Глава 9

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТОШЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

УШИБ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Ушиб — это закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся видимыми нарушениями анатомической целостности кожи. При этом происходит повреждение подлежащих тканей (подкожной клетчатки, сосудов и мышц) различной степени тяжести. Степень и характер повреждений тканей во многом зависят от локализации ушиба, силы, с которой нанесена травма, и площади повреждения. Кровоизлияния, некроз части поврежденных тканей, асептическое, а при осложнениях — и гнойное воспаление ведут к формированию рубцов. В зависимости от локализации могут развиваться подкожные, межмышечные и подфасциальные кровоизлияния. Обширные межмышечные, и особенно подфасциальные, кровоизлияния часто вызывают сдавление сосудов, нервов и мышц, что может приводить к тяжелым осложнениям.

Симптомы. Боль, напряжение тканей, быстро нарастающая припухлость, кровоподтек, при образовании обширной гематомы — флюктуация и нарушение функции конечности. Ушиб в области сустава может сопровождаться кровоизлиянием в периартикулярные ткани и в полость сустава, что указывает на наличие дополнительных внутрисуставных повреждений.

Очень важно рано диагностировать сдавление сосудов, нервов, мышц подфасциальной гематомой. Данное осложнение наиболее часто наблюдается при ушибе голени и предплечья. Симптомами нарастающего сдавления являются отсутствие пульса на периферических артериях, снижение кожной температуры, чувствительности кожи и нарушение двигательной функции. Возникает увеличение травмированного участка конечности в объеме и значительное напряжение мыши.

Ушиб, сопровождающийся кровоизлиянием, нередко осложняется нагноением гематомы с последующим развитием подкожного абсцесса или флегмоны.

311

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

В результате удара по пальцу кисти происходит кровоизлияние под ноготь. Нарастающая гематома приподнимает ногтевую пластинку, что сопровождается значительной болью. Если в первые часы после травмы удалить излившуюся кровь, удается сохранить ногтевую пластинку.

Лечение. Иммобилизация давящей повязкой, возвышенное положение и покой поврежденной конечности, раннее применение холода в течение первых суток являются мероприятиями, ограничивающими размеры кровоизлияния и посттравматического отека тканей.

При обширных гематомах, располагающихся в подкожной клетчатке, проводят пункцию или вскрытие гематомы с помощью разреза и эвакуации излившейся крови с соблюдением всех правил асептики. Сдавление тканей и нарушение кровообращения являются показаниями для фасциотомии.

При выраженных кровоизлияниях в сустав (гемартроз) проводят пункцию, удаляют кровь и осуществляют иммобилизацию. На 3-й день после ушиба назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК

Повреждение связочного аппарата суставов обычно происходит при непрямом механизме травмы. Причиной является внезапное активное, чаще пассивное, движение в суставе, значительно превосходящее нормальный объем движений.

Повреждение связок часто именуют как растяжение (дисторзия). В действительности происходит не растяжение, а различной степени разрывы связок в области их прикрепления.

Выделяют три степени повреждения связок: I — отрыв или разрыв отдельных волокон связки; II — частичный разрыв связки; III — полный отрыв связки от места ее прикрепления, нередко вместе с участком костной ткани. Для каждой степени повреждения характерна определенная клиническая картина. Наиболее часто встречаются повреждения связок голеностопного, коленного, лучезапястного суставов и межфаланговых суставов пальцев.

Повреждение связок голеностопного сустава

В основном повреждаются наружные связки голеностопного сустава. Механизм травмы — подвертывание стопы внутрь (супинация) с

подошвенным сгибанием. Чаще повреждается передняя таранно-малоберцовая связка, реже — задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. В зависимости от тяжести различают повреждения I, II и III степени.

Симптомы. При I степени повреждения отмечают незначительную припухлость и болезненность при пальпации в области прикрепления передней таранно-малоберцовой связки к таранной кости. Функция в

312

Глава 9. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

голеностопном суставе не нарушена, пострадавший может ходить, хотя и испытывает боль в области голеностопного сустава.

При II степени — припухлость и кровоизлияние распространяются по наружной поверхности стопы, при пальпации — значительная болезненность в месте прикрепления поврежденных связок. Движения в суставе болезненны и ограничены. Из-за боли пострадавшие могут лишь частично нагружать стопу.

Повреждение III степени характеризуется выраженным болевым синдромом, возникающим при попытке нагрузить стопу. Припухлость и кровоизлияние отчетливо выражены и захватывают не только голеностопный сустав и стопу, но и распространяются на подошвенную поверхность стопы. При пальпации определяется резкая болезненность в месте повреждения связки. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли.

При рентгенологическом исследовании может быть выявлен отрыв участка кортикального слоя кости в области прикрепления поврежденной связки.

Первая помощь. Назначают холод на область голеностопного сустава и давящую повязку.

Лечение. В первые часы после травмы применяют холод, что и способствует остановке кровотечения. При повреждениях I степени голеностопный сустав фиксируют восьмиобразной марлевой повязкой в течение 2 нед. На 2—3-й день после травмы назначают теплые ванны, парафиновые аппликации и массаж. Трудоспособность восстанавливается через 8~12 дней.

При II и III степени повреждения связок в область повреждения вводят 5—10 мл 10% раствора спирт-новокаина (10,0 чистого спирта +90 мл 1% раствора новокаина) или такое же количество 1% раствора новокаина. Инъекции повторяют через 2—3 дня. При средней степени повреждения применяют U-образную гипсовую лонгету на 10-12 дней. Назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. На время проведения процедур иммобилизацию снимают. Трудоспособность восстанавливается через 3 нед.

При тяжелой степени повреждения используют циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени. Пострадавших лечат в стационаре. Через 2 нед повязку разрезают и делают съемной. Назначают физиотерапевтические процедуры, массаж. Трудоспособность восстанавливается через месяц.

После повреждения связок голеностопного сустава рекомендуют носить восьмиобразную марлевую повязку или специальный голеностопник в течение 1—2 мес для предупреждения возможных повторных повреждений.

Повреждение связок дистального межберцового соединения

В дистальной части голени большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой передней и задней межберцовыми связками и образуют «вилку» голеностопного сустава, Межберцовые связки обыч

313

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

но повреждаются в момент подошвенной флексии, подвертывания стопы внутрь при одновременной наружной ротации голени. Разрыв межберцовых связок встречается чаще всего при пронационных переломах лодыжек, однако может быть изолированным или сочетаться с повреждением наружных связок голеностопного сустава.

Симптомы. Болезненность в области межберцового соединения при пальпации, при нагрузке на конечность, движениях в голеностопном суставе и при сдавлении лодыжек.

При сдавлении обеих костей голени в средней трети возникает боль в области межберцового соединения. При рентгенографии голеностопных суставов в положении внутренней ротации на 18—20° выявляется расширение «вилки» голеностопного сустава по сравнению со здоровым суставом в случаях полного разрыва межберцовых связок на стороне повреждения.

Лечение. При отсутствии признаков полного разрыва связок (нет расширения «вилки» голеностопного сустава) в область повреждения вводят 10 мл 1% раствора лидокаина. Блокаду повторяют через 2-3 дня. Назначают тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. При полных разрывах межберцовых связок конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до нижней трети бедра в течение 1,5 мес после обезболивания. В момент иммобилизации устраняют расширение «вилки» голеностопного сустава путем сдавления лодыжек. В случаях, когда не удается ликвидировать диастаз в межберцовом соединении, а также при полных застарелых разрывах связок, сопровождающихся расширением «вилки» голеностопного сустава, лечение проводят оперативным путем.

Методика. Проводниковая анестезия. Разрез кожи выполняют: первый

— над наружной, а второй — на 3—4 см выше внутренней лодыжки. Наносят сквозной канал сверлом из малоберцовой в большеберцовую кость в поперечном направлении. В канал вводят болт и устраняют расширение «вилки» путем завинчивания гайки. Возможна фиксация синдесмоза винтом. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию гипсовым сапожком в течение 5—6 нед.

Повреждение связки надколенника

Повреждение связки надколенника чаще бывает частичным и реже — полным. При полном повреждении нередко происходит отрыв связки с участком бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления. Связка отрывается от надколенника значительно реже. Полное повреждение связки возникает при внезапном сокращении четырехглавой мышцы бедра, например, при падении назад. Частичное повреждение связки надколенника происходит у спортсменов-прыГунов в момент толчка («болезнь прыгунов»).

Симптомы. При полном разрыве появляются болезненность и кровоизлияние в области бугристости большеберцовой кости; активное разгибание голени отсутствует, кроме того, больной не может поднять выпрямленную ногу. Надколенник смещен кверху. При рентгенологи

314