ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

головки малоберцовой кости. Блокаду малоберцового нерва выполняют путем введения 20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина) под головку малоберцовой кости.

РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ КОСТЕЙ

Репозицией достигают сопоставление отломков сломанной кости с устранением всех видов смещений. Репозиции подлежат переломы костей со смещением отломков. К ней не прибегают при переломах без или с незначительным смещением отломков, а также при вколоченных эпиметафизарных переломах с небольшим смещением (переломы лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плеча, шейки бедра), не нарушающим функцию конечности.

Различают закрытую и открытую (кровавую) репозицию. Закрытая репозиция — это сопоставление отломков без обнажения места перелома, открытая — когда оперативным путем выделяют отломки и затем их сопоставляют.

Репозицию проводят одномоментно или постепенно. Сопоставить отломки одномоментно можно при «свежих» переломах костей верхней и нижней конечностей, исключая переломы бедра, т. к. напряжение мышц препятствует этому. Постепенную репозицию чаще применяют при переломах бедренной кости и застарелых переломах других локализаций.

Сопоставить отломки сломанной кости одномоментно можно как с помощью ручной репозиции, так и специальных приспособлений (ортопедический стол, репозиционные устройства, аппараты для чрескостной фиксации). Постепенное сопоставление отломков может быть достигнуто скелетным вытяжением или аппаратами для чрескостной фиксации.

Все способы репозиции отломков основаны на использовании принципа раздвигания отломков путем вытяжения конечности вдоль оси проксимального отломка с обязательным противовытяжением. Образующийся диастаз между отломками позволяет устранить все виды смещений и установить периферический отломок по оси центрального.

Одномоментная ручная репозиция

Репозицию хирург осуществляет руками. Ассистент надежно фиксирует согнутую в суставе конечность, чем обеспечивает противовытяжение. Противовытяжение можно создать путем применения лямок или других приспособлений, удерживающих конечность в заданном положении. Хирург двумя руками захватывает периферическую часть конечности, придает ей нужное положение и стремится добиться образования диастаза между отломками сломанной кости постепенным вытяжением, преодолевая тоническое сокращение мышц.

Для более точного сопоставления костей применяют пальцевое давление и ротацию периферической части конечности, а в некоторых

96

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Рис. 18. Внешний вид ортопедического стола

случаях создают определенное положение, обеспечивающее удержание отломков. Обычно ручную репозицию завершают наложением лечебной иммобилизации (гипсовая повязка, гипсовые лонгеты, лечебные шины).

Ручную репозицию выполняют для сопоставления отломков при переломах костей голени, стопы, плеча, предплечья и кисти. Недостатками способа являются трудности в сопоставлении отломков и последующего их удержания в момент наложения иммобилизирующей повязки.

Репозиция на ортопедическом столе

или с помощью аппаратов

Одномоментную репозицию отломков также осуществляют на современных ортопедических столах, имеющих специальные приспособления, которые позволяют придать больному необходимое положение, надежно закрепить конечность, осуществить вытяжение и противовытяжение отломков, периферический отломок установить по центральному и наложить гипсовую повязку. Стол должен позволять в процессе репозиции, при необходимости, проводить рентгеновский контроль с помощью передвижных аппаратов (рис. 18).

Аппарат для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГ-1) представляет собой переносную установку, обеспечивает репозицию отломков и наложение гипсовой повязки, позволяет проводить остеосинтез костей нижней конечности и дает возможность осуществлять рентгенологический контроль во время операции. Аппарат может быть установлен на обычном перевязочном столе, на каталке, больничной кровати. Части аппарата закрепляют ремнями (рис.

19).

Промышленность выпускает стол ортопедический упрощенный, в комплект которого также входят приспособления для вытяжения нижних конечностей, подставки тазовые (большая, средняя, малая), упор для промежности, стойка для подвешивания ноги, столик для рук, боковой упор и плечедержатель. На столе можно проводить репозицию

97

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис, 19. Аппарат для репозиции костей нижних конечностей

и наложения гипсовых повязок (РГ-1)

отломков костей голени, стопы и накладывать гипсовые повязки без

перемещения больного. Стол позволяет выполнять и другие хирургические операции и перевязки больных.

Стол ортопедический предназначен для операций на конечностях и позвоночнике, репозиции отломков при переломах костей нижней конечности и позвоночника и накладывания гипсовой повязки. Больного укладывают на стол, делают обезболивание, конечности придают необходимое положение, после чего ее закрепляют так, чтобы можно было сделать вытяжение по длине с противовытяжением.

С помощью приспособления стола осуществляют постепенное вытяжение, положение отломков контролируют ощупыванием или лучше с помощью рентгеновского аппарата. При необходимости вытяжение увеличивают и изменяют положение конечности. После сопоставления отломков при продолжающемся вытяжении накладывают иммобилизирующую повязку. Репозицию отломков также проводят при применении операции остеосинтеза и наложении аппаратов для внеочагового чрескостного остеосинтеза. После фиксации отломков и снятия вытяжения необходим рентгенологический контроль.

Репозицию отломков костей можно выполнять на специальных аппаратах, позволяющих проводить репозицию переломов костей верхней или нижней конечностей. Существуют разработанные в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА аппараты для репозиции отломков при переломах костей предплечья и голени.

После обезболивания конечность закрепляют в аппарате. При репозиции костей предплечья кисть (пальцы) закрепляют в фиксаторе («лире»), противоупор создают специальным приспособлением аппарата с приданием сгибания в локтевом суставе под утлом 90°.

Аппаратом проводят вытяжение конечности и придают необходимое для сопоставления отломков положение супинации или пронации. После окончания репозиции при продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку.

98

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

На нижней конечности с помощью аппаратов в основном проводят репозицию костей голени. Стопу фиксируют, а противовытяжение создают за счет сгибания коленного сустава и упора в подколенной области. Постепенно осуществляют вытяжение, если достигается сопоставление отломков, накладывают гипсовую повязку.

Постоянное, или скелетное вытяжение

Репозицию отломков скелетным вытяжением (за кости конечности) выполняют при переломах, когда и дальнейшее лечение больного продолжают с его применением. К ним относятся переломы костей, отломки которых после сопоставления не представляется возможным удержать в правильном положении с помощью гипсовой повязки или других иммобилизирующих средств. Это винтообразные, косые и оскольчатые переломы бедра и большеберцовой кости, некоторые переломы плеча.

Скелетное вытяжение применяют при лечении переломов, если из-за особенностей травмы, состояния пострадавшего или опасности развития осложнений нельзя использовать другой метод лечения. В таких случаях скелетное вытяжение продолжают в течение ограниченного времени как предварительный метод лечения, обеспечивающий репозицию отломков и временное их удержание.

Известно, что смещение отломков обусловлено направлением травмирующей силы, а также тоническим сокращением мышц.

Для успешного лечения перелома необходимо конечность установить в среднем физиологическом положении, преодолеть тоническое сокращение мышц, создать эффективное постепенное вытяжение и противовытяжение конечности; при этом направление вытяжения должно соответствовать положению центрального отломка.

Оснащение для скелетного вытяжения. Вытяжение проводят на кроватях, имеющих подголовник. Остальную их часть закрывают деревянным щитом, который прикрывают двумя матрацами. На спинках кровати устанавливают надкроватную раму, которая облегчает уход за больными, а также помогает их сделать более активными. Для поднятия ножного конца кровати применяют специальные подставки с несколькими уровнями подъема. Нижнюю конечность укладывают на шину с роликовыми блоками, а верхнюю — на отводящую шину.

Инструментарий. Для скелетного вытяжения используют: стальную спицу, металлическую дугу для закрепления спицы, направитель для проведения спицы ручной или электрической дрелью, натягивающий и фиксирующий ключи.

Для подвешивания груза применяют капроновую леску толщиной 1 мм. Скелетное вытяжение лучше накладывать с применением стальных пружин-демпферов. Демпферирование систем постоянного вытяжения уменьшает колебания силы вытяжения при движениях.

Методика. Спицу проводят через метафиз нижнего конца бедра, бугристость большеберцовой кости (при переломах костей таза, бедра), через пяточную кость (при переломах костей голени) и локтевой отросток (при переломах плеча).

99

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

При наложении вытяжения над мыщелками бедра спицу вводят изнутри

кнаружи, через точку, соответствующую верхнему краю надколенника во фронтальной плоскости и в сагиттальной — граница передней и средней трети всей толщины бедра. При проведении спицы через основание бугристости большеберцовой кости место для введения должно располагаться на 1,5—2 см кзади от наиболее выстоящей поверхности ее. Спицу проводят снаружи кнутри, избегая повреждения малоберцового нерва.

При применении вытяжения за пяточную кость точка введения спицы должна располагаться в центре тела кости. Стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию от задней части внутренней лодыжки до наиболее выступающей кзади точки пяточного бугра. Середина линии будет соответствовать центру тела пяточной кости. Спицу вводят изнутри кнаружи.

Используют спицу длиной 30 см и диаметром 1-2 мм. Один конец спицы плоский, другой имеет трехгранную заточку. Спицу вводят дрелью с телескопическим направителем. После проведения через кость спицу натягивают и закрепляют в специальной скобе. Ногу укладывают на шину, снабженную блоками. К скобе присоединяют тросик (леску) с закрепленным грузом.

Порядок наложения вытяжения. Весь инструментарий и спица должны быть стерильными. После обезболивания раствором анестетика в гематому конечность укладывают на шину. Обрабатывают хирургическое поле. В области предполагаемого введения и выхода спицы кожу и все ткани, включая надкостницу, анестезируют 0,5% раствором новокаина (30-40 мл). Плоский конец спицы закрепляют в дрели. Острым концом спицы прокалывают кожу и мягкие ткани до кости. Хирург устанавливает правильное направление спицы (перпендикулярно к длинной оси отломка и строго параллельно фронтальной плоскости), затем дрелью вводят спицу, после чего один конец ее сразу закрепляют в дуге, а другой — фиксируют после натяжения спицы. Спица должна быть хорошо натянута и закреплена. При плохом натяжении она изгибается и может сломаться. Закрепляют трос за дугу и навешивают груз. После изучения рентгенограмм периферический отдел конечности устанавливают в положении, при котором оси периферического и центрального отломков совпадают.

При применении скелетного вытяжения (рис. 20) необходимо соблюдать следующие правила.

1. Приподниманием ножного конца кровати создают противовытяжение, причем чем больше груз, тем больше должен быть приподнят ножной конец кровати. В процессе вытяжения больной может смещаться в сторону груза или к головному концу кровати, в первом случае кровать недостаточно приподнята, во втором — кровать приподнята слишком высоко. То и другое положения не создают условий успешного проведения вытяжения. При эффективном вытяжении ягодичная область не должна касаться плоскости кровати. Известно, что поднятие ножного конца кровати приводит к отрицательным последствиям (повышение центрального венозного давления, гипоксия головного мозга, перегрузка правого сердца, ухудшение легочной вентиляции и др.). В. В. Ключевский рекомендует при применении груза 5—6 кг не

100

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

приподнимать ножной конец кровати, а при использовании больших грузов

противовытяжение обеспечивать металлическими вертикальными штангами, удерживающими больного за подмышечные впадины.

2.Направление вытяжения должно соответствовать оси центрального обломка.

3.Груз увеличивают постепенно с таким расчетом, чтобы к концу суток был достигнут необходимый вес. Это создает условия к успешному сопоставлению отломков в первые дни после перелома. При лечении переломов бедра применяют груз весом 8—18 кг, костей голени 6— 8 кг. После достижения сопоставления отломков груз уменьшают.

4.Изменением направления вытяжения можно активно воздействовать на положение периферического отломка.

Постоянно действующее вытяжение не раздражает и не вызывает рефлекторного сокращения мышц, а преодолевает только тоническое их напряжение.

Образующиеся рубцы в более поздние сроки препятствуют репозиции. После сопоставления отломков груз уменьшают до ликвидации диастаза, и продолжающееся скелетное вытяжение выполняет иммобилизирующую роль.

Правильно выполнить скелетное вытяжение с целью репозиции отломков может только опытный хирург. Сопоставление отломков при применении скелетного вытяжения осуществляют следующими способами.

1.Увеличение груза проводят постепенно (по 0,5—1 кг за сутки в первые 5 дней) до сопоставления отломков.

2.Одномоментно устанавливают максимальный груз. Сопоставление отломков достигают в первые 5 дней, затем груз уменьшают.

3.Устанавливают необходимый максимальный груз для устранения смещения отломков по длине в течение 0,5—1 ч; смещение отломков по ширине достигают с помощью рук. В последующем оставляют меньший груз, необходимый для обездвиживания отломков.

101

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

4. Репозицию отломков осуществляют руками, а обездвиживание

отломков в последующем скелетным вытяжением.

Лечение больного на скелетном вытяжении длится в течение всего периода необходимого для сращения отломков или в первые 5-6 нед, а затем накладывают гипсовую повязку.

Больной, находящийся на скелетном вытяжении, нуждается в ежедневном осмотре врача, а также во внимании среднего и, особенно, младшего медицинского персонала. Во время вытяжения его нельзя эвакуировать. Длительное пребывание больного в постели в состоянии гиподинамии приводит к ряду функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе, органах дыхания и желудочно-кишечном тракте, что часто сопровождается, особенно у пожилых, тяжелыми осложнениями. Поэтому скелетное вытяжение используют только в случаях, если другие способы лечения применены быть не могут.

Открытая репозиция

Открытая репозиция — это сопоставление отломков под визуальным контролем при открытых переломах, а также при выполнении операции внутреннего остеосинтеза.

Открытую репозицию проводят ручным или аппаратным способом с использованием различных ортопедических (хирургических) инструментов. При открытой репозиции, особенно закрытого перелома, всегда ухудшаются условия для последующего сращения отломков: дополнительно повреждаются окружающие перелом мягкие ткани, надкостница, костный мозг, нарушаются в той или иной степени кровоснабжение и иннервация костной ткани отломков. Поэтому при открытой репозиции нельзя выделять отломки на значительном протяжении. Необходимо стремиться к максимальному сохранению биологических механизмов репаративной регенерации костной ткани. В современных условиях к такому методу репозиции при закрытых переломах прибегают лишь только в случаях, когда выполняют внутренний остеосинтез.

СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ КОСТЕЙ

При выборе метода лечения больных с переломами костей учитывают состояние больного, его возраст, локализацию и характер перелома, а также имеющиеся осложнения. При лечении открытых переломов — обширность повреждений кожных покровов и мягких тканей, характер раны, ее загрязненность и время, прошедшее после ранения.

С биологической точки зрения предпочтительнее методы, не наносящие дополнительной травмы тканям, обеспечивающие надежное обездвиживание костных отломков и предупреждающие развитие общих и местных осложнений. Как можно раньше проводят реабилитационные мероприятия, направленные на активизацию пострадавших.

В травматологических отделениях лечебных учреждений для лечения раненых и больных с переломами костей применяют весь арсенал современных методов, включая внешний чрескостный и внутренний

102

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

остеосинтез. В хирургических отделениях районных больниц (омедб) лечение больных осуществляют с использованием консервативных методов (гипсовая повязка, репозиция отломков плюс гипсовая повязка, лечебные шины, скелетное вытяжение и др.), а в тех случаях, когда необходимы более сложные методы (внутренний или внешний остеосинтез), пострадавших переводят для лечения в травматологическое отделение.

Иммобилизацию конечности или фиксацию отломков при переломах обеспечивают с помощью гипсовых повязок, лечебных шин, скелетного вытяжения, аппаратов для чрескостного остеосинтеза и имплантатов для внутреннего остеосинтеза.

При выборе конкретного способа обездвиживания отломков должны быть соблюдены определенные принципы (С. С. Ткаченко, 1985).

1.Биологический принцип. Применение того или иного способа обездвиживания отломков не должно сопровождаться значительной травмой тканей, т. к. нормальный процесс репаративной регенерации костной ткани может протекать лишь при сохранении основных источников регенерации, которые и обеспечивают в конечном итоге процесс сращения костей. Это значит, что следует прежде всего отдавать предпочтение методикам, не требующим обширного отслоения надкостницы и других тканей, а хирург, выполняя операцию, должен стремиться не наносить значительную травму тканям.

2.Механический принцип. Способ остеосинтеза должен обеспечить абсолютно точное сопоставление отломков, их контакт по всей линии излома и надежное обездвиживание. При этом учитывают, какая кость пострадала, уровень и характер плоскости излома. При некоторых видах переломов (многооскольчатые, раздробленные), если в силу каких-либо обстоятельств не представляется возможным выполнить механические принципы лечения, показания к применению внутреннего остеосинтеза ограничены. У таких пострадавших чаще применяют внешнюю фиксацию отломков аппаратами.

3.Прогностический принцип. Принцип предусматривает профилактику возможных осложнений и в соответствии с этим приоритет отдают тому способу обездвиживания отломков, который меньше всего связан с риском развития тяжелых осложнений.

При выборе метода учитывают сроки лечения, возможность быстрой активизации пострадавших и их реабилитации.

Каждый из методов применяют по следующим показаниям.

1.При переломах без смешения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов отломки обездвиживают гипсовой повязкой.

2.При оскольчатых и раздробленных закрытых и особенно открытых переломах, а также переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей, ожогом или ранним нагноением, и застарелых переломах применяют скелетное вытяжение или внешнюю фиксацию отломков компрессионно-дистракционными аппаратами.

103

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

3. При поперечных или близких к ним переломах, косых и винтообразных переломах бедренной, большеберцовой, плечевой и костей предплечья со смещением отломков их фиксируют внутренними металлическими конструкциями.

Гипсовая повязка

Иммобилизация конечности лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой является наиболее часто применяемым методом обездвиживания костей при переломах без смещения отломков или после их успешной репозиции. Однако после иммобилизации конечности гипсовой повязкой при некоторых видах переломов костей (раздробленные, оскольчатые, косые и винтообразные) часто происходит вторичное смещение отломков. Этому способствуют исчезновение отека, рассасывание гематомы, развитие атрофии мышц. Возможность его появления меньше при переломах с поперечной или близкой к ней линией излома при правильно наложенной и хорошо отмоделированной гипсовой повязке. Поэтому иммобилизация конечности гипсовой повязкой показана при переломах без значительного смещения отломков или после репозиции отломков при поперечных и близких к ним переломах костей голени, плеча, предплечья, костей стопы и кисти.

Гипсовая повязка, изготовленная из полос ткани (марли), пропитанной гипсовой кашицей впервые была применена голландскими врачами Матисеном и Ван де Лоо. Методика ее наложения была описана авторами в книге «О гипсовой повязке и ее применении в лечении переломов» (Льеж, 1854 г.). Чуть позднее, великим русским хирургом Н. И. Пироговым, гипсовая повязка была впервые применена на театре военных действий. В том же 1854 г. в свет вышел его труд «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения». Эффект от обездвиживания отломков был настолько велик, что Н. И. Пирогов запретил иссекать диафизы костей, резко сократив число ампутаций.

Гипс готовят из сернокислого кальция (CaS04 х 2Н20). Во время прокаливания в печах при температуре 130° С он теряет одну молекулу воды (CaS04 х Н20). При последующем смешивании с водой после «схватывания» в течение 5—8 мин гипс превращается в кристаллический двугидрат (CaS04 х 2Н,0). Применяют также специальные сорта гипса, позволяющие уменьшить расход марли и вес гипсовой повязки, что одновременно повышает прочность повязки и сокращает время ее наложения.

Правильно наложенная гипсовая повязка обеспечивает покой конечности, а высокая гигроскопичность гипса создает хорошие условия для всасывания раневого отделяемого.

Для медицинских целей используют как готовые неосыпающиеся гипсовые бинты в пластиковой герметичной упаковке, так и гипс в порошке.

Перед изготовлением гипсовых бинтов и лонгет из марли и гипсового порошка проверяют качество гипса. Смешивают немного гипса с

104

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

водой комнатной температуры и из образовавшейся массы скатывают шарик. Гипс хорошего качества через 5—8 мин затвердевает, а шарик при ударе о пол издает металлический звук. Если гипс плохого качества, затвердение наступает в более длительные сроки, и шарик, изготовленный из гипса, при ударе издает глухой звук или разрушается. Ускорить затвердение гипса можно с применением более теплой воды. Качество гипса улучшается, если его просеять через сито и прокалить на специальной плите. После прокаливания качество гипса определяют описанной пробой. Приготовленный гипс хранят в герметически закрывающемся металлическом ящике или в полиэтиленовых мешках.

Заготовкой гипсовых бинтов и их хранением занимается гипсовый техник (техник по лечебной иммобилизации). Из марлевых бинтов (шириной 10 и 14 см) делают гипсовые бинты и гипсовые лонгеты в 6—8 слоев марли размером 14 х 100 см, 10 х 75 см и 10 х 50 см. Гипсовые бинты и лонгеты приготовляют следующим образом. Порошок гипса втирают кистью руки так, чтобы все ячейки марли были заполнены гипсом с небольшим избытком.

Гипсовые повязки на нижнюю конечность накладывают на специальном ортопедическом столе, на упрощенном ортопедическом столе и на аппарате РГ-1. Торако-брахиальную повязку под наркозом обычно накладывают на ортопедическом столе с применением специальной металлической планки, на которую больного укладывают спиной, в остальных случаях гипсовую повязку на верхнюю конечность накладывают в положении больного сидя или стоя.

Для наложения (снятия) гипсовых повязок необходимы следующие предметы и инструменты:

1.Ортопедический стол, аппарат РГ-1 или упрощенный ортопедический стол.

2.Герметически закрывающиеся ящики (5-6 штук) для хранения готовых гипсовых бинтов, лонгет и прокаленного гипса.

3.Таз и ведро для воды.

4.Сито для просеивания гипса.

5.Противень для прокаливания гипса.

6.Стол с пластмассовым покрытием или доска для разглаживания лонгет.

7.Ножницы для рассечения повязки (специальная электрическая пила).

8.Щипцы для отгибания краев повязки.

9.Пила для распиливания высохшей повязки.

10.Нож для разрезания влажной повязки.

Для условий, когда после наложения гипсовой повязки раненые подлежат быстрой эвакуации, необходимо иметь приспособления для коллективной или индивидуальной сушки гипсовых повязок.

Показания и противопоказания к наложению глухой гипсовой повязки.

Гипсовую повязку накладывают после хирургической обработки открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломов, репозиции или операции остеосинтеза отломков костей, а также при закрытых перело-

105