ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Дополнительное исследование больного с патологией коленного сустава проводят лучевыми и эндоскопическими методами. Высокая диагностическая достоверность артроскопии позволяет избежать ошибок в установлении по меньшей мере 1/3 всех разрывов медиального мениска, 3/4

— латерального и 1/3 — повреждений ПКС.

Голеностопный сустав и суставы стопы

Осмотр. Стопу и голеностопный сустав осматривают в положении больного лежа, стоя и при ходьбе. Больную ногу сравнивают со здоровой, при этом обращают внимание на деформацию стопы (косолапость, конская и полая стопа, приведение или отклонение стопы кнутри (pes varus) и кнаружи {pes valgus), положение лодыжек, наличие припухлости в области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия, а также головок первых плюсневых костей. Обращают внимание на свод стопы, он может быть снижен (плоскостопие) или увеличен (полая стопа). Часто наблюдают деформацию переднего отдела стопы, выражающуюся в отклонении большого пальца кнаружи (hallux valgus), отклонении I плюсневой кости кнутри (metatarsus I varus), образовании экзостоза в области ее головки и слизистой сумки, расширении переднего отдела стопы (поперечное плоскостопие). Деформация стопы и артроз I плюсне-фалангового сустава приводят к ограничению его подвижности. Иногда изолированно, но чаще в сочетании с другими деформациями стопы наблюдаются молоткообразные пальцы. Эта деформация характеризуется гиперэкстензией основной фаланги, чаще II пальца, сгибанием его в проксимальном межфаланговом и разгибанием в дистальном межфаланговом суставах, над проксимальным межфаланговым суставом образуется болезненная омозолелость. Подвывих к тылу основной фаланги сопровождается образованием деформации — «когтистый палец».

Объективное исследование. При пальпации проверяют пульсацию сосудов, а также устанавливают наличие припухлости. Ощупыванием обнаруживают участки кожных покровов с повышенной температурой и болезненные точки.

Синдром Мортона — характеризуется жгучей болью в области переднего отдела стопы (чаще под головками III и IV плюсневых костей), возникающей вследствие ношения нерациональной обуви. Заболевание связано с поражением подошвенного пальцевого нерва. При пальпации — болезненность под III межпальцевым промежутком и понижение кожной чувствительности на латеральной стороне III и медиальной стороне IV пальцев.

Подвижность в суставах стопы. В плюсне-фаланговом суставе I

пальца разгибание возможно на 5° и сгибание — на 35°, а в остальных плюс- не-фаланговых суставах амплитуда сгибания и разгибания составляет 30—40°. В проксимальных межфаланговых суставах возможно только сгибание (50°), а в дистальных разгибание (30°) и сгибание (до 50°).

48

Глава 3, МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Позвоночник

Осмотр. Больного помещают спиной к источнику света. Исследуемый должен стоять ровно, с расслабленной мускулатурой, со свободно свисающими вдоль туловища руками.

У нормально сложенного человека позвоночник имеет физиологические искривления в виде двух лордозов — в шейном и поясничном отделах и одного кифоза — в грудном отделе. Наряду с нормальной различают следующие разновидности осанок: плоская, круглая, сутулая спина.

В грудном отделе достаточно незначительной деформации, чтобы кифоз стал явно заметным. В поясничном и шейном отделах позвоночника появление кифоза становится видным при наличии выраженных патологических изменений.

Выпячивание одного или нескольких позвонков при углообразном кифозе образует горб, что наблюдается при компрессионном переломе одного или нескольких тел позвонков.

Боковое искривление позвоночника называется сколиозом. Его обнаруживают по отклонению линии остистых отростков от вертикальной оси тела, проведенной через межъягодичную складку. На выпуклой стороне сколиоза плечо и лопатка приподняты. Функциональный сколиоз, обусловленный значительным укорочением одной ноги, проявляется в положении больного стоя и исчезает в положении лежа. При грудном сколиозе на стороне выпуклости образуется реберный горб, который особенно хорошо виден при сгибании.

Напряжение длинных мышц спины заметно в виде выраженных мышечных валиков по сторонам от остистых отростков. Особенно часто этот симптом наблюдают при межпозвонковом остеохондрозе, дискогенном радикулите.

Пальпация позвоночника. Проводя ладонной поверхностью возвышения большого пальца по остистым отросткам позвонков, начиная от шейного отдела вниз, можно уловить даже незначительное смещение их кзади или вбок.

Локализацию болезненных участков определяют при надавливании на остистые отростки позвонков и поколачивании по ним. При давлении по оси позвоночника на голову или плечи также можно уточнить локализацию боли.

Опознавательной точкой в шейном отделе является выстоящий остистый отросток VII шейного позвонка. Остистый отросток III грудного позвонка располагается на линии, соединяющей внутренние концы лопаточных остей, VII грудного позвонка — на линии, соединяющей нижние углы лопаток, и IV поясничного позвонка — на линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

При более глубокой пальпации можно определить дорсальную часть гребней подвздошных костей и крестцово-подвздошных сочленений. При патологических изменениях, локализующихся в области сустав

49

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ных и поперечных отростков, боль возникает при надавливании в стороне от остистых отростков.

Для выявления патологии со стороны спинного мозга и его корешков необходимо неврологическое обследование.

Поднятие и выпрямление ноги. При поднятии нижней конечности натягиваются седалищный нерв и задняя группа мышц бедра. В норме бедро легко сгибается почти до прямого угла. Если в этом положении возникает боль, симптом натяжения считается положительным.

Симптом поднятия разогнутой в коленном суставе ноги проводят следующим образом: больного укладывают на спину, под спину подкладывают руку и определяют V поясничный или I крестцовый остистые отростки. Появление боли при сгибании ноги, разогнутой в коленном суставе, в крестцово-подвздошном сочленении, прежде чем рука ощутит движения остистых отростков позвонков, свидетельствует о наличии патологического процесса.

Переразгибание в тазобедренном суставе при разогнутой голени. В

положении больного на животе врач фиксирует одной рукой таз больного так, чтобы ладонь лежала на крестце. Свободной рукой врач переразгибает тазобедренный сустав больной стороны. При наличии патологического процесса в крестцово-подвздошном сочленении появляется боль.

Переразгибание тазобедренного сустава при согнутом коленном суставе. Больного укладывают на спину на край стола. Одна нога свисает со стола, другая согнута и прижата к животу, чтобы надежно фиксировать таз. Врач переразгибает свисающую ногу. При наличии патологии появляется боль и отмечается ограничение подвижности. Возникает боль в поясничной или пояснично-крестцовой области. Если при полном сгибании голени появляются боль и мышечный спазм в поясничной области, симптом считается положительным.

Активная подвижность позвоночника. В шейном отделе сгибание позвоночника вперед совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно настолько, что затылок принимает горизонтальное положение, в сторону — до соприкосновения с надплечьем. При крайнем вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки. В грудном отделе имеется небольшая подвижность вперед и назад в трудно определяемых границах. Грудные позвонки принимают большее участие в боковых движениях позвоночника, и особенно ротационных. В норме в шейном отделе позвоночника осуществляется сгибание на 45°, разгибание на 50-60°, ротация на 60—80° и боковое сгибание на 40°.

Позвоночник при разгибании описывает дугу в 30°, при боковых движениях — до угла 60°. Туловище может поворачиваться на 90° в каждую сторону. В поясничном отделе совершаются небольшие боковые движения. Наибольшее участие поясничный отдел принимает в передне-задних движениях позвоночника.

Кроме измерения углов, амплитуду движений позвоночника оценивают по увеличению расстояния между вершинами остистых отростков и другими костными ориентирами. Амплитуду движений в позвоноч

50

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

нике определяют с помощью сантиметровой ленты. В норме расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и бугорком затылочной кости при наклоне головы увеличивается на 3—4 см, а при запрокидывании головы (разгибании) — уменьшается на 8—10 см. Расстояние между остистыми отростками VII шейного и I крестцового позвонков при нагибании увеличивается на 5—7 см по сравнению с обычной осанкой и уменьшается на 5—6 см при прогибании назад.

Таз

При осмотре определяют изменения формы таза, которые могут возникать при переломах со значительным смещением, неправильно сросшихся переломах или аномалиях развития таза. Переломы таза могут проявляться выраженным подкожным кровоизлиянием, чаще всего в области промежности.

Методическая пальпация при переломах дает возможность определить линию перелома в местах, где палец исследователя может пальпировать кость. Устанавливают крепитацию и патологическую подвижность свободных фрагментов. Повреждение глубоко расположенных образований таза определяется специальными приемами: выявление болезненности при поперечном сдавлении таза; симптом эксцентрического сдавления таза производится захватыванием руками гребней подвздошных костей вблизи передне-верхних остей, затем разводят передние части гребней от средней линии тела; вертикальное давление осуществляют в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной.

Определение величины смещения крыльев подвздошных костей (при ротационных и вертикальных нестабильных переломах) осуществляется измерением расстояний от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей подвздошных костей спереди или от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей сзади.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В травматологии и ортопедии наиболее часто используют следующие дополнительные методы и методики диагностики.

Рентгенологический метод

Традиционная рентгенография (просвечивание тела импульсом рентгеновских лучей с регистрацией на пленке с фоточувствительным слоем) включает стандартные укладки (специфичные для различных отделов скелета), специальные укладки и функциональные пробы. Рентгенография в двух взаимно-перпендикулярных проекциях в большинстве случаев является первичным лучевым исследованием.

Поврежденную

51

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

область необходимо ориентировать в центре рентгеновского снимка, при переломах или заболеваниях в области диафизарных отделов костей рентгенографию выполняют с захватом одного из суставов, а при повреждениях двукостных сегментов — обоих смежных суставов. В некоторых случаях необходимо выполнять рентгенографию в косых проекциях или прибегать к специальным укладкам — особенно при диагностике сложных переломов костей таза, плечевого и локтевого суставов, запястья и голеностопного сустава. При изменении условий выполнения рентгенограмм (параметров, расстояния до рентгеновской трубки) возможно получение снимков с прямым увеличением.

Функциональные пробы необходимы при оценке функции суставов и позвоночника, а также в диагностике разрывов связок и сухожилий.

Электрорентгенография (ксерорадиография), флюорография являются по сути разновидностями рентгенографии, при которых фиксация изображения осуществляется на полупроводниковой пластине либо на светящемся экране, переснимаемом на фотопленку. Наибольшей разрешающей способностью обладает современная цифровая рентгенография (регистрация изображения на пластине с сетью рентгеночувствительных ячеек), которая создает возможности проводить электронную обработку полученных данных.

Томография (исследование в рентгеновских лучах слоя тканей около 1— 1,5 см толщиной) применяется для уточнения деталей патологических изменений, а также полезна в наблюдении за динамикой процесса заживления костной раны.

Рентгенотелевизионное просвечивание с видеозаписью эффективно при исследовании кинематики суставов. Кроме того, многие современные оперативные вмешательства, например, репозиция отломков и внутренний остеосинтез, эндопротезирование проводятся под контролем рентгенотелевизионного просвечивания.

Фистулографию (введение рентгенконтрастного вещества в свищевой ход через иглу или тонкий катетер) выполняют для выявления и контрастирования патологических полостей, узких ходов (чаще при лечении гнойных осложнений).

Артрография (введение в суставную полость кислорода и жидкого рентгенконтрастного вещества) ранее играла ведущую роль в выявлении повреждений суставного хряща, внутрисуставных образований и капсулы сустава. Введение контрастного вещества выполняли в основном на коленном суставе. В последние годы в связи с широким распространением новых медицинских технологий (телевизионная артроскопия, магнитно-резонансная томография, КТ и УЗ-исследование суставов) эту методику используют только по специальным показаниям.

Ангиографию (введение в сосуды водорастворимого рентгенконтрастного вещества и просвечивание с использованием специальной приставки) выполняют в тех случаях, когда подозревают повреждение или нарушение проходимости крупных сосудов (артерий, вен), а также для выявления патологической сосудистой сети (опухоли, аномалии развития). Во многих случаях, особенно в условиях неотложной

52