Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Рис. 112. Зоны морфологических изменений

при минно-взрывном ранении

кации взрывных повреждений и современной концепции этапного лечения пострадавших с взрывной травмой.

Примеры диагнозов

Представленная классификация (см. стр. 256) охватывает большую часть встречающихся повреждений и может быть использована при формулировании диагноза взрывных ранений и травм. Например:

1.Минно-взрывная сочетанная травма. Тяжелый ушиб головного мозга, массивное субарахноидальное кровоизлияние, открытый вдавленный оскольчатый проникающий перелом затылочной кости с разрывом сагиттального синуса. Открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением отломков и повреждением сосудисто-нервных пучков. Обширные раны мягких тканей правых голени, бедра и поясничной области. Шок III—IV степени.

2.Минно-взрывное сочетанное ранение. Отрыв голеней на уровне верхней трети, множественные точечные и обширные, слепые и касательные осколочные ранения бедер, кистей. Сотрясение головного мозга, ушиб внутренних органов, массивная кровопотеря, шок III степени.

255

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Рис. 113. Зависимость характера и тяжести поражений у пострадавших

при взрыве от расстояния до эпицентра и степени защиты (по материалам катастрофы в Арзамасе, 1989 г.)

До 60 м — преобладание крайне тяжелых комбинированных поражений; до 100 м —

преобладание тяжелых сочетанных повреждений; до 600 м — преобладание сочетанных повреждений средней тяжести; до 2000 м — преобладание легких множественных и сочетанных повреждений

3. Взрывное ранение гранатой: отрыв правого предплечья на уровне

нижней трети, множественные слепые осколочные ранения мягких тканей правой ягодичной области, задней поверхности правого бедра и голени, огнестрельный перелом правой малоберцовой кости в средней трети без смещения отломков, кровопотеря, шок II степени.

ОСОБЕННОСТИ ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ТЕХНОГЕННЫХ КАТАСТРОФАХ И ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ

Взрывные повреждения военного времени являются одной из разновидностей боевой травмы, при которой отчетливо можно проследить закономерные связи с видом, мощностью взрывного боеприпаса, степенью защиты или укрытия личного состава; повреждения могут быть типизированы по отношению к конкретным поражающим снарядам; как правило, известна величина и структура санитарных потерь и, более того, взрывные поражения возникают у однородного по полу и возрасту контингента военнослужащих, т. е. у лиц заранее морально и психологически подготовленных к воздействию оружия.

Взрывные же поражения мирного времени, возникающие при всевозможных техногенных катастрофах и террористических актах, характеризуются рядом принципиальных особенностей. Во-первых, это различные причины, их вызывающие, что связано с бесконечным разнообразием источников и обстоятельств возникновения взрывов (рис.

113).

ТРАВМАТОЛОГИЙ И ОРТОПЕДИЯ

Во-вторых, пораженными являются гражданское население — в основном старики, женщины и дети. В-третьих, специфика взрывов, обусловленная не только видом и мощностью взрыва, но и обстоятельствами их возникновения (на открытом воздухе, в закрытых и открытых помещениях, сопровождаемые образованием и выбросом в атмосферу ядовитых и радиоактивных веществ, приводящих к химическому или радиоактивному заражению местности), диктует необходимость выделения:

—взрывных травм только с механическими повреждениями;

—взрывных травм с комбинациями механических и термических поражений;

—взрывных травм с комбинациями механических, термических и радиационных поражений;

—взрывных травм с комбинациями механических и химических поражений.

В-четвертых, главенствующее значение в формировании особенностей взрывной патологии и наборе клинических ее проявлений у пораженных приобретает психоэмоциональный фактор. В-пятых, при существующей тенденции устойчивого роста числа и тяжести антропогенных катастроф реально возрастает угроза возникновения массовых безвозвратных и санитарных потерь, как правило, с преобладанием у пострадавших комбинированных повреждений. В-шестых, при чрезвычайных ситуациях мирного времени, и особенно в начальном периоде ликвидации их последствий, медицинскую помощь пораженным оказывают работники гражданского здравоохранения, которые как по специальной подготовке, так и по характеру повседневной практической деятельности не в полной мере знакомы со взрывной патологией.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

И ДИАГНОСТИКИ ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ

Клиника взрывных повреждений отличается своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Несомненно, что общим признаком таких травм является общее тяжелое состояние, не оставляющее сомнений в том, что раненый находится в критическом положении. Бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый и нитевидный пульс, низкие показатели АД и другие признаки травматического шока очевидны. Иногда это состояние не объясняется видимыми повреждениями и поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при доставке раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, ибо здесь внешний вид местных изменений и уже выполненных мероприятий упрощает общую картину и демобилизует внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммобилизации, может быть начато планомерное изучение анамнеза, причин и обстоятельств возникновения травмы, которые, как было отмечено, могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, но и общих нарушений.

258

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Поскольку многих пострадавших доставляют без сознания или в терминальном состоянии, то следует начинать с выявления жизненно опасных нарушений: дыхания и сердечно-сосудистой системы. Чаще всего это выявляет нарушения, связанные с острой анемией, поражением головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств получения травмы и детальное изучение жалоб. Последовательное и возможно полное обследование всех без исключения частей тела совершенно необходимо — исключения здесь не могут быть оправданы!

Такой подход позволяет установить перечень множества возникших повреждений и предварительно оценить их тяжесть. Несомненно, что полнота обследования и обоснованность диагностики могут быть достигнуты лишь с участием многих специалистов. Формулой здесь должно стать — «множественные и многофакторные повреждения — комплексное обследование с участием многих специалистов». Обязательно, кроме хирурга и травматолога, участие офтальмолога, отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, терапевта, уролога и специалиста по функциональной диагностике.

Опыт показал, что итогом такой работы является обычно сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, степени шока приводится перечень многих повреждений. Естественно, что при относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует обязательного проведения возможно полного обследования.

Основываясь на данных этиологии, патогенеза и клинико-морфологических характеристиках взрывных травм, можно считать априорно важным, что уже при первом получении сведений из анамнеза или, при бессознательном состоянии пострадавших, со слов сопровождающих, о причастности пациента к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду уже приведенную формулу наиболее типичного комплекса повреждений («общая контузия + другие травмы»). Разумеется, крайне важно выяснить детали обстоятельств получения взрывной травмы, но, с учетом преимущественного тяжелого состояния, а в условиях массового оказания помощи, острого недостатка времени, нельзя уделять этому чрезмерного внимания, а проводить обследование по определенной схеме. При взрывной травме, которая характеризуется множественным характером и локализацией повреждений целесообразно сразу же выделить из них «ведущие» или доминирующие («наиболее опасные для жизни в данный момент и требующие оказания первостепенной помощи» — М. Н. Фаршатов, 1982). Это тем более необходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, операции по поводу внутреннего, наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Во всех случаях, включая и приведенные, следует установить характер и тяжесть повреждений головного мозга (имея в виду, что они дол

259

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

—сберегающей первичной хирургической обработке костно-мышечной

раны;

—подавлении патогенной микрофлоры;

—адекватной иммобилизации, местной гипотермии;

—применении антигипоксантов и препаратов, повышающих защитные силы организма.

Этапное лечение раненых с огнестрельными переломами костей и ранениями суставов включает первую и доврачебную помощь, первую врачебную, квалифицированную и специализированную хирургическую помощь.

Первая, доврачебная и первая врачебная медицинская

помощь

Первую помощь при переломах костей и ранениях суставов оказывают чаще в порядке само- и взаимопомощи; ее выполняют также санитар и санитарный инструктор. Первая помощь включает следующие мероприятия: временную остановку кровотечения (тугая давящая повязка на рану, при повреждении магистрального сосуда — кровоостанавливающий жгут); наложение асептической повязки; иммобилизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги — к здоровой конечности; введение обезболивающих средств (промедол 2% — 2,0 из шприц-тюбика); бережную транспортировку раненого.

Доврачебную помощь оказывают фельдшер, санитарный инструктор. Она включает контроль и исправление повязок и шин; обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без их замены); проверку правильности наложения жгута (учитывают время его наложения), а там, где жгут наложен без достаточных оснований, его снимают и заменяют давящей повязкой или используют другие методы остановки кровотечения. Вводят обезболивающие средства; дают таблетированные антибиотики; по показаниям назначают сердечные и дыхательные средства; в холодное время года согревают раненых; обеспечивают питанием и питьем.

При оказании первой врачебной помощи выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

— раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с полностью оторванными или висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, неостановленным кровотечением);

— раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

— раненые, подлежащие эвакуации в омедб без оказания помощи в

мпп.

На этом этапе медицинской помощи проводят следующие мероприятия: проверяют правильность наложения жгута, при отсутствии повреждения магистральных сосудов жгут снимают; временную остановку кровотечения

достигают с помощью давящей повязки, тугой тампо

261