30. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Изменения, выявляемые перкуссией и аускультацией сердца в стадию компенсации.

Стеноз (сужение) левого атриовентрикулярного отверстия возникает при сращении створок митрального клапана, их утолщении, уплотнении; укорочении сухожильных нитей.

При перкуссии определяется смещение правой границы относительной сердечной тупости вправо, верхней вверх. Сердце приобретает митральную конфигурацию.

При аускультации:

• громкий хлопающий 1й тон (т.к. левый председно-желудочковый клапан не закрывается до тех пор, пока давление в левом желудочке не достигнет уровня увеличенного давления в левом предсердии, I тон обычно несколько отсрочен);

• акцент 2го тона над легочной артерией, при этом оба его компонента расщеплены, но находятся на близком расстоянии друг от друга;

• возникает трехчленный «ритм перепела»- сочетание хлопающего I тона, II тона и щелчка (тона) открытия митрального клапана создает характерный трехчленный ритм, получивший название в классической медицине «ритм перепела». Этот ритм напоминает звук, издаваемый перепелом, «Там-та-та».

• выслушивается диастолический шум и пресистолический шум.

31. Недостаточность аортального клапана. Особенности гемодинамики. Клинические проявления (жалобы) в стадию компенсации.

Недостаточность аортального клапана возникает, когда полулунные заслонки не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови в ЛЖ.

Гемодинамика:

Усиленная работа гипертрофированной мышцы левого желудочка вызывает дистрофические изменения в ней, расширение полости левого желудочка и растяжение левого атриовентрикулярного кольца. Так создаётся относительная митральная недостаточность. При снижении сократительной способности левого желудочка возникают застойные явления в малом круге кровообращения – проявление левожелудочковой недостаточности.

В стадию компенсации порока больных беспокоят периодические давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке. Эти боли напоминают боли при стенокардии (ишемической болезни сердца), но протекают чаще без иррадиации. Они обусловлены тем, что при снижении диастолического АД ухудшается поступление крови в коронарные сосуды и при нагрузке возникает острая ишемия миокарда, кроме этого отмечается сдавление субэндокардиальных слоев миокарда при повышении конечного диастолического давления в левом желудочке. Больные так же отмечают частые головные боли, головокружения, обморочные состояния, которые возникают из-за ухудшения кровоснабжения мозга, быструю утомляемость.

32. Недостаточность аортального клапана. Изменения, выявляемые общим, частным осмотром и пальпацией области сердца и сосудов в стадию компенсации.

Недостаточность клапана аорты(аортальная недостаточность) – патологическое состояние, при котором створки полулунного клапана не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный отток крови из аорты в левый желудочек ( аортальная регургитация).

Общий осмотр:

Бледность кожных покровов, указывающая на недостаточное кровоснабжение периферических тканей и органов. Можно выявить внешние признаки систолодиастолических перепадов АД,а также усиленной пульсации крупных и более мелких артерий:

• Видимая пульсация в облсти всех поверхностно расположенных артерий(плечевой, лучевой, височной, бедренной и др.) – «пульсирующий» человек

• Симптом Мюссе – ритмичное покачивание головой вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла

• Симптом Квинке – попеременное покраснение(в систолу) и побледнение(в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя при достаточно интенсивном надавливании на его верхушку

• Симптом Ландольфи –пульсация зрачков в виде систолического сужения и диастолического расширения

При исследовании органов пищеварения можно выявить:

• Симптом Мюллера – пульсация язычка и миндалин

• Симптом Розенбаха – «пульсация» печени

• Симптом Герхардта – «пульсация» селезенки

Больные могут занимать вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели(ортопноэ). Акроцианоз появляется в поздние стадии болезни.

Частный осмотр:

• Пульсация сонных артерий(«пляска каротид»)

• Пульсация в яремной и в надключичных ямках

• Пульсация во втором межреберье у правого края грудины

• Видимый, значительно смещенный влево и в низ, уширенный, высокий, куполообразный верхушечный толчок

Пальпация:

• Верхушечный толчок, значительно смещенный влево и вниз, уширенный, высокий, усиленный, куполообразный, резистентный

• Пульсация во втором межреберье у правого края грудины

• Пульс имеет характерные особенности: определяется быстрый подъем(нарастание) пульсовой волны и столь же резкий и быстрый ее спад. Пульс быстрый, большой или высокий, частый – пульс Корригана.