательного проведения возможно полного обследования.

Основываясь на данных этиологии, патогенеза и клинико-морфологических характеристиках взрывных травм, можно считать априорно важным, что уже при первом получении сведений из анамнеза или, при бессознательном состоянии пострадавших, со слов сопровождающих, о причастности пациента к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду уже приведенную формулу наиболее типичного комплекса повреждений («общая контузия + другие травмы»). Разумеется, крайне важно выяснить детали обстоятельств получения взрывной травмы, но, с учетом преимущественного тяжелого состояния, а в условиях массового оказания помощи, острого недостатка времени, нельзя уделять этому чрезмерного внимания, а проводить обследование по определенной схеме. При взрывной травме, которая характеризуется множественным характером и локализацией повреждений целесообразно сразу же выделить из них «ведущие» или доминирующие («наиболее опасные для жизни в данный момент и требующие оказания первостепенной помощи» — М. Н. Фаршатов, 1982). Это тем более необходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, операции по поводу внутреннего, наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Во всех случаях, включая и приведенные, следует установить характер и тяжесть повреждений головного мозга (имея в виду, что они дол

259

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

жны быть практически всегда!), а также повреждений глаз, ЛОР-орга- нов, челюстно-лицевой области, если они есть.

Безусловно, основой диагностики должно служить объективное обследование, направленное на выявление всех повреждений. Оно начинается с оценки состояния гемодинамики (пульс, АД и др.) и последовательно включает тщательный осмотр, пальпацию и другие тесты, применяемые в диагностике повреждений органов. Особое внимание уделяется диагностике повреждений опорно-двигательного аппарата. В необходимых случаях, даже при возникновении одного только подозрения на повреждение следует проводить возможно полное рентгенологическое обследование. Специалисты по лечению множественной и сочетанной травмы считают целесообразным осуществлять экстренную обзорную рентгенографию всего тела или, по крайней мере, наиболее «травматогенных» его областей — черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей (Г. Л. Никитин, Э. Н. Грязнухин, Н. К. Митюнин, 1976).

Экстренное лабораторное обследование обязательно должно включать уточнение величины кровопотери. Следует сразу же, особенно в тяжелых случаях, ввести катетер для постоянного контроля за количеством и качеством мочи. Поскольку данные электрокардиограммы могут объективно свидетельствовать не только о деятельности сердца, но и о состоянии гомеостаза в целом, крайне желательно динамическое ее осуществление.

К специальным хирургическим приемам следует относить тщательное исследование состояния крупных сосудов (иногда даже точечное ранение или наружная гематома в проекции сосуда могут характеризовать повреждение крупной артерии с последующим возникновением массивных кровотечений) прибегая, в показанных случаях, к ангиографическим исследованиям.

Разумеется этот краткий перечень может быть дополнен и расширен в соответствии с рекомендациями консультантов. Особенностью обследования пострадавших с взрывной травмой, как впрочем с любой другой хирургической патологией, является продолжение его во время хирургической обработки, которая может выполняться экстренно или после стабилизации основных гемодинамических показателей. Здесь выявляются характер и протяженность первичного некроза, а также границы жизнеспособности тканей в зонах первичных, а когда необходимо, и отдаленных повреждений.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С

ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ И РАНЕНИЯМИ СУСТАВОВ НА ЭТАПАХ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Основные принципы лечения раненых с огнестрельными переломами базируются на концепции этапного лечения и заключаются в:

раннем и адекватном лечении шока и травматической болезни;

коррекции нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции;

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

сберегающей первичной хирургической обработке костно-мышечной

раны;

подавлении патогенной микрофлоры;

адекватной иммобилизации, местной гипотермии;

применении антигипоксантов и препаратов, повышающих защитные силы организма.

Этапное лечение раненых с огнестрельными переломами костей и ранениями суставов включает первую и доврачебную помощь, первую врачебную, квалифицированную и специализированную хирургическую помощь.

Первая, доврачебная и первая врачебная медицинская

помощь

Первую помощь при переломах костей и ранениях суставов оказывают чаще в порядке само- и взаимопомощи; ее выполняют также санитар и санитарный инструктор. Первая помощь включает следующие мероприятия: временную остановку кровотечения (тугая давящая повязка на рану, при повреждении магистрального сосуда — кровоостанавливающий жгут); наложение асептической повязки; иммобилизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги — к здоровой конечности; введение обезболивающих средств (промедол 2% — 2,0 из шприц-тюбика); бережную транспортировку раненого.

Доврачебную помощь оказывают фельдшер, санитарный инструктор. Она включает контроль и исправление повязок и шин; обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без их замены); проверку правильности наложения жгута (учитывают время его наложения), а там, где жгут наложен без достаточных оснований, его снимают и заменяют давящей повязкой или используют другие методы остановки кровотечения. Вводят обезболивающие средства; дают таблетированные антибиотики; по показаниям назначают сердечные и дыхательные средства; в холодное время года согревают раненых; обеспечивают питанием и питьем.

При оказании первой врачебной помощи выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

— раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с полностью оторванными или висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, неостановленным кровотечением);

— раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

— раненые, подлежащие эвакуации в омедб без оказания помощи в

мпп.

На этом этапе медицинской помощи проводят следующие мероприятия: проверяют правильность наложения жгута, при отсутствии повреждения магистральных сосудов жгут снимают; временную остановку кровотечения

достигают с помощью давящей повязки, тугой тампо

261

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.