Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 58. Аппарат для репозиции костей предплечья

Внутренний остеосинтез переломов костей предплечья

Показанием к операции являются переломы, при которых не удалось устранить смещение отломков путем закрытой репозиции, а также вторичные их смещения, развившиеся после наложения повязки. Закрытой репозицией часто не представляется возможным сопоставить отломки при изолированных переломах отдельных костей, т. к. этому препятствует сохранившаяся неповрежденной вторая кость. Особенно часто к операции прибегают при лечении переломов лучевой кости, сопровождающихся вывихом локтевой кости (перелом-вывих Галеацци) и переломов локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой (перелом-вывих Монтеджи).

Операция должна обеспечить точное сопоставление отломков костей, восстановление правильных анатомических взаимоотношений, прочную фиксацию и раннее функциональное лечение.

Отломки лучевой и локтевой костей могут быть фиксированы пластинами (рис. 59), закрепленными шестью или восемью винтами. Отломки локтевой кости можно фиксировать интрамедуллярно введенным штифтом Богданова. Однако при использовании толстых штифтов нередко образуется диастаз между отломками.

Чрескостный остеосинтез применяют при оскольчатых диафизарных переломах, переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци, когда закрытой репозицией не достигается сопоставление отломков и нет возможности использовать внутренний остеосинтез. В этих случаях показана внешняя фиксация аппаратом Илизарова или раздельная внешняя фиксация отломков стержневыми аппаратами, которая по-

167

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 59. Схема остеосинтеза костей предплечья пластинами:

а — до операции; б — после операции

зволяет начать движения в смежных суставах уже через 2-3 дня после операции.

Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой (перелом-вывих Монтеджи)

Принято различать разгибательный и сгибательный типы перелома. Чаще наблюдают разгибательный тип — перелом локтевой кости происходит в верхней или средней трети, отломки образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости смещается кпереди и в лучевую сторону. Перелом иногда осложняется повреждением лучевого нерва. При сгибательном типе перелома — отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади.

Симптомы. Предплечье укорочено. Пальпацией находят сместившуюся головку лучевой кости и отломки локтевой. Активные движения в локтевом суставе ограничены, при попытке выполнить пассивные — отмечается сопротивление. Окончательный диагноз устанавливают после изучения рентгенограмм (рис. 60).

Лечение. Закрытую репозицию проводят на аппарате после выполнения проводниковой анестезии. Осуществляют постепенное вытяжение, а затем пальцевым давлением вправляют головку лучевой кости и отломки локтевой. Головку лучевой кости фиксируют чрескожно введенной спицей, конец которой оставляют под кожей. Предплечье устанавливают в положении супинации. При продолжающемся вытяжении конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от головок пястных

168

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 60. Перелом Монтеджи (скиаграмма)

костей и до средней трети плеча на 2—2,5 мес. Спицу удаляют через 3 нед. Оперативное лечение. Операцию проводят под проводниковой анестезией. Разрез кожи длиной 12 см наносят по тыльной стороне предплечья над локтевой костью. Вправляют вывих головки лучевой кости и временно ее фиксируют чрескожно спицей, а затем осуществляют остеосинтез отломков локтевой кости (пластинкой или штифтом). При застарелых вывихах головки лучевой кости выполняют ее резекцию.

Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой в течение 2—2,5 мес.

Переломы лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой

кости (перелом-вывих Галеацци)

При переломах в нижней и средней трети лучевой кости может наступить вывих головки локтевой кости.

Симптомы. Отмечаются признаки, характерные для перелома лучевой кости, а при пальпации обнаруживают сместившуюся головку локтевой кости. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии (рис.

61).

Лечение. Проводниковая анестезия. На репозиционном аппарате выполняют вытяжение и достигают сопоставления отломков лучевой кости и вправления головки локтевой. Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой в течение 2-2,5 мес. Однако нередко наступает их вторичное смещение. В этих случаях прибегают к оперативному вмешательству.

Внутренний остеосинтез лучевой кости осуществляют пластиной с шестью или восемью винтами. Вправляют вывих головки локтевой кости. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 2—2,5 мес. Применяют также метод чрескостной фиксации.

Чрескостную фиксацию применяют при оскольчатых, раздробленных диафизарных переломах, переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци, когда закрытой репозицией не достигается сопоставление отломков и нет возможности применить внутренний остеосинтез. Выполняют репозицию отломков. Вводят по две спицы через центральные и периферические отломки с учетом прохождения сосудисто-нервных пучков и сухожилий. Затем через каждый отломок вводят еще по две спицы в

169

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 61. Перелом Галеацци (скиаграмма)

промежуточных опорах. В аппарате, состоящем из четырех опор, спицы натягивают и закрепляют в крайних кольцах. Осуществляют вытяжение так, чтобы между отломками был диастаз до 0,5-1 см. Осуществляют рентгенологический контроль и при необходимости — коррекцию положения отломков. Устраняют диастаз между отломками. В дальнейшем назначают дозированную компрессию. При переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци остеосинтезу предшествует вправление вывихнутой головки с последующей фиксацией спицей с упорной площадкой.

Переломы лучевой кости в типичном месте

Перелом дистального метаэгшфиза лучевой кости чаще происходит у лиц пожилого возраста, ибо с увеличением возраста такие люди чаще падают, у них снижается прочность костей (дисгормональные переломы).

Механизм. Наиболее часто перелом возникает при падении на вытянутую руку с опорой на ладонную поверхность кисти. Смещение отломков чаще всего быва~ет~ типичным: периферический отломок луче- вой кости смещается в сторону большою пальца и к тылу (перелом Коллеса). Перелом лучевой кости в области ее дистального конца может возникнуть и при падении с опорой на тыльную поверхность кисти; при этом периферический отломок смешается в ладонную сторону (перелом Смита).

Перелом лучевой кости обычно происходит на 2—2,5 см проксимальнее суставной щели. Нередко возникает отрыв шиловидного отростка локтевой кости. У детей при аналогичном механизме травмы происходит смещение эпифиза по линии ростковой зоны (перелом-эпифизе- олиз).

Необходимо также различать четыре нестабильных типа внутрисуставных переломов с подвывихом в лучезапястном суставе, когда эффективная репозиция возможна только с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Перелом Бартон I — отрыв по типу отщепа части суставной фасетки и смещение ее к тылу. Бартон II — смещение части суставной фасетки в ладонную сторону. Реже встречаются перелом «шофера» (заводящего двигатель изогнутой ручкой) — отрыв шиловидного отростка лучевой кости и перелом с разрушением тыльно-локтевой поверхности лучевой кости.

170

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

При переломе лучевой кости в типичном месте периферический отломок в одних случаях остается целым, в других — раскалывается на несколько фрагментов. В этих случаях линия излома проникает в сустав. Прогноз у таких больных менее благоприятен, особенно когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей.

Различают переломы без смещения отломков и со смешением.

Симптомы. Наблюдаются все признаки, характерные для перелома. Лучезапястный сустав деформирован по типу «вилки» или «штыка» (в боковой проекции) за счет смещения периферического отломка в лучевую сторону и к тылу (рис. 62). Характерен также симптом Velpeau (Вельпо) — появление поперечного валика на ладонной стороне, который образован сухожилиями сгибателей, перегибающимися через конец проксимального отломка. При отсутствии смещения появляется

только болезненность при пальпации и нагрузке по оси в нижней трети лучевой кости.

Диагноз и характер смещения отломков уточняют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях.

Осложнения. Сместившийся к тылу периферический отломок лучевой кости может оказывать давление на тыльную межкостную ветвь лучевого нерва, что на фоне шейного остеохондроза сопровождается развитием" острого нейродистрофического процесса (неврит Турнера). Появляются интенсивная боль в области кисти, отек кисти и предплечья, меняется окраска кожи (бледность, синюшность), нарушается чувствительность. Через 10—12 дней после начала заболевания развивается пятнистый остеопороз костей кистгГ и нижней трети предплечья, что можно выявить с" помощью рентгенографииТ Для предупреждения неврита необходимо точно сопоставить отломки и проводить терапию шейного остеохондроза. Но если неврит уже развился, наиболее эффективным методом лечения являются внутрикостные новокаиновые блокадьГ~на фонс^~активного физиотерапевтического и медикаментозного лечения (внутрь противовоспалительные препаратыЛШадинамйк на плечевое сплетение — в остром периоде; в последующем — фоно- форез с гидрокортизоном на область шеи и плечевое сплетение с пораженной стороны). Проводят внутрикостную анестезию с добавлением в раствор новокаина 25—50 мг взвеси гидрокортизона, жгут снимают через JQ-4U мин! Выполняют три блокады с интервалом 3—4 дня.

171

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 63. Методика репозиции отломков

при переломе лучевой кости в типичном месте

Лечение. При вколоченных переломах без смещения отломков выполняют иммобилизацию ладонной гипсовой лонгетой от головок пястных костей и до верхней трети предплечья, кисть устанавливают в положении небольшой тыльной флексии кисти в течение 3 нед. С 5—6-го дня назначают тепловые процедуры (теплые ванными массаж.

При переломах со смещением отломков необходима репозиция. Выполняют проводниковую~анестезиГо или анестезию в гематому. Репозицию отломков осуществляют руками или с помощью аппарата.

Ассистент сгибает конечность в локтевом~суставе подГуглом 90° и в этом положении ДВУМЯ руками удерживает ее в области нижней трети плеча. Хирург одной рукой захватывает II—V пальцы, другой — _бодьг_ шой палец и постепенно усиливает вытяжение, затем, расположив предплечье так, чтобы конец проксимального отломка опирался о край столика, проводит форсированную ладонную флексикЛдшНГй придает ей положение локтевого отведения (рис. 63). После репозиции должны быть восстановлены радиоульнарные углы. Радиоульнарный угол на прямой рентгенограмме в норме составляет около 30°, на боковой — 10°.

Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей и до средней трети плеча, с небольшой тыльной флексией кисти в течение 4 нед. Обязателен рентгенологический контродьчерез ГО дней после репозиции, так как в результате спадения отека возможно вторичное смещение отломков. В таких случаях вы-

172