28. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Особенности гемодинамики. Клинические проявления (жалобы) в стадию компенсации.

Стеноз (сужение) левого атриовентрикулярного отверстия возникает при сращении створок митрального клапана, их утолщении, уплотнении; укорочении сухожильных нитей. Возникает вследствие ревматического эндокардита, редко бывает врожденным.

Гемодинамика.

Сужение отверстия между ЛП и ЛЖ 🡪 затрудняется наполнение левого желудочка в диастолу 🡪 ЛП переполняется, давление в нем повышается 🡪 ЛП расширяется и гипертрофируется.

ЛП переполняется, давление в нем повышается 🡪 переполняются легочные вены, возникает застой в легких (в МКК), давление в легочных венах повышается 🡪 рефлекторный спазм артериол 🡪 повышение давления в легочной артерии 🡪 возрастает нагрузка на ПЖ (он гипертрофируется), затем на ПП, усиливаются застойные явления в БКК.

Т.о. застойные явления формируются сначала по левожелудочковому типу, затем – по правожелудочковому типу.

Жалобы: одышка при физической нагрузке, иногда приступы удушья; одышка усиливается в горизонтальном положении, при волнении; кашель, часто кровохарканье; боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца; в запущенных стадиях - боли в правом подреберье, увеличение печени, отеки на ногах, асцит.

29. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Признаки, выявляемые общим и частным осмотром, пальпацией в стадию компенсации.

Стеноз (сужение) левого атриовентрикулярного отверстия возникает при сращении створок митрального клапана, их утолщении, уплотнении; укорочении сухожильных нитей.

Осмотр. Как правило, пациенты хрупкого телосложения. “Митральное лицо” характеризуется своеобразным румянцем щек с цианотичным оттенком на фоне бледной кожи. Губы, кончик носа цианотичны. Если порок сердца сформировался в детстве, то наблюдается инфантилизм («митральный нанизм») - более моложавый внешний вид и недостаточное физическое развитие. Может определяться сердечный горб. Возможно наличие эпигастральной пульсации, обусловленной гипертрофией правого желудочка.

Пальпаторно определяется слабый верхушечный толчок; диастолическое, чаще пресистолическое, сердечное дрожание (симптом “кошачьего мурлыканья”) с эпицентром на верхушке. Наполнение пульса слева уменьшается. Системное артериальное давление обычно нормальное или незначительно понижено. Правожелудочковый толчок пальпируется вдоль левого края грудины, отражая увеличение правого желудочка.

Перкуторно находят расширение зоны сердечной тупости вверх и вправо за счёт гипертрофии ЛП и ПЖ, сердце приобретает митральную конфигурацию.

При аускультации 1 тон у верхушки становится громким, хлопающим. После 2тона удаётся выслушать добавочный тон- тон открытие митрального клапана. Громкий 1 тон, 2 тон и тон открытие митрального клапана создают «ритм перепела». При повышении давления в МКК появляется акцент второго тона лёгочным столом. Для митрального стеноза характерен для исторический шум.

АД обычно остаётся нормальным, иногда слегка понижается систолическое давление и повышается диастолическая.

Рентгенологически выявляют характерное увеличение предсердия, появление митральной конфигурации. При повышении давления в МКК наблюдается выбухание дуги легочной артерии или гипертрофия ПЖ. Иногда на рентгенограмме обнаруживается обезызвествления левого-предсердно желудочкового клапана.

ЭКГ отражает гипертрофию левого предсердия и право желудочка; увеличивается а величина продолжительность зубца Р, особенно в 1 и 2 стандартных отведениях, электрическая сердца отклоняется вправо, появляется высокий зубец Р в правых грудных отведениях и выраженные зубец s в левой грудных.

ЭхоКГ приобретает ряд характерных особенностей

1. Резко снижается или исчезает пик А, отражающий максимальное открытие створок левого предсердно-желудочкового клапана

2. Снижается со скоростью диастолического прикрытии передней створки клапана

3. Изменяется движение створок клапана