Глава 11. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

проточно-промывное дренирование. Это позволяет восстановить анатомию

кости и сохранить функцию конечности.

При локальной форме остеомиелита (полости не более 2 см) и отсутствии рубцовых изменений мягких тканей можно применить свободную костную аутопластику с активным аспирационным дренированием.

Склерозирующий остеомиелит Гарре

Разновидность стафилококковой инфекции. Впервые подробное описание ему дал Карл Гарре в 1893 г. Чаще заболевание возникает в диафизе большеберцовой кости (70%), в 27,5% — в бедренной. Проявляется после ушиба конечности, переохлаждения или длительной ходьбы. Спустя 10 дней после травмы больных беспокоит боль, чаще ночью. Иногда эти клинические проявления ошибочно принимают за развитие остеогенной саркомы, опухоли Юинга. Как правило, в первые дни заболевания повышается температура тела до 38° С, появляется плотная припухлость вокруг кости без признаков воспаления и формирования свищей. Рентгенологически характерными симптомами являются выраженный остеосклероз в очаге поражения, гиперостоз в виде симметричного веретена, наличие полости, нередко многокамерной, в зависимости от количества обострений. Из полости высевают золотистый стафилококк.

Альбуминозный остеомиелит Олье

Впервые описан Олье в 1894 г. Встречается редко. В отличие от других форм при альбуминозном остеомиелите нагноение отсутствует. Вместо гноя образуется серозный, богатый белком экссудат. Заболевание протекает вяло, без общей реакции организма, с незначительной локальной болезненностью, припухлостью и гиперемией мягких- тканей. Рентгенологически характерно наличие очага просветления (деструкции) в кортикальном слое кости. Надкостница отслаивается на большом протяжении, возможно окостенение периостальных напластований. Наиболее часто поражается бедренная кость. Окончательный диагноз, как правило, устанавливают во время операции.

Костный абсцесс Броди

Подробно это заболевание в 1832 г. описал Броди. Возбудители — различные штаммы стафилококка. Эндогенным путем поражаются метафизы длинных костей, как правило, образующих коленный, голеностопный и локтевой суставы. Заболевание начинается остро, с подъемом температуры до 39—40° С, затем принимает хроническое течение с периодическими обострениями. На рентгенограммах определяется полость правильной шаровидной или овальной формы до 2-3 см в диа-

387

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

метре. Показано оперативное вмешательство — некрсеквестрэктомия, в том числе, в сочетании с костной или мышечной пластикой.

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Различают клостридиальную и неклостридиальную анаэробную инфекцию. Клостридиальная анаэробная инфекция, или газовая гангрена, вызывается грамположительными спорообразующими палочками СУ. histoliticum, Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. sporogenes и др.

Более значительную группу анаэробов составляют микроорганизмы,

которые не образуют спор (Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Vellonellci, Propionibacterium, Eubacterium, Actinomyces и

др). Вызываемые йми осложнения называют неклостридиалъными анаэробными инфекциями. Это аутоинфекции, вызываемые нормальной микрофлорой человека, которая под воздействием травмы, операции, дисбактериоза начинает проявлять свои патогенные свойства.

Кпиническая картина анаэробной инфекции, как клостридиальной, так и неклостридиальной, характеризуется симптомами тяжелой интоксикации, быстрым падением артериального давления, выраженными нарушениями гомеостаза. Явления интоксикации опережают местные клинические проявления, быстро нарастают и могут в течение 2—3 дней привести к летальному исходу. Локальные симптомы воспаления проявляются скудно в связи с глубоким расположением гнойного очага, где создаются благоприятные условия для развития анаэробной микрофлоры. При наружном осмотре обращает на себя внимание нарастающий отек мягких тканей, бледность кожных покровов, часто без других признаков воспаления. При пальпации в подкожной клетчатке выявляют плотный инфильтрат в зоне поражения. Характерно нарастание отека конечности в течение одного дня или ночи (симптом вдавления нитки) и значительное усиление боли. Классическими проявлениями анаэробной инфекции являются: целлюлит, фасциит, миозит.

Для анаэробных инфекций характерны одни и те же местные симптомы. Наиболее часто встречающийся из них — неприятный гнилостный запах, который ошибочно приписывают кишечной палочке. Вторым признаком анаэробной инфекции является гнилостное поражение тканей. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого или серо-зеленого цвета, с черными или коричневыми участками некроза. Эти очаги редко имеют форму полостей, они выполняют межтканевые щели. Цвет экссудата серо-зеленый, нередко коричневый, с капельками жира. Микроскопия мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляет множество микроорганизмов на светлом фоне и отсутствие лейкоцитов. Характерным признаком анаэробной инфекции считают газообразование — результат метаболизма анаэробов, при котором выделяются водород, азот и метан. Газообразование может проявляться тремя клиническими вариантами. Наиболее часто встречается эмфизема мягких тканей, которая клинически проявляется крепита-

388

чи

Глава 11. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

цией. Вторая форма скопления газа — рентгенологически обнаруживаемое образование уровня «газ — жидкость» в гнойнике. Кроме того, наблюдают рентгенологические признаки целлюлита (ячеистая структура клетчатки) и миозита (перистый рисунок мышц).

Микробиологическая диагностика осуществляется по определенной схеме: экспресс-диагностика — первые 2 ч, ускоренная — 48 ч, полная — 5—7 сут. Для экспресс-диагностики нативный мазок-отпечаток раневого отделяемого окрашивают по Граму. Метод позволяет получить ответ уже через 30 мин. В условиях микробиологической лаборатории выполняют газовую хроматографию в парофазном варианте. С помощью специальных сред в "анаэробных условиях выделяют и культивируют возбудителя, определяют чувствительность к антибиотикам.

Существует несколько вариантов развития клинических проявлений анаэробной инфекции: молниеносное развитие (через 8—12 ч после ранения или операции); через 1—2 или 5—6 сут от момента травмы.

Среди форм клостридиалъной анаэробной инфекции (характерной особенностью которой является газообразование) выделяют:

1.Клостридиалъный целлюлит. Возникает при ранениях,

сопровождающихся некрозом в глубине ран. Газ диффузно распространяется по межмышечной или подкожной клетчатке, но никогда не обнаруживается внутримышечно. При этом нет токсемии, заболевание не является газовой гангреной. На операции обнаруживают локализованный участок некроза, который удаляют. Подлежащие мышцы не изменены.

2.Клостридиалъный мионекроз — более тяжелая инфекция мягких тканей. Характерна нарастающая боль в ране, которая не купируется наркотическими анальгетиками. Периоды возбуждения раненого сменяются периодами заторможенности, нарушается сон, повышается температура тела. Нарастают интоксикация, тахикардия, гипотензия и анемия. При пальпации определяют напряжение тканей, пастозность и отечность. Из-за гемолиза кожа приобретает желтушный оттенок. Повязка промокает серозно-гнойным экссудатом коричневого цвета с неприятным запахом. Мертвые мышцы приобретают вид разжиженной массы грязно-коричневого цвета. После иссечения их обнаруживают зону мышц плотной консистенции цвета «вареного мяса», и только в более глубоких слоях — неизмененную мышечную ткань.

Неклостридиальная анаэробная инфекция также проявляется целлюлитом и миозитом, для которых характерно воспаление без некрозов и гноеобразования. Выделяют:

1.Анаэробный стрептококковый целлюлит. Для заболевания характерны скудные местные симптомы серозного воспаления клетчатки с последующими некротическими изменениями, тяжелой общей интоксикацией, бактериальным шоком.

2.Анаэробный стрептококковый миозит проявляет себя массивными поражениями мышц серозно-воспалительного характера. Заболевание сопровождается токсемией, переходящей в шок, с частыми смертельными исходами. Характерно незаметное начало заболевания со скудными локальными симптомами.

389

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

К группе смешанных анаэробно-аэробных инфекций относят:

1.Некротический фасциит. Характеризуется прогрессирующим гнойно-гнилостным воспалением поверхностной фасции и вторичными воспалительными изменениями клетчатки и кожи. Возбудителями одновременно могут быть грамположительные факультативно анаэробные энтеробактерии, бактероиды, фузобактерии и грамположительные кокки. Внешние признаки заболевания не соответствуют обширности внутренних разрушений. Клиническая картина токсемии на 1—2 сут опережает развитие местных симптомов в ране.

2.Синергический некротический целлюлит — прогрессирующее гнойное разрушение жировой клетчатки под воздействием различных сочетаний анаэробов и аэробов. Осложнение проявляется неудержимым распадом клетчатки с вторичным переходом процесса на рядом лежащие образования. Чаще всего поражается кожа: появляется гиперемия, синюшно-багровые пятна и, затем — некроз.

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным, интенсивным, направленным на все звенья патогенеза: 1) подавление размножения возбудителя в организме; 2) предотвращение внедрения его в здоровые ткани; 3) выведение токсинов; 4) повышение защитных сил организма. При необходимости проводят ИВЛ, патогенетическое лечение полиорганной недостаточности, гипербарическую оксигенацию (которая является важным элементом лечения).

Решающее значение принадлежит хирургической санации очага инфекции. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено в максимально короткие сроки. Особенности операции: радикальная некрэктомия с широкой Z-образной фасциотомией на протяжении пораженной области; дополнительное дренирование открытой раны через контрапертуры; заполнение ран салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода; подкожная декомпрессивная фасциотомия всех мышечных футляров сегмента; продольные и поперечные разрезы, «преграждающие» распространение инфекции, и дренирование на границе зоны серозного отека и нормальных тканей.

Антибактериальную терапию проводят комбинацией карбапенемов (имепенем, меропенем 2—4 г/сут внутривенно и 2 г в составе паравульнарных блокад), метронидазола, пенициллинов. При клостридиальной инфекции дополнительно внутривенно вводят 150 тыс ME сыворотки (по 50 тыс ME сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум).

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Сепсис — это инфекционный процесс, сопровождающийся утратой организмом способности локализовать и подавить возбудителей заболевания за пределами гнойного очага. Различают три фазы септического процесса:

1. Токсемия. Характеризуется развитием синдрома токсикоза. Бактериемия в этой фазе может отсутствовать.

390

Глава 11.ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

2.Септицемия. В этой фазе наступает диссеминация возбудителей с образованием множества вторичных микробных очагов в виде инфекционных васкулитов и септических микротромбов в системе микроциркуляции. Бактериемия приобретает стойкий характер.

3.Септикопиемия. Характерно формирование абсцессов в легких, почках, костях, селезенке, коже и т. д.

Диагностика сепсиса основана на выявлении синдрома системного воспалительного ответа в сочетании с клинически выявленным инфекционным очагом или бактериемией. Критериями синдрома системного воспалительного ответа являются: тахикардия свыше 90 ударов

в1 мин; тахипноэ свыше 20 в минуту или рС02 меньше 32 мм рт. ст. на ИВЛ; температура свыше 38° или ниже 36° С; количество лейкоцитов в периферической крови больше 12,0 х 109/л, или меньше 4,0 х 109/л, или число незрелых форм превышает 10%.

Сочетание двух признаков в течение трех дней является основанием для вынесения диагноза синдрома системного воспалительного ответа.

Кроме того, выделяют: тяжелый сепсис — это сепсис, сопровождающийся развитием полиорганной дисфункции (несостоятельности двух и более органов или систем организма); септический шок — это сепсис, сопровождающийся рефрактерной к проводимой терапии гипотонией (систолическое АД 80 мм рт. ст. и ниже).

Лечение больных с генерализованными инфекционными осложнениями комплексное. Общая терапия включает дезинтоксикацию, коррекцию обменных процессов, восстановление микроциркуляции, иммунного статуса и целенаправленную антибиотикотерапию. До получения результатов посевов выбор антибиотика проводят на основе клинической картины инфекционных осложнений, вызываемых грамположительными или грамотрицательными микробами. К моменту развития сепсиса его возбудители приобретают устойчивость к большинству применявшихся до этого антибактериальных препаратов. Поэтому препаратами выбора должны быть антибиотики резерва. Основным возбудителем сепсиса у раненых является стафилококк (50—60% случаев). Для него типичны острое начало (температурные «свечи», лихорадка) и отсутствие в первые дни головной боли, анорексии и бессонницы. Характерны вторичные кожные высыпания в виде ложных фурункулов, пустул, некрозы кожи и мелкопузырчатая сыпь. Эмпирическую антибактериальную терапию в этих случаях начинают антибиотиками, эффективными против грамположительной микрофлоры: цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефатоксим, цефтазидин), карбапенемы или комбинации современных аминогликозидов (амикацин, тобрамицин) с цефалоспоринами или клиндамицином.

Для грамотрицательного сепсиса с самого начала показательна сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия. Применяют аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами 2-го (цефокситин, цефуроксим) или 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим), карбапенемы. При установленной чувствительности возбудителей показано комбинированное применение бактерицидных антибиотиков, обладающих синергизмом.

391