2. Боли при заболеваниях желудка (гастрит, язвенная болезнь): характеристика, возможный механизм развития.

Боли при заболеваниях желудка появляются прежде всего в тех случаях, когда нарушается моторная функция этого органа (возникают спазм или растяжение его гладкомышечных волокон). Такие боли получили название висцеральных. Боли, механизм возникновения которых связан с раздражением париетального листка брюшины (например, при прободной язве желудка), носят название париетальных (или соматических). Эти боли обычно бывают острыми, постоянными, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки.

При язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки характерна периодичность, сезонность (обострение весной и осенью) появления болей, определенная связь их с приемом пищи — голодные, ранние (язвенная болезнь желудка) или поздние (язвенная болезнь 12-перстной кишки), а также ночные боли. От места расположения язвы зависит локализация болей, их характер, иррадиация. Боли при язве желудка ранние, локализуются в верхней части подложечной области, несколько левее средней линии, а при язвах 12-перстной кишки — несколько правее ее. Боли при язвах малой кривизны желудка тупые, постоянные, не иррадиируют, менее интенсивные. При язвах пилорических и в 12-перстной кишке боли поздние, ночные и голодные, приступообразные, иррадиируют в спину, грудную клетку, подреберье. Постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, могут наблюдаться при обострениях хронического гастрита.

Острый гастрит. Резкая боль в надчревной области возникает при остром эрозивном гастрите. Одновременно наблюдаются боль в полости рта, глотки, по ходу пищевода, дисфагия, рвота с примесью слизи, крови. Возможны ухудшение общего состояния больного, шок, коллапс.

Обострение язвенной болезни. Сопровождается резкой болью в животе через некоторое время после приема пищи. Обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей. Иногда приступ сильной боли заканчивается обильной кислой рвотой. Возможны ночные боли, боль натощак, ослабевающая после приема пищи. Чаще боль локализуется в надчревной области (срединная верхняя часть живота), реже — в правом или левом подреберье. Отдает в поясницу, реже в грудную клетку, еще реже — вниз живота. Боль в животе усиливается при физическом напряжении, уменьшается в неподвижном, согнутом положении с притянутыми к животу ногами, а также при надавливании на живот руками. Боль при язвенной болезни часто сочетается с изжогой и рвотой, приносящей облегчение.

3. Боли при заболеваниях печени и желчного пузыря: характеристика, возможный механизм развития.

Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в области надчревья и в зависимости от вызывающих их причин имеют различный характер.

В одних случаях это длительные, тупые боли, в других — очень сильные, приступообразные. Длительные боли чаще ноющие или носят характер тяжести, давления, распирания в области правого подреберья. Они могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (при хроническом холецистите, перигепатите и перихолецистите, т. е. при переходе воспалительного процесса на брюшину, покрывающую печень и желчный пузырь, а также при быстром и значительном увеличении печени, ведущем к растяжению фиброзной оболочки — глиссоновой капсулы). Такая иррадиация болей, довольно характерная для многих заболеваний печени и желчного пузыря, объясняется тем, что правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию фиброзной оболочки печени в области серповидной связки, венечной связки и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие шею, плечо. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, при наличии спаек между печенью или желчным пузырем с соседними органами — при перемене положения больного, иногда при ходьбе.

Приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий характер. Вначале они ограничены областью правого подреберья, но постепенно распространяются по всему животу, иррадиируя вверх, вправо и кзади. Длительность приступа от нескольких часов до нескольких дней, в течение которых боли то прекращаются, то усиливаются; приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается, или постепенно. Приступообразные боли чаще всего наблюдаются при желчнокаменной болезни (провоцируются тряской ездой, приемом жирной пищи), гипермоторной дискинезии желчного пузыря и желчных путей. Возникновение болей обычно обусловлено внезапно наступающими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и крупных желчных протоков в результате раздражения камнем их слизистой оболочки, а также вследствие сравнительно быстро наступающего растяжения стенок желчного пузыря при застое желчи (например, вследствие закупорки общего желчного протока камнем).

Приступ печеночной колики может сопровождаться субфебрильной температурой тела («лихорадка приходит и уходит с приступом болей»), а затем кратковременной легкой субиктеричностью склер или выраженной желтухой при закупорке общего желчного протока камнем. Боли при дискинезии желчных путей обусловлены нарушением координации между сокращениями желчного пузыря и расслаблением сфинктера печеночноподжелудочной ампулы (сфинктер Одди) под влиянием повышенного тонуса блуждающего нерва. В результате возникает застой желчи в желчных путях и нарушается опорожнение желчного пузыря, что вызывает судорожное сокращение его мускулатуры.

Положительны симптомы:

• Кера. Болезненность при пальпации желчного пузыря в положении стоя на вдохе.

• Мерфи. Болезненность при пальпации желчного пузыря в положении сидя на вдохе.

• Мюсси. Болезненность между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

• Лепене. Болезненность при поколачивании по правому подреберью.