Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 70. Типичное смешение отломков при переломе фаланг пальцев кисти

Лечение. Ввиду сложности функций, которые выполняют пальцы, лечение должно предусматривать точное сопоставление отломков, устранение всех видов деформации и полное восстановление функции суставов.

При переломах фаланг пальцев без смещения отломков и после репозиции поврежденный палец фиксируют ладонной гипсовой лонгетой в положении небольшого сгибания в межфаланговых суставах на срок 3-4 нед. Когда не удается сопоставить отломки консервативным путем, прибегают к операции.

Методика. Под проводниковой анестезией тыльно-наружным доступом длиной 2,5 см обнажают отломки. После тщательной репозиции их фиксируют одной или двумя тонкими спицами. Концы спиц оставляют над кожей и через 3 нед извлекают. Фиксацию отломков фаланги спицей сочетают с гипсовой иммобилизацией.

При многооскольчатых переломах пястных костей и фаланг пальцев кисти в порядке исключения допустим параоссальный остеосинтез. Спицы вводят в мягкие ткани параллельно сломанной кости.

При переломах концевой фаланги, сопровождающихся образованием подногтевых гематом, концом скальпеля сверлящими движениями или раскаленным концом канцелярской скрепки выполняют трепанацию ногтевой пластинки и удаляют гематому.

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Из всех закрытых переломов костей переломы бедренной кости составляют 2,7%. По локализации переломы подразделяют на переломы верхнего конца бедренной кости, диафиза бедренной кости, мыщелков бедра.

Переломы бедренной кости относят к тяжелым, ибо наблюдается значительное кровоизлияние в месте перелома (до 2 л) и часто развивается шок.

Переломы Верхнего) конца бедренной кости

Классификация. Впервые она была предложена английским хирургом Купером (А. Р. Cooper) в 20-е годы XIX столетия. В основу классификации им были положены всего два классификационных признака:

181

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

а) анатомический — переломы шейки бедренной кости (внутрисуставные); переломы вертельной области (внесуставные);

б) прогностический — внутрису-

ставные или медиальные переломы часто не срастаются; внесуставные или латеральные срастаются хорошо.

Классификация Купера с небольшими дополнениями и изменениями используется до настоящего времени.

I. Медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедренной кости (рис. 71).

1. Субкапитальный перелом — плоскость излома проходит под самой головкой бедренной кости.

У детей наблюдаются субкапитальные эпифизеолизы — смещение головки бедра по линии ростковой зоны. 2. Трансцервикальный — линия излома проходит через шейку.

3. Базисцервикальный — плоскость излома у основания шейки бедренной кости.

II. Латеральные, или вертельные (внесуставные) переломы.

1. Межвертельный. 2. Чрезвертельный перелом. 3. Перелом большого и малого вертелов.

Переломы шейки бедренной кости чаще встречаются у людей пожилого возраста, у которых развивается остеопороз костей, уменьшаются их прочность и упругость. Однако самопроизвольный перелом шейки бедренной кости может наблюдаться и у солдат после длительных походов в результате перегрузки (болезнь перегрузки, маршевый перелом).

Переломы вертельной области сопровождаются значительным кровоизлиянием и выраженным болевым синдромом. В первые дни после травмы больные переносят их более тяжело, чем медиальные переломы.

Механизм. Переломы верхнего конца бедренной кости, как правило, наблюдаются при падении на область большого вертела. Шейка бедренной кости располагается внутри сустава и не имеет надкостницы, поэтому заживление такого перелома происходит только по типу эндостального сращения, для которого необходимо плотное (до степени вколочения) соприкосновение правильно сопоставленных отломков. При медиальных переломах повреждаются сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедренной кости, в частности, внутрикостные, а также сосуды, проходящие в синовиальной оболочке по поверхности шейки. Нередко питание головки бедренной кости происходит

182

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 72. Схема смещения отломков

при медиальных переломах бедренной кости:

а — вколоченный перелом без смещения отломков; б — перелом с увеличением

шеечно-диафизарного угла (вальгусный); в — перелом с уменьшением шеечно-диафизарного угла (варусный)

только через сосуды круглой связки, которые в пожилом возрасте, как правило, облитерируются. Поэтому сращение медиальных переломов замедлено и требует длительного обездвиживания. Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у больных старше 60 лет, отягощенных различными сопутствующими заболеваниями. Длительное неподвижное положение таких больных приводит к развитию гипостатических пневмоний, пролежней, сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболических осложнений, часто являющихся причиной летальных исходов.

Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава. Наблюдаются общие симптомы перелома. У больных, имеющих вертельные переломы, обычно обнаруживаются обширные кровоподтеки, а вот при медиальных переломах их не бывает. При невколоченных переломах конечность находится в положении наружной ротации, и больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). Отмечаются относительное укорочение конечности и смещение большого вертела выше линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор (линия Розера—Нелатона). При вколоченных переломах наружная ротация конечности бывает не выражена, и пострадавшие могут поднять выпрямленную ногу. При переломах шейки бедренной кости определяют усиленную пульсацию бедренной артерии (симптом Гирголава) вследствие того, что излившаяся в сустав кровь приподнимает капсулу, мягкие ткани и бедренную артерию.

Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях.

Смещение отломков. При медиальных переломах шейки бедренной кости различают два основных вида смещения отломков, сопровождающихся увеличением шеечно-диафизарного угла (вальгусные или абдукционные) либо его уменьшением (варусные или аддукнионные) (рис. 72).

При вальгусных смещениях отломков часто наблюдаются вколоченные переломы, при варусных смещениях, как правило, переломы невколоченные. При вколоченных переломах на прямой и боковой рентгенограммах можно не обнаружить смещения отломков, линия излома

183

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

видна плохо, на ее месте вследствие внедрения губчатой костной ткани отломков иногда видно сгущение рентгенологической тени. Для уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию.

Лечение медиальных переломов шейки бедра

При лечении пострадавших с переломами шейки бедренной кости перед хирургом стоят задачи спасения жизни больных, ранней их активизации и достижения сращения переломов. Эти задачи наиболее эффективно решаются оперативной фиксацией отломков трехлопастным гвоздем, Г-образной пластиной, канюлированными винтами. Выполняют также, по показаниям, однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Консервативный метод лечения применяют при вколоченных медиальных, реже — вертельных переломах.

При вколоченных переломах шейки бедренной кости больного укладывают в кровать со щитом. Конечность помещают на шину Брауна (Белера). Через 3 нед проводят повторное рентгенологическое исследование. Если имеется достаточно прочное вклинение отломков, больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузку разрешают не ранее 4—5 мес после перелома и только при наличии рентгенологических признаков сращения отломков. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес. Преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков.

Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бедренной кости, выполняют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6-8 кг. Невколоченные переломы шейки бедренной кости являются показаниями к применению остеосинтеза. Больного тщательно обследуют, проводят необходимые мероприятия (интенсивную терапию) по подготовке к операции и предупреждению осложнений. На 2—3-й день выполняют контрольную рентгенографию. При удовлетворительном положении отломков груз уменьшают до 3—5 кг. Операцию выполняют в первые 2—5 дней под эпидуральной анестезией по жизненным показаниям.

Основные задачи операции', точное сопоставление отломков, прочная их фиксация, перевод перелома во вколоченный, возможность ранней активизации больного, предупреждение осложнений.

Выбор способа хирургического лечения медиальных переломов зависит от состояния больного, характера перелома и состояния костной ткани.

В зависимости от характера перелома выделяют нестабильные переломы. К ним относят: оскольчатые переломы задней кортикальной пластины, кортикальной пластины в области дуги Адамса, косые переломы с костным выступом по нижнему краю проксимального отломка, истинные субкапитальные переломы. При нестабильных переломах выполняют остеосинтез трехлопастным гвоздем в сочетании с костной ауто-аллопластикой либо первичное эндопротезирование.

184

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Остеосинтез медиальных переломов шейки бедра трехлопастным гвоздем. Операция остеосинтеза шейки бедра металлическим гвоздем может быть выполнена закрытым и открытым способом. При закрытом способе проводят репозицию на ортопедическом столе и серию рентгенограмм с использованием специальных направляющих приспособлений. Такой остеосинтез не сопровождается дополнительной травмой тканей и вскрытием сустава. Для введения гвоздя закрытым способом используют направляющие приспособления (аппараты А. Б. Петрова— Е. Ф. Яснова, В. М. Демьянова, С. А. Борисова) или ориентирующие спицы (В. Г. Вайнштейн, А. В. Каплан, А. В. Воронцов). Специальные направители дают возможность удерживать и вводить гвоздь с точностью до одного градуса. Использование в качестве навигационного обеспечения двух электронно-оптических преобразователей (ЭОП) в значительной степени уменьшает время операции при более точной репозиции отломков.

При наличии противопоказаний к выполнению остеосинтеза шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем, динамическими конструкциями в настоящее время используют малоинвазивные методики с применением канюлированных винтов (диаметр резьбовой части винта 7,0 мм; сквозное отверстие диаметром 2,1 мм; длина от 60 до 120 мм).

При медиальных переломах шейки бедренной кости могут быть следующие осложнения: неправильно сросшиеся переломы (чаще с варусной деформацией), ложные суставы и асептический некроз головки бедренной кости. Асептический некроз развивается у 10—15% больных вследствие нарушения внутрикостного кровообращения. Дополнительное повреждение сосудов происходит в результате травмы, наносимой во время операции, особенно при повторных введениях гвоздя.

При открытом способе обнажают место перелома и вводят гвоздь под контролем глаза. Способ применяют редко, так как выделение отломков и остеосинтез сопровождаются значительной кровопотерей. Вместе с тем в ходе операции можно оценить жизнеспособность головки бедра до репозиции, проделав в ней отверстие 2 мм сверлом (М. Мюллер).

Эндопротезирование тазобедренного сустава проводят при нестабильных медиальных переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста (старше 70—75 лет), а также при развитии ложного сустава или асептического некроза головки бедренной кости. У пожилых людей, отягощенных сопутствующими заболеваниями, предпочтение отдается однополюсному протезированию, а у больных с высокими функциональными запросами — тотальному. Преимущество эндопротезирования заключается в сокращении периода реабилитации, профилактике общих осложнений. Однополюсные (замещается шейка и головка бедренной кости) протезы применяют у больных старше 70 лет с низкими функциональными запросами (передвижение в пределах квартиры). Операция отличается малой травматичностью, ликвидирует болевой синдром и позволяет рано активизировать больного. Среди недостатков операции следует отметить, что пара трения «кость — металл» при длительном использовании протеза может привести к протрузии вертлужной впадины и возобновлению болевого синдрома.

185