7.3.2. Медиаторная помощь больным с невротическими расстройствами.

В фундаментальных трудах, посвященных проблеме лечения больных неврозом, авторами которых являются и ведущие психотерапевты бывшего Советского Союза (В.М. Мясищев, Б.Д. Карвасарский, А.М. Свядощ, М.Э. Телешевская; В.А. Абабков, В.Д. Вид, А.И. Захаров, Г.Л. Инсурина, В.А. Ташлыков), подчеркивается важная роль родных больного, страдающего неврозом, в повышении эффективности его лечения.

Опыт подготовки домашних психотерапевтов, в том числе и наш, свидетельствует о важности овладения ими знаниями, необходимыми для реализации не только общих задач по медиаторной помощи, но и дополнительных, связанных с особенностями этиопатогенеза невроза, установок больных к методам терапии и потребности домашних психотерапевтов в овладении умением оказывать “ургентную помощь” в экстремальных ситуациях.

К основным задачам медиаторной помощи относятся:

1. Формирование положительной установки к психотерапии.

Для достижения желаемых результатов домашний психотерапевт может ознакомить “курируемого” (родного, близкого), например, со следующей информацией:

- исследования, проведенные группой американских психотерапевтов под руководством А. Белла, выдающегося американского психиатра-психотерапевта, показали, что при применении когнитивной психотерапии при лечении больных с депрессией (невротической, психогенной) возможно достичь более эффективных результатов, чем при назначении антидепрессантов.

Сравнительные данные представлены Д. Бернсом, автором книги “Хорошее самочувствие (новая терапия настроения)”, в виде таблицы, названной им “Состояние 44-х пациентов после двенадцати недельного лечения”.

Состояние пациентов к концу лечения	Методы
	Когнитивная терапия (19 человек)	Медикаментозная терапия (25 человек)
Полное выздоровление	15	5
Значительное улучшение	2	7
Без существенного улучшения	1	1
Выбыли	1	8

- согласно данным крупного немецкого психиатра Р. Телле, автора учебника “Психиатрия с элементами психотерапии” (Минск, 1999 г.): “Многочисленные научно обоснованные наблюдения, результаты которых обобщаются и тщательно анализируются, указывают на эффективность психотерапии невроза. После психотерапии улучшение отмечается на 80 %чаще, чем в контрольной группе (которой психотерапия также была показана и предлагалась, но не была проведена)” (с. 77).

2. Оказание медиаторной помощи “курируемому” в реализации проблем, существенно влияющих на результаты его лечения:

1) По стимулированию желания познать природу невроза и источников собственных невротических расстройств.

Общепризнанно, что хорошо осведомленный больной - соучастник достижения успешных результатов лечения. Особенно важное значение имеет правильная информированность больного об этиопатогенезе заболевания при неврозе, являющаяся, по образному выражению П.В. Симонова, “болезнью неведения”.

Наиболее доступный для медиатора и, вместе с тем, эффективный путь по активизации интереса больного к самопознанию своего недуга - это содействие ему в ознакомлении с научно-популярной литературой, написанной специалистами по неврозологии. Вкратце они характеризуют невроз как функциональную болезнь психогенного происхождения с обратимыми невротическими расстройствами, отрицательно влияющими на адаптивные возможности больного.

Лучшие результаты, как показывает практика занятий с медиаторами, достигается при ориентации их на детализированное описание особенностей невроза. Например, неврозы представляют собой:

*функциональное заболевание - при их развитии, в отличие от органических болезней, не возникают анатомические изменения нервной системы, обусловленные ее повреждением;

*психогенного происхождения - причиной их возникновения являются психологические факторы: внутриличностный конфликт, чрезмерный стресс и психотравмы, приводящие к невротическим расстройствам при условии низкой сопротивляемости к воздействию психотравмирующих факторов или их очень важной значимости для больного;

*с обратимыми расстройствами центральной нервной системы - восстановление душевного равновесия происходит после лечения, проводимого врачом или клиническим психологом;

*с характерными клиническими проявлениями - такими как повышенная тревожность, ухудшение адаптации к условиям жизни (труда, быта) и возможностей к адекватным реакциям на стресс-факторы.

2) По овладению знаниями, необходимыми для грамотного оказания психотерапев-тической самопомощи.

В познании их и в формировании навыков для овладения путями самооптимизации психоэмоционального состояния и поведенческих реакций большую помощь больному, страдающему неврозом, может оказать домашний психотерапевт. И не только в стимулировании его желания познать аутопсихотерапевтические пути самоулучшения психоэмоционального состояния и поведения.

Овладение ролевым тренингом и разнообразными упражнениями игровой психотерапии зачастую требуют участия в них партнера. Обмен ролями с соучастником поведенческих игр предусмотрен во многих сценариях, разработанных на базе принципов гештальтерапии, транзакционного анализа и психодрамы.

Подчас, для повышения их эффективности возникает потребность в коррекции сценария, исходя из индивидуальных психологических особенностей больного, течения его заболевания и конкретных условий для реализации цели проводимых игр.

Опыт показывает, что успешной подготовке адаптированного варианта сценария поведенческих игр нередко помогает предварительное составление “индивидуального психотерапевтического комплекса. Ориентиром для подготовки ИПК, например, для тех, кто страдает неврозом, характеризующимся склонностью к проявлению неадекватных реакций из-за повышенной импульсивности, может служить индивидуальный комплекс, описанный под № 1 (4.4.1.).

Неврозологи-психотерапевты рекомендуют для противостояния “панической атаке” и другим острым проявлениям невротических расстройств применять комплекс приемов психотерапевтической помощи. Среди них преобладают когнитивно-поведенческие приемы, нацеленные на выработку правильной тактики поведения в экстремальной ситуации.

Не вызывает сомнений, что овладение ими имеет исключительно важное значение для преодоления страха, фобии. Однако, как показывают медицинская практика и житейские наблюдения, многие больные, находясь в состоянии испуга, теряют способность контролировать эмоции, проявляют растерянность и невозможность реализовать свои знания о самопомощи.

В возникшей психотравмирующей ситуации может оказать действенную помощь родному человеку домашний психотерапевт. О возможности оказания медиатором больному эффективной ургентной помощи свидетельствуют многочисленные клиничес-кие наблюдения врачей “скорой помощи”, в частности, описанные Ю.Д. Иващуком в его диссертации и научно-популярной брошюре “Положительные эмоции и сердце”(1998 г.)

3) По формированию у больного положительного отношения к виду терапии, назначенному лечащим специалистом.

Установка больного неврозом к психотерапевтическому или медикаментозному лечению, как показали исследования В.А. Ташлыкова, главным образом зависит от типа “внутренней картины” его болезни. У больных, связывающих происхождение невроза с психической травматизацией, доминирует положительная установка к психотерапии, а у тех, кто предполагает связь возникновения невротических расстройств с соматическими или церебральными причинами, преобладает установка к лекарственной терапии.

Домашний психотерапевт, исходя из выбранной врачом тактики лечения, может оказать родному (близкому) человеку значительную помощь в коррекции установки к соответствующему виду терапии.

Исключительно важное значение для успешного терапии больных неврозом, особенно тех, кто страдает от депрессии, имеет также овладение их родными, участвующими в медиаторной помощи, умением “донести до больного свое глубокое убеждение в том, что действенная помощь будет оказана, что все закончится хорошо, и в это надо верить” (Вид В.Д. Болезни настроения, 2002.- С. 119).

3. Помощь лечащему специалисту в предупреждении возникновения у больного необоснованных переживаний из-за неправильной оценки причин разных диагнозов и методов лечения.

В.А. Абабков в своей научно-популярной книге “Неврозы” (Санкт-Петербург, 2002 г.), представляющей большой практический интерес для широкого круга читателей, обращает их внимание на то, что врачи при выявлении у больного невротических расстройств (невроза) применяют многочисленные термины-синонимы вследствие отсутствия единой их классификации.

В качестве примера он приводит терминологию обозначения диагноза “невроз”, которую могли бы применить врачи к пациентке, направленной к нему на консультацию: “вегетативно-сосудистая дистония”, “нейро-циркуляторная дистония”, “диэнцефальный синдром”, “фобический невроз”, “паническое расстройство”, “соматоформное расстрой-ство” и некоторые другие. Разнобой в терминах, согласно его клиническим наблюдениям, приводит к тому, что “пациент, как правило, начинает думать, что причины и характер его состояния трудно определить. Это вызывает у него тревогу и заставляет обращаться к другим, как кажется пациенту, более квалифицированным специалистам, ожидать новых или повторных обследований” (стр. 19).

Обоснованность вывода В.А. Абабкова об отрицательном влиянии на психоэмоциональное состояние больных и течение их заболевания неправильной оценки пациентами разных терминов невроза подтверждают и наши клинические наблюдения. Чаще всего это бывает у тех, кто пренебрегает деонтологическим кодексом больного, его основным условием: больной должен быть откровенным с лечащим специалистом, особенно в вопросах предшествующего лечения и заключений о диагнозе болезни.

Для иллюстрации приведем собственное наблюдение.

Больной П., 20-ти лет, сельский житель, обратился к заведующему ФАП по поводу болевых ощущений в области верхушки сердца, левого соска, которые вызывают у него тревожные мысли “о возникновении опасной болезни сердца”. Опытный фельдшер поставил правильный предварительный диагноз (“кардиалгия психогенного происхож-дения”) и направил больного на консультацию к терапевту. Врач полностью подтвердил диагноз, ориентируясь на результаты ЭКГ и анамнестические данные о связи жалоб больного с невротическим конфликтом, но в заключении, выданном на руки больному, написал диагноз “кардиогенный невроз”. Больной из-за тревожно-мнительного характера усомнился в правильности диагноза функционального заболевания и решил для его уточнения обратиться в хозрасчетную поликлинику, скрыв от консультанта предшест-вующее заключение. Высококвалифицированный кардиолог после всестороннего иссле-дования больного также пришел к выводу, что болевые ощущения в области сердца психогенной этиологии, но при оформлении диагноза применил третий термин-синоним - “функциональное расстройство сердечно-сосудистой системы, обусловленное неврозом”. В результате нарушения больным деонтологических правил, у него резко ухудшилось течение невроза, вследствие чего возникла тяжелая ятрогения с выраженными психосоматическими нарушениями, для восстановления которых потребовалось длительное лечение в стационарных условиях.

Нередко у больных с неврозом, как показывает практика психотерапевтов, в том числе и наша, возникают необоснованные психотравмирующие переживания также из-за плохой их информированности о причинах разных методов психотерапии, применяемых специалистами при диагностировании у больных аналогичных форм невроза, синдромов.

Стрессо-эмоциональные переживания, обусловленные неправильным представле-нием о “противоречивых методах лечения”, в основном наблюдаются у больных неврозом, поменявших лечащего специалиста, психотерапевта (из-за изменения места жительства, длительного отсутствия врача или клинического психолога, сомнений в его профессиональной компетентности и другие).

Вполне понятно, что профилактика необоснованных переживаний, волнений и тревог из-за разных терминологических обозначений и методов лечения, прежде всего, зависит от правильного поведения больного при посещении врача, его установки к важности информирования лечащего специалиста обо всех факторах, вызывающих у него тревожное состояние.

Определенную лепту в предупреждение развития этих переживаний могут внести и родственники больного, в первую очередь “домашние психотерапевты”, если у них будет правильное представление о причинах разных диагностических терминов невроза, а также неодинаковых методов его лечения.

Практика проведения занятий с медиаторами показывает, что для объяснения причин использования психотерапевтами несходных методов при одинаковом диагнозе лучше всего применять в качестве наглядного примера лечение “фобического невроза” психотерапевтами разных школ и направлений.

Схематически различия между психотерапевтическими методами лечения фобического невроза характеризуются следующими особенностями.

Психотерапевт-бихевиорист построит тактику лечения, основываясь на представлении, что фобия - результат создания (под влиянием неадекватной реакции на психотравмирующую ситуацию) патологических условно-рефлекторных связей, привед-ших к неадаптивному поведению. В соответствии с принципами бихевиористической концепции, психотерапевт применит “поведенческую психотерапию”, в частности, десенсибилизирующую. Для закрепления результатов лечения порекомендует проводить в домашних условиях упражнения и приемы “функциональной тренировки” с целью постепенного привыкания к страху.

Психотерапевт-сторонник когнитивно-рациональной терапии, будет ориентиро-ваться на представление, что фобия возникает в результате неправильной, нелогичной интерпретации больным значимости источника страха и ложных суждений о его последствиях. Для преодоления фобических явлений психотерапевт будет проводить с больным сеансы, направленные на коррекцию его неправильного мышления, оценки своего состояния, сочетая логическую аргументацию с эмоциональным воздействием и “мобилизующей критикой” ошибочных представлений больного (см. 7.1.2.).

При проведении “эмоционально-рациональной психотерапии” (по Эллису) психоте-рапевт особое внимание уделит лечебному процессу доведения до сознания больного иррациональных моментов, содержащихся в его суждениях, мыслях. Между сеансами порекомендует больному применять приемы, определяющие позитивную направленность мышления: приемы оптимистического сравнения, конструктивного самоубеждения, дедукции и индукции.

Психотерапевт, специализирующийся по логотерапии (В. Франкл), будет проводить лечение, основываясь на положении, что ведущую роль в возникновении фобических состояний играет стремление больного избежать ситуацию, порождающую страх. Для поддержания результатов проводимого лечения психотерапевт порекомендует пациенту применять в домашних условиях неспецифические приемы логотерапевтического содержания.

Психотерапевт-психоаналитик, последователь учения З. Фрейда, прежде всего исследует с больным его прошлое, чтобы обнаружить события, приведшие к страху - психотравму, образ которой сохранился в подсознании. В последующем психоаналитик может побудить пациента вновь пережить эту психотравмирующую ситуацию, чтобы вызвать катартическую реакцию, нейтрализующую первоисточник фобии. Для закрепления результатов лечения он может порекомендовать больному применение “эмоционально-разрядочных приемов” под контролем домашнего психотерапевта.

Психотерапевт, применяющий в своей практической деятельности “недирективную психотерапию” (по Роджерсу), при лечении больных будет базироваться на концепции: пациент, в частности, с фобией лучше всего способен сам определить причину своего недуга и найти собственный способ решения своих проблем. В связи с этим психотерапевт даст возможность пациенту выразить свои чувства и мысли и тем самым помочь ему осознать, как он воспринимает себя сам и как его оценивают другие люди (с целью выработки у пациента способности применять действия, необходимые для преодоления фобии). Для ускорения процесса избавления от навязчивого страха, психотерапевт будет давать пациенту домашние задания по овладению упражнениями и приемами, основанными на самопознании и самонаблюдении.

Психотерапевт, ортодоксальный сторонник учения И.П. Павлова, будет основывать-ся при лечении на концепцию, что фобия - результат образования в головном мозге “патологического очага возбуждения” после психотравмирующей ситуации. Исходя из этого представления о механизме фобии, психотерапевт будет проводить сеансы гипноза с целью нейтрализации очага фобии и повышения уверенности больного в возможность преодоления страха (благодаря достижению процесса торможения в гипнотическом состоянии и мотивированного внушения). Между сеансами психотерапевт порекомендует больному проводить аутогенную тренировку или самогипноз с использованием специаль-ных приемов.

Психотерапевт, применяющий “групповую психотерапию”, будет ориентироваться при ее проведении на научно-обоснованные представления, лежащие в основе методов, используемых им при групповых сеансах. Например, на возможность преодоления страха при проведении ролевой игры по методу Морено - путем отреагирования психо-травмирующих переживаний во время театрализованного выражения фобии; при телесно-ориентированном методе - путем “раскрепощения тела, избавления от мышечных зажимов” и т.д.

В относительно редких случаях, когда больной проявляет негативную установку к лечению методом групповой психотерапии (в основном из-за ошибочной информированности о его сути вследствие идеологизации психотерапии до 90-х годов, отнесения групповых методов к “буржуазным”), лечащий специалист расскажет больному или ознакомит его с научно-популярной литературой, где будут описаны его преимущества.

При групповой психотерапии имеются лучшие условия, чем при индивидуальной психотерапии, для правильной оценки своей болезни, улучшения межличностных отношений, отреагирования психотравмирующих переживаний и, как правило, для преодоления страха и других невротических нарушений.

Психотерапевтам при проведении занятий с родителями детей, страдающих невротическими расстройствами, необходимо рассматривать пути решения и ряда дополнительных задач по линии медиаторской помощи, связанных с особенностями психогенной патологии у детей и подростков.

К примеру, при анорексии, наблюдаемой преимущественно у девушек, зачастую возникает потребность в помощи медиаторов не только для побуждения больного к приему пищи (соответственно рекомендациям психотерапевта). При анорексии весьма часто отмечается резкое ухудшение отношения к родителям, чаще всего к отцу. Особенно выражено оскорбительное поведение ребенка наблюдается при наличии у него акцентуированных черт характера. У этой категории больных нередко сохраняется негативное восприятие родителей и после завершения активного периода болезни по типу “следовой реакции”. Незнание родителями источника неадекватного поведения ребенка порождают у них тяжелые психотравмирующие переживания, приводящие подчас к необоснованному формированию чувству вины перед ребенком.

Осознание истинной причины ухудшения отношения ребенка к родителям способствует улучшению эмоционального настроя родных, а нередко оказывает благотворное влияние на состояние здоровья и больного, а также на отношение его к родителям.

Исключительно важную роль играет медиатор в повышении эффективности лечения ребенка и по поводу “невротического энуреза”. Для достижения желаемых результатов терапии необходимо регулярное правильное выполнение ребенком домашних заданий лечащего специалиста - по суггестивному самовоздействию, поддержанию “саногенной доминаты”, созданной психотерапевтом, по соблюдению питьевого режима, ведению дневника, основанного на принципах оператного научения и др.

Описанные рекомендации по медиаторной помощи взрослым и детям с невротическими нарушениями могут применяться и при психосоматической патологии с незначительной их коррекцией, учитывающей особенности “малой психотерапии” при диабете и других психосоматических болезнях (А.А. Мартыненко, В.М. Паламарчук, А.Т. Филатов).