5. Аускультация: определение, виды аускультации.

Аускультация (выслушивание) – метод физического исследования, основанный на выслушивании непосредственно (ухом) или с помощью специальных приборов звуковых явлений, возникающих в процессе деятельности внутренних органов.

Виды: 1) непосредственная (производится путем прикладывания уха к грудной клетке и др.). Лучше выслушиваются тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание. Звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности;

2) опосредованная (производится при помощи стетоскопа / фонендоскопа). Звуки в большей или меньшей степени искажаются вследствие резонанса, но обеспечивается лучшая локализация и ограничение звуков разного происхождения на малом участке, воспринимаются более четко.

Система органов дыхания

1. Главные жалобы больных с заболеванием лёгких (перечислите), их характеристика, краткий генез.

Одышка, кашель, отделение мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке.

Одышка – затруднение дыхания, характеризующееся нарушением его частоты, глубины, ритма и сопровождающееся ощущением недостатка воздуха.

Характер: - инспираторная (затруднение вдоха) - при появлении механического препятствия в верхних дых. путях (гортань, трахея),

- экспираторная (затруднение выдоха) – при бронхиальной астме: приступ одышки / удушья (сужение просвета мелких бронхов и бронхиол)

- смешанная (одновременное затруднение вдоха и выдоха) – при резком сужении трахеи и крупного бронха, дыхание шумное, слышное на расстоянии (стридорозное).

Виды: - физиологическая,

- патологическая (при заболеваниях органов дыханания, ССС, кроветворной системы, ЦНС и при отравлении ядами);

- субъективная (ощущение больным затруднения дыхания) – при неврозе, истерии, грудном радикулите, метеоризме,

- объективная (определяется объективными методами исследования) – при эмфиземе легких, облитерации плевры, с норм частотой / урежением дыхания (брадипноэ),

- сочетанная (объективная + субъективная с увеличением частоты дыхания – тахипноэ) – при воспалении легких, бронхогенном раке, туберкулезе).

Причины: появление в дых. путях препятствия; уменьшение дых. поверхности легких (сдавление 1го легкого при скоплении жидкости / воздуха в плевральной); уменьшение воздушности части легкого при воспалении, ателектазе, инфаркте легкого; снижение эластичности легочной ткани при эмфиземе.

Уменьшается ЖЁЛ, дых. вентиляция и объем легких → увеличение концентрации СО2 в крови → развитие ацидоза тканей (из-за накопления в них недоокисленных продуктов обмена (молочная к-та и т.д.)

Кашель – сложный рефлекторный акт, возникающий как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи / при попадании инородного тела.

Кашлевой толчок: глубокий вдох с последующим сильным выдохом, в начале которого голосовая щель закрыта.

Виды: сухой – при ларингите, сухом плеврите, сдавлении главных бронхов увеличенными л/у (туберкулез, лимфогранулематоз) и влажный (с выделением мокроты);

постоянный – при воспалении гортани, бронхов, бронхогенном раке и периодический – грипп, ОРВИ, пневмонии, туберкулез, хронические бронхиты;

громкий / лающий – при коклюше, истерии, сдавливании трахеи грудинным зобом, набухании ложных связок; тихий и коротки / покашливание – при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза и крупозной пневмонии.

«Утренний кашель» (хронический бронхит, абсцесс легкого): мокрота скапливается за ночь.

«Вечерний кашель»: усиливается вечером (бронхиты, пневмонии).

«Ночной кашель» (туберкулез, лимфогранулематоз, злокачественные образования).

Кровохарканье – примесь крови в мокроте.

Причины: при заболеваниях легких и воздухоносных путей (бронхов, трахеи, гортани), ССС – рак и туберкулез легких, вирусная пневмония, абсцесс и гангрена легких, аскаридоз, сужение левого митрального отверстия.

Алая (свежая) кровь – туберкулез, бронхогенный рак, аскаридоз. «Ржавая мокрота» - крупозная пневмония 2й стадии. Измененная – инфаркт легкого на 7-10 (cначала свежая).

Боль. Причины: раздражение болевых рецепторов (особенно чувствительна плевра), при развитии патологического процесса в ГК, плевре / легких, сердце и аорте, иррадиация при заболеваниях брюшной полости.

При описании указывают: локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, продолжительность, условия возникновения и купирования.

Виды: Поверхностные (в ГК): локализированные, ноющего и колющего характера, интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, лежании на больной стороне, при резких движениях туловища – повреждения кожи (травма, рожистое воспаление, опоясывающий лишай), мышц (травма, миалгия), межреберных нервов (грудной радикулит), ребер и реберной плевры (метастазы опухоли).

Боли в груди зависят от раздражения плевры, особенно реберной и диафрагмальной, где расположены чувствительные нервные окончания.

Локализация зависит от расположения патологического очага. Сухой плеврит - боль в боку. Воспаление диафрагмальной плевры – может ощущаться в животе (симулировать острый холецистит, панкреатит или аппендицит).

Плевральная боль обычно колющего характера, усиливается при глубоком дыхании, кашле и в положении больного на здоровом боку, при лежании на больной стороне и сдавлении ГК боль ослабевает. Спонтанный пневмоторакс – острая интенсивная. 2. Перечислите симптомы поражения органов дыхания, выявляемые при общем и частном осмотре.

Общий осмотр: Положение больного: вынужденное, например, при приступе бронхиальной астмы, абсцессе верхней доли легкого, отеке легких, воспалении листков плевры.

Кожные покровы: цианоз, например, центральный цианоз лица, туловища, конечностей, часто со своеобразным сероватым оттенком – дых. недостаточность. + набухание шейных вен – при обструкции мелких бронхов. Герпетические высыпания (воспалительные процессы в легких).

Ногти: Симптом «часовых стекол» (абсцессы, бронхоэктазы), сочетающийся с симптомом «барабанных палочек».

Подкожно-жировая клетчатка: Отеки: местные, например, отёк Квинке.

Оценка изменения дыхания носом, изменение голоса (афония, охриплость)

Частный осмотр: Патологическая форма ГК: 1) эмфизематозная (бочкообразная) – выбухание в заднебоковых отделах и увеличение межреберных промежутков: при хронической эмфиземе легких,

2) паралитическая – похожа на астеническую, выраженная атрофия мышц, асимметрия ключиц, лопаток, неодинаковое западение надключичных ямок: при длительных хронических процессах - туберкулез),

3) рахитическая (килевидная, куриная);

4) воронкообразная – воронкообразное вдавление в нижней части грудины;

5) ладьевидная – углубление в верхней и средней частях (при заболевании спинного мозга – сирингомиелии);

6) деформация ГК, искривление позвоночника (травмы, туберкулез позвоночника)

7) увеличение объема одной половины – при выпоте большого количества воспалительной жидкости в плевральную полость; 8) увеличение – при плевральных спайках, сморщивание части легкого из-за разрастания соединительной ткани, ателектаз.

Оценка положения ключиц, надключичных ямок и лопаток: асимметрия. Например, ключицы и лопатки выше на одной стороне – развитие туберкулезного инфильтрата в верхушке (крупозная пневмония, сухой плеврит). Более резкое западение надключичной ямки на одной стороне – уменьшение верхушки легкого, фиброз.

Оценка симметричности дыхания: отставание одной половины легкого в акте дыхания (абсцесс легкого, обтурационный ателектаз, гидроторакс, экссудативный плеврит, фиброторакс)

Частота дыхания: учащение – сужение просвета мелких бронхов, уменьшение дых. поверхности легких (гидроторакс, пневмоторакс), недостаточная глубина дыхания (сухой плеврит, острый миозит); урежение – менингит, кровоизлияние в мозг.

Глубина дыхания: поверхностное (выраженная эмфизема легких); глубокое: Куссмауля – редкое, с большими дыхательными движениями и громким шумом (глубокая кома).

Ритм дыхания: Периодическое дыхание: 1) Биота – ритмичные, но глубокие дых. движения, чередующиеся примерно через равные отрезки времени с продолжительными паузами (несколько сек. – полминуты): при менингите и в агонии;

2) Чейна-Стокса – после продолжительной дых. паузы (неск. сек. – 1 мин) – апноэ, сначала – бесшумное поверхностное (нарастающее на 5-7 вдохе) → нарастает → шумное (мах на 5-7 вдохе) и в такой же последовательности убывает, заканчивается паузой: при острой / хронической недостаточности мозгового кровообращения.

3) Грокко = Чейна-Стокса, НО вместо дых. паузы – слабое поверхностное дыхание с нарастанием глубины дых. движений → её уменьшением. 3. Голосовое дрожание: понятие, условия его усиления и ослабления. Примеры.

Голосовое дрожание - это сотрясение ГК при разговоре (фонации), выявляемое пальпацией. Колебания голосовых связок передаются столбу воздуха в трахее, бронхах и бронхиолах, через стенку бронхов, легочную паренхиму грудной клетки.

Условия усиления:

A. Физиологические состояния: тонкая ГК.

Б. Уплотнение паренхимы лёгочной (при условии проходимости бронха): - пневмония, - инфаркт легкого, - пневмофиброз (склероз), - компрессионный ателектаз, - отек легких.

С. Полость в легком, дренированная бронхом (открытый пневмоторакс).

Условия ослабления:

А. Физиологические состояния: толстая ГК, тихий голос (у женщин).

Б. Звукоизоляция при наличии в плевральной полости:

- жидкости (экссудативный плеврит, гидроторакс),

- воздуха (закрытый пневмоторакс),

- спаек, шварт (фиброторакс).

C. Повышенная воздушность легких: эмфизема легких.

Д. Препятствия току воздуха в воздухоносных путях: неполный обтурационный ателектаз. 4. Лёгочный звук: его физические свойства, как изменяется при уплотнении лёгочной паренхимы, при диффузном увеличении воздушности её. Примеры.

Громкий, продолжительный (~15 мсек.), низкий (~110-130 Hz), не музыкальный, локализация – здоровые легкие, т.е. над частью ГК и живота, где находятся органы, содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишечник).

При уплотнении лёгочной паренхимы звук тупой / притупленный (как над плотными безвоздушными органами): тихий, короткий (меньше 3 мсек.), высокий (400-500 Hz), не музыкальный, в норме локализация – в бедре. Например, крупозная пневмония 2й стадии, инфаркт легкого, неопорожнившийся абсцесс легкого, пневмофиброз, жидкость в плевральной полости, массивные спайки в ней.

При диффузном увеличении воздушности лёгочной паренхимы звук коробочный / громкий-тимпанический: более громкий, низкий, продолжительный по сравнению с легочным звуком). Например, эмфизема легких, бронхиальная астма (в момент приступа). 5. Условия появления тимпанического звука над лёгкими, его разновидности. Примеры.

Тимпанический – громкий, продолжительный (больше 40 мсек.), относительно низкочастотный, музыкальный (барабанный), локализация – над полыми органами. У здоровых – при перкуссии желудка и кишечника. При патологии (когда уменьшается напряжение стенки органа, содержащего воздух), в легких – при плеврите с неполным сдавлением легкого выпотом, при воспалении и отеке легкого (притупленно-тимпанический), над воздушными полостями в легких или попадании воздуха в полость плевры, определяется над большими кавернами, при открытом пневмотораксе (громкий).

Коробочный – громкий, низкий, продолжительный. Например, эмфизема легких, бронхиальная астма (в момент приступа).

Притупленно-тимпанический: появляется при одновременном частичном уменьшении воздушности легочной ткани и уменьшении ее нормального эластического напряжения: крупозная пневмония 1 и 3 стадии, компрессионный ателектаз, обтурационный ателектаз (при частичной обтурации бронха), отек легких.

Металлический – короткий, ясный с сильными высокими обертонами (из-за резонанса в ближайшей крупной гладкостенной полости, содержащей воздух).

«Звук треснувшего горшка» - если большая полость расположена поверхностно и с бронхом сообщается через узкое щелевидное отверстие.