ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 123. Схема заднего (о) и переднего (б ) вывихов предплечья

ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Вывих предплечья может быть задним, задне-боковым и передним (рис. 123). Передний вывих встречается редко и, как правило, сочетается с переломом локтевого отростка. Задний вывих происходит в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку, при этом локтевой отросток становится точкой опоры для костей предплечья, а сместившийся вперед дистальный конец плеча разрывает суставную сумку и внедряется в образовавшийся дефект, венечный отросток локтевой кости смещается в локтевую ямку плеча, иногда происходит его перелом.

Симптомы. Область локтевого сустава деформирована, увеличена в объеме (гематома), локтевой отросток необычно выстоит кзади. Рука находится в положении сгибания в локтевом суставе под углом 120—140°, отмечаются «пружинящее» сопротивление и боль при попытке движений в суставе. Под натянутой кожей прощупываются локтевой отросток и головка лучевой кости. Взаимоотношение классических точек задней поверхности локтевого сустава нарушено. Локтевой отросток и надмыщелки в норме образуют равнобедренный треугольник с углом 140° и вершиной, обращенной к предплечью (треугольник Гютера). При наличии вывиха точки находятся на одной линии или образуется треугольник с вершиной, направленной в сторону плеча. Верхушка локтевого отростка располагается выше линии, соединяющей надмыщелки плеча (линия Маркса).

При заднем вывихе рентгенологическим исследованием можно установить смещение костей предплечья кзади, когда венечный отросток находится в локтевой ямке. По рентгенограммам исключают перелом локтевого, венечного отростков и надмыщелков плеча.

Первая помощь. Введение анальгетиков, транспортная иммобилизация, эвакуация пострадавшего в госпиталь (больницу).

Лечение. Вправление костей предплечья лучше проводить под проводниковой или общей анестезией.

Существует два способа вправления заднего вывиха — переразгибанием и сгибанием. Первый метод менее травматичен и поэтому применяется чаще.

298

Глава 8, ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

Вправление заднего вывиха предплечья переразгибанием. Положение больного — на спине. После обезболивания помощник, охватив руками плечо больного, фиксирует его и осуществляет противовытяжение. Хирург, переразгибая руку в локтевом суставе, выводит венечный отросток из локтевой ямки, выполняет вытяжение (до смещения локтевого отростка в локтевую ямку), а затем при продолжающемся вытяжении сгибает локтевой сустав.

Вправление заднего вывиха предплечья сгибанием. Больного укладывают на спину на стол при согнутой в плечевом и локтевом суставах руке так, чтобы плечо находилось вертикально, а предплечье — горизонтально над грудью больного. Хирург охватывает кистями плечо больного, накладывает большие пальцы на локтевой отросток и, надавливая на плечо спереди назад, одновременно проталкивает локтевой отросток вперед. В этот момент помощник осуществляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе.

При вправлении переднего вывиха прежде всего необходимо добиться расслабления сгибателей предплечья. Этого достигают сгибанием в локтевом и плечевом суставах. Ассистент, осуществляя тракцию по длине предплечья, постепенно его сгибает. В этот момент хирург одной рукой оттягивает проксимальный конец предплечья кзади и дистально, а второй — нижний конец плеча смещает кпереди и проксимально до тех пор, пока не будет ликвидировано ущемление заднего отдела капсулы сустава.

После вправления вывиха конечность иммобилизируют двумя гипсовыми лонгетами до верхней трети плеча в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией при сгибании в локтевом суставе под углом 90° в течение 10—12 дней. После снятия повязки выполняют лечебную гимнастику и легкие тепловые процедуры. При значительных кровоизлияниях в мягкие ткани вывихи могут осложняться оссифицирующим миозитом, приводящим к стойкой контрактуре, поэтому нельзя назначать массаж и другие процедуры, наносящие дополнительное раздражение.

ВЫВИХ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ

Вывих полулунной кости происходит при падении на вытянутую руку и форсированном тыльном сгибании в лучезапястном суставе. В этом положении полулунная кость «выдавливается» головкой головчатой кости, разрывается тыльная связка кисти и кость, фиксированная на ладонной связке, смещается в ладонную сторону.

Симптомы. Припухлость и ограничение подвижности в лучезапястном суставе. На ладонной поверхности, соответственно положению сместившейся кости, определяются припухлость и болезненность при пальпации. Пальцы кисти находятся в положении сгибания. Нередко наблюдается сдавление срединного нерва или его ушиб.

На боковой рентгенограмме определяется смещение полулунной кости

(рис. 124).

299

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ечение. Вправление вывиха осуществляют под проводниковой анестезией руками или с помощью аппарата, обеспечивающего вытяжение. В первый момент вытяжение осуществляют по длине. Если оно оказывается достаточным, оба больших пальца кладут на выпячивание, образовавшееся на ладонной поверхности в области смещения полулунной кости, и постепенно усиливают давление в тыльную сторону. Эффективность манипуляции оценивают по рентгенограммам. Осуществляют гипсовую иммобилизацию ладонной лонгетой от головок пястных костей до верхней тре-

ти предплечья в положении тыльного сгибания кисти на 2-3 нед. Если не удается устранить вывих закрытым путем, полулунную кость вправ-

ляют оперативно.

ПЕРИЛУНАРНЫЙ ВЫВИХ КИСТИ

При перилунарном вывихе полулунная кость остается на своем месте, а

остальные кости, расположенные дистально, обычно смещаются к тылу (рис. 125). Возможны различные варианты (полулунная и ладьевидная или полулунная и трехгранная остаются на месте, а остальные кости смещаются к тылу). Может происходить перелом ладьевидной или трехгранной кости, в некоторых случаях — обеих.

Симптомы. Наблюдается клиническая картина, характерная для вы-

виха полулунной кости. Диагноз

уточняют после рентгенологиче-

300

Глава 8. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

ВЫВИХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Наиболее часто встречается вывих основной фаланги I пальца в тыльную сторону и реже — в ладонную. Вывих происходит в результате насильственного переразгибания пальцев (рис. 126).

Вывих фаланг остальных пальцев происходит в результате чрезмерного разгибания или сгибания. Могут быть вывихи средних или ногтевых фаланг пальцев — тыльные ладонные и боковые.

Симптомы. I палец при вывихе находится в положении чрезмерного

жилия и сесамовидной кости, тогда приходится прибегать к открытому вправлению: вскрывают сустав, устраня-

ют ущемление сухожилия и сесамовидной кости, после чего вывих легко вправляется.

Вправление вывихов фаланг остальных пальцев проводят под местной анестезией путем вытяжения и сгибания (при тыльных) или разгибания (при ладонных вывихах).

ВЫВИХ БЕДРА

Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают задний и передний вывихи. В свою очередь из задних вывихов выделяют: задне-верхний, или подвздошный, задне-нижний, или седалищный; из передних — передне-верхний, или лонный, передне-нижнии, или запирательный (рис.

127).

Задний вывих встречается в 7-8 раз чаще, чем передний. При этом превалируют подвздошные вывихи, при которых имеются анатомиче-

301

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 127. Виды вывихов бедра (схема): а —

задне-верхний (подвздошный); б — задне-нижний (седалищный); в — передне-верхний (лонный); г — передне-нижний (запирательный)

ские условия для фиксации головки бедренной кости в измененном положении.

Механизм. Только большое насилие способно привести к вывиху бедра. Задний вывих возникает при внезапном сгибании, приведении и внутренней ротации бедра. Шейка бедра упирается в передне-верхний край суставной впадины. В результате образуется двуплечий рычаг, короткий конец которого (головка) напрягает и разрывает заднюю часть капсулы. При сгибании бедра до угла меньше 90° возникает подвздошный вывих, а при

угле больше прямого — седалищный.

Передний вывих возникает чаще при прямой травме. При падении с высоты на отведенную и ротированную кнаружи конечность шейка бедренной кости, упираясь в задне-нижний край суставной впадины, коротким рычагом (головкой) разрывает передне-верхнюю часть суставной сумки. Выскользнувшая через этот разрыв головка бедра под действием продолжающегося насилия чаще смещается книзу и достигает запирательного отверстия, образуя запирательный вывих, или же поднимается до горизонтальной ветви лонной кости, приводя к передне-верхнему или лонному вывиху.

Симптомы. При задне-верхнем (подвздошном) вывихе конечность незначительно приведена, ротирована внутрь и слегка согнута в тазо

302

Глава 8. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

бедренном и коленном суставах (рис. 128, а). Большой вертел располагается выше линии Розера—Нела- тона.

При седалищном вывихе бедра клиническая картина та же, что и при подвздошном, лишь отмечается значительно большее приведение, сгибание и внутренняя ротация бедра.

При переднем (лонном или запирательном) вывихе конечность находится в положении отведения, наружной ротации и сгибания в тазобедренном и коленном суставах (рис. 128, б). Головка бедра прощупывается под пупартовой связкой

(кнутри от нее проходит бедренная артерия, которая может быть сдавлена).

Активные движения отсутствуют, а при пассивных — определяется пружинящее сопротивление. Могут на-

блюдаться неврологические расстройства, связанные со сдавлением седалищного нерва при задних вывихах, или сосудистые — вследствие сдавления бедренной артерии при лонном вывихе.

Иногда встречаются центральные вывихи бедра (в направлении полости малого таза), которые сочетаются с переломом дна вертлужной впадины.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить сопутствующие повреждения вертлужной впадины.

Подвздошные вывихи нередко сочетаются с переломом крыши вертлужной впадины, что значительно усложняет лечение. В таких случаях необходим или остеосинтез, или (после вправления бедра) скелетное вытяжение на длительное время, иначе удержать головку в правильном положении, даже при применении гипсовой повязки, невозможно.

Выполняют передне-задние рентгенограммы, аксиальные и косые, т. к. нередко расположение головки бедра спереди или сзади проекции вертлужной впадины создает на рентгенограммах ложную картину отсутствия вывиха.

Первая помощь. Вводят анальгетики, укладывают пострадавшего на носилки и направляют в больницу.

Лечение. Устранять вывих бедра лучше под наркозом. В исключительных случаях может быть применена сочетанная местная анестезия.

1. Способ Коллена-Джанелидзе. После обезболивания больного укладывают на живот таким образом, чтобы пупартова связка поврежденной стороны лежала параллельно краю стола, а таз покоился на столе, что делает его положение устойчивым. Вывихнутая нога свисает

303

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

нить вывих удается не всегда, особенно в застарелых

случаях. Тогда прибегают к вправлению ротационным способом.

2. Ротационный способ (по Депре—Бигелоу). Пострадавшего укладывают на пол или низкую кушетку. Помощник ладонями фиксирует таз, прижимая его к кушетке или к полу. Сложенной по длине простыней охватывают в виде петли подколенную область поврежденной конечности, а свободные концы простыни связывают узлом. Такую лямку во время вправления хирург надевает себе через плечо как портупею. Захватывают вывихнутую конечность за голень и бедро, медленно сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла, тянут вверх и выполняют приведение и внутреннюю ротацию бедра (при заднем вывихе) или наружную ротацию (при переднем вывихе). Происходит вправление в момент приложения максимального усилия. Если вправление не наступает, то усиливают ротацию бедра в соответствующую сторону при продолжающемся вытяжении.

Вправление заднего вывиха заканчивают приданием конечности положения наружной ротации, отведения и разгибания; переднего — внутренней ротации, приведения и сгибания.

После вправления вывиха конечность укладывают на шину, применяют скелетное вытяжение на 20—30 дней и назначают комплекс реабилитационных мероприятий (лечебную гимнастику, тепловые физиотерапевтические процедуры и массаж).

304