Вопрос 8.Проекция клапанов на переднюю грудную стенку, точки выслушивания клапанов сердца.

Места наилучшего выслушивания тонов, связанных с тем или иным клапаном, не совпадают с их анатомической локализацией и проекцией на грудную стенку спереди.

Это связано с тем, что клапаны расположены глубоко в грудной клетке внутри сердца, близко один от другого, поэтому образующиеся звуки, не могут быть отдифференцированы для каждого клапана. В соответствие с физическими основами акустики звуковые колебания створок клапанов при участии структур сердца и крупных сосудов проводятся в иные, строго определенные места. Эти точки приняты в мировой медицине за стандартные точки аускультации, всего их четыре.

Местом анатомической проекции митрального клапана на переднюю стенку служит область прикрепления IIIребра к левому краю грудины. Однако оптимальной для выслушивания митрального клапана является область верхушечного толчка – первая точка аускультации. В эту точку аускультации по стенкам левого желудочка хорошо проводятся вибрации створок митрального клапана и миокарда желудочка, а также митральный клапан анатомически находится ближе всех других клапанов к верхушке левого желудочка.

Проекция трехстворчатого клапана на переднюю стенку грудной клетки находится на середине линии, соединяющей конец третьего реберного хряща слева с пятым реберным хрящом справа. Звуковые колебания функционирующего трехстворчатого AV-клапана проводятся на основание мечевидного отростка или место прикрепленияVправого ребра к грудине, что является второй стандартной точкой аускультации.

Проекция створок аортального клапана на грудную клетку спереди находится на уровне третьих реберных хрящей по середине грудины. Звуковые колебания вибрирующего аортального клапана оптимально проводятся в третью стандартную точку аускультации - IIмежреберье у правого края грудины - по стенке восходящей аорты и крови, заключенной в аорте.

Клапан легочной артерии выслушивается во IIмежреберьи у левого края грудины. Это четвертая точка аускультации, она единственная совпадает с местом проекции клапана, и является анатомически самой близкой к створкам клапана легочной артерии.

Вопрос 9.Методика аускультации сердца по правилу «солнышка», отличияIиIIтонов, характеристикаIii,iVтонов при аускультации.

По правилу «солнышка» аускультация сердца проводится в последовательности, которая представлена ниже.

• Первая точка аускультации (выслушивание Iтона, митрального клапана) – область верхушечного толчка левого желудочка;

• Вторая точка (выслушивание Iтона, трикуспидального клапана) – основание мечевидного отростка или место прикрепления пятого правого ребра к грудине;

• Третья точка (выслушивание IIтона, аортального клапана) –IIмежреберье у правого края грудины;

• Четвертая точка (выслушивание IIтона, клапана легочного ствола) –IIмежреберье у левого края грудины.

Кроме выслушивания в этих четырех точках, в случаях, когда подозревается поражение аортального клапана, в частности его недостаточность, дополнительно проводится аускультация в пятой точке – Боткина-Эрба (IIIмежреберье у левого края грудины.

Для дифференциации тонов сердца пользуются следующими критериями. Первый тон – систолический слышится после продолжительной диастолической паузы. Второй тон, с которого начинается диастола, слышится после короткой систолической паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком и пульсовой волной сонной артерии. По этим критериям (маркерам) можно отличить IиIIтоны над любой точкой аускультации сердца.

IIIиIVтоны сердца имеют свои определенные места в аускультативном кардиоцикле.IIIтон слышится как тихий, короткий звук в протодиастолу (первую треть диастолы) через четкий интервал (0,12 – 0,16 сек) послеIIтона, аIVтон – в пресистолу, непосредственно передIтоном в самом конце диастолы с такими же характеристиками звука, как и уIIIтона.