ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Типичным примером аппаратов многоцелевого назначения является аппарат Илизарова. Существуют также внешние системы АО, Hoffman и др.

Моноцелевые аппараты предназначены для лечения больных с патологией строго определенной локализации: костей стопы, кисти, таза и т. д.

Показания к применению внешнего остеосинтеза

Метод Илизарова (аппарат Илизарова) является наиболее распространённой и наиболее разработанной отечественной технологией внешнего остеосинтеза.

Этот оригинальный аппарат предназначен для наружной чрескостной фиксации (внешнего остеосинтеза) и управления положением костей или их фрагментов. Он имеет широкий круг показаний для применения при лечении больных с различной патологией опорно-двигательного аппарата

Z? травматологии показаниями для внешнего остеосинтеза являются: открытые и огнестрельные переломы независимо от размеров раны мягких тканей; любые виды диафйзарных и внутрисуставных переломов длинных костей; переломы с первичным (вторичным) дефектом костной ткани, переломы у раненых с сочетанными и комбинированными поражениями; переломы с признаками развития местной раневой инфекции; переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и крупных нервных стволов; переломы костей кисти и стопы с дефектами мягких тканей, закрытые переломы таранной и пяточной костей; замедленная консолидация и ложные суставы костей, в том числе осложненные гнойной инфекцией; неправильно сросшиеся переломы и укорочение сегментов, отдельные виды контрактур.

Вортопедии фиксацию костей внешним аппаратом применяют для удлинения конечностей, изменения их формы, устранения порочного положения отдельных сегментов конечностей, косолапости, косорукости, коррекции деформаций костей, разгрузки или сдавления суставных поверхностей при артропластике или артродезировании суставов.

Впротезировании аппарат используют при костнопластических ампутациях и реампутациях для фиксации костно-надкостничных лоскутов; при ампутациях сегментов с повреждением мягких тканей и избыточной длине костной культи для сохранения максимально возможной длины последней путем временного погружения остеотомированного конца кости в глубину мягких тканей и последующего его низведения посредством дистракции; при реконструктивно-восстановительных операциях по удлинению короткой культи, изменению ее формы, устранению порочных положений культей, задержке опережающего роста одной из культей путем компрессии ростковой зоны.

Противопоказаниями для чрескостного остеосинтеза являются: шок, нарушения психики у пациента, анаэробная инфекция поврежденного сегмента, сепсис.

136

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Типовая система внешнего остеосинтеза

(аппарат Илизарова)

Различные варианты компоновки аппарата применительно к планируемым лечебным задачам собирают из ограниченного числа деталей, унифицированных по размеру и форме их стыковочных поверхностей.

Комплект аппарата Илизарова состоит из основных и вспомогательных опорных деталей, спиц, стержней, фиксаторов, нарезных штанг и крепежных деталей (рис. 41).

Методика применения аппаратов

В зависимости от сроков внешней фиксации отломков у пострадавших с переломами костей различают первичный, отсроченный и поздний остеосинтез.

Первичный остеосинтез производят при оказании неотложной помощи пострадавшему (первые 24 ч после травмы). Отсроченный остеосинтез выполняют в более поздние сроки. Поздний остеосинтез — в сроки более 10—14 сут, когда в зоне перелома уже началось образование остеогенной ткани.

Остеосинтез аппаратами выполняют в трех вариантах. Если состояние больного требует максимально щадящего оперативного вмешательства либо остеосинтез является элементом противошоковой терапии, то, как правило, выполняют фиксационный вариант остеосинтеза. Травмированный сегмент фиксируют в двух опорах двумя парами спиц — простейшая компоновка аппарата. Плановые оперативные вмешательства ограничивают остеосинтезом в полном объеме, но, зачастую, без точной репозиции отломков. Ее выполняют с помощью элементов аппарата по данным контрольного рентгенологического исследования после стихания болевого синдрома. При наличии достаточного количества времени и полноценного рентгеновского видеотелевизионного обеспечения осуществляют остеосинтез в полном объеме. В этом случае операция заканчивается достижением оптимального положения костных фрагментов, а компоновка аппарата не требует дальнейшего их изменения.

Предварительная репозиция. Универсальным приспособлением для размещения больных при выполнении операций чрескостного остеосинтеза является ортопедический стол. С его помощью осуществляют фиксацию сегмента и предварительную репозицию костных отломков. Для удобства ориентации по рентгенограммам кожу в проекции перелома предварительно маркируют инъекционными иглами, после чего проводят контрольную рентгенографию в стандартных проекциях.

У больных с переломами бедренной и большеберцовой костей, а также костей таза в условиях общехирургических отделений для выполнения операций чрескостного остеосинтеза может быть применена репозиционная приставка РГ-1.

Предварительную репозицию отломков при переломах костей голени, плеча и предплечья осуществляют с .помощью ортопедического стола или специальных репозиционных устройств.

137

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 41. Элементы аппарата Илизарова

иварианты компоновки узлов:

а— спицы с различными вариантами заточки, спицы с упором; 5 — полукольца и их

соединение; в — виды кронштейнов; г — шарнирное соединение; д — спицефиксаторы; е — тарированный спиценатягиватель; ж — варианты установки спицефиксаторов на кольце; з — устройство для перемещения костного фрагмента; и — фиксация спиц с использованием шайб; к — фиксатор винтового стержня; л, м — варианты проведения стержней и спиц на бедре (л) и на голени (м)

138

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Рис. 42. Методика введения стержней с использованием троакара-направителя:

а— прокол мягких тканей троакаром; о — выполнение канала в кости сверлом через кожух троакара; в — нанесение резьбы метчиком; г — введение в кость стержня

спомощью торцового ключа

Особенности проведения спиц и стержней. ....Спицы для чрескостной фиксации должны быть изготовлены из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т и иметь хорошо отполированную поверхность. Используют спицы диаметром 1—1,5 и 2 мм, при остеосинтезе костей опорных сегментов предпочтительнее использовать спицы диаметром 1,5 и 2,0 мм. Конец спицы затачивают трехгранно (пирамидально) или лучше в виде сверла-перки.

" Учитывая анатомические особенности плеча и бедра, широко применяют комбинированную спице-стержневую фиксацию. Для введения стержней в кость применяют троакар-направитель, защищающий мягкие ткани от вращающегося сверла, а также облегчающий введение стержня-фиксатора по каналу в кости (рис. 42). Закрепление стержней на опорах аппарата Илизарова выполняют консолями с различным количеством отверстий либо с помощью оригинального стержнефиксатора.

При введении спиц и стержней учитывают анатомическое строение сегмента, расположение крупных сосудов и нервов, представленных на схемах поперечных анатомических срезов (рис. 43, 44).

В остром периоде травмы (до 10 сут) репозицию отломков выполняют с помощью внешнего репозиционного устройства (ортопедического стола и др.). Вместе с тем получить анатомически правильное положение отломков костей удается невсегда. В таких случаях накладывают аппарат Илизарова и завершают окончательную репозицию отломков с использованием его возможностей во время операции или в течение последующих 1—2 дней. При плановом лечении пострадавших с неправильно сросшимися (после выполненной остеотомии) или еще сраста-

139

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Рис. 44. Секторы безопасного проведения спиц на различных

уровнях предплечья (0° — фронтальная плоскость, лучевая сторона) и голени (0° — сагиттальная плоскость, передняя сторона)

а) взаимным изменением положения частей аппарата вместе с

закрепленными в них проксимальным или периферическим отломками (изменением углового положения опор аппарата; путем использования направляющих устройств; за счет применения шарниров или упругодеформируемых стержней);

61_воздействием на отломки фиксирующими элементами (спицами,

стержнями) без изменения внешней конфигурации аппарата.

141