8.Мышечные тоны: механизм образования, физиологические, патологические (условия, в которых образуются последние). При каком условии трёхчленная мелодия тонов воспринимается как ритм «галопа»?

Третий тон (протодиастолический) вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа.

Четвертый тон (пресистолический) обусловлен колебаниями миокарда желудочков при поступлении в них крови в фазе систолы предсердий – фаза активного наполнения желудочков. Выслушивается в конце диастолы.

Эти тоны можно выслушать у подростков и молодых людей с тонкой грудной стенкой и гиперкинетическим типом гемодинамики (повышенная скорость и увеличение силы, при физической и психической нагрузке). У пожилых людей выявление этих тонов свидетельствует о поражении сердечной мышцы.

С появлением III и IV патологических тонов связано возникновение «ритма галопа», напоминающего ритм скачущей лошади. Он обычно тихий и низкий, всегда сопровождается толчком в области верхушки, поэтому лучше выслушивается при непосредственной аускультации ухом; через фонендоскоп ритм галопа лучше выслушивается после физической

нагрузки и в положении больного на левом боку

Выделяют:

• протодиастолический ритм галопа – трехчленный ритм за счет появления III патологического тона. Возникает в случае значительного снижения тонуса

миокарда желудочков. При этом наполнение их кровью в начале диастолы сопровождается более быстрым растяжением их стенок и появлением звуковых колебаний, воспринимаемых как добавочный тон

• пресистолический – за счет появления IV патологического тона, лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости, когда систола предсердий отделена от систолы желудочков большим, чем в норме, отрезком времени.

• мезодиастолический(суммированный) – при поражении миокарда усиливаются III и IV тоны, но при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы как единый галопный тон

9. Экстратоны: условия образования; какой экстратон Вам известен? При каком пороке сердца появляется, в какой области грудной клетки выслушивается, какую трёхчленную мелодию сердца образует?

Экстратон - это дополнительный, не выслушиваемый в норме, тон сердца. Возможно появление добавочных тонов в систолу или диастолу.

В систолу они появляются 1)при пролапсе митрального клапана, когда его створки "проваливаются" в полость левого предсердия, или 2)при натяжении сращенных листков перикарда (перекардиттон).

К диастолическим экстратонам относятся III и IV тоны сердца, митральный щелчок и перикард-тон. Усиление одного из этих тонов образуют: " ритма галопа", " ритма перепела".

Ритм галопа- обычно тихий, низкий, сопровождается верхушечным толчком, лучше выслушивается в области верхушки. Через фонендоскоп выслушивают после физ нагрузки на левом боку. По времени проявления добавочного тона в диастоле выделяют:

1. Протодиастолический ритм галопа- возникает в случае значительного снижения тонуса миокарда желудочков. Происходит более быстрое растяжение стенок желудочков, во время диастолы, в результате этого возникают звуковые колебания, воспринимаемый как добавочный тон (усиленный физиологический 3 тон).

2. Пресистолический ритм галопа- возникает при усилении физиологического 4 тона, которое обусловлено снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращений предсердий.

3. Мезодиастолический (суммированный) ритм галопа- наслаивание 3 и 4 тона друг на друга при тахикардии.

Ритм галопа прооявляется при поражении сердца у больных гипертонической болезнью, хроническим гломерулонефритом, инфарктом миокарда, миокардитом.

«Ритм перепела» - в нормальных условиях створки митрального клапана открываются бесшумно. При митральном стенозе они склерозируются, срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться, а только прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровождается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном.

Сочетание громкого («хлопающего») I тона, II тона и «митрального щелчка» образует трехчленный ритм – «ритм перепела».