11. Абсцесс легкого. Этиология. Клинические проявления. Диагностические критерии.

Абсцесс легкого - гнойное воспаление легочной ткани с расплавлением её в виде ограниченного очага, окружённого воспалительным валиком.

Этиология: вызывается гноеродной флорой (кокковой). Развивается как исход пневмонии, при бронхоэктазах, при образовании обтурационного / компрессионного ателектаза участка легких; При лимфогенном распространении инфекции с других органов при наличии в них гнойного воспаления; При гематогенном заносе инфекции при септическом состоянии; При паразитарных заболеваниях (эхинококк, актиномикоз); При травматическом поражении легкого; При аспирации инородных тел.

Клинические проявления: 2 клинических стадии – 1) ДО вскрытия абсцесса, 2) ПОСЛЕ вскрытия. Длительность 1го периода = 10-12 дней.

Жалобы: 1 стадия: смешанная одышка, сухой кашель, озноб, высокая лихорадка (в начале ремитирующая → гектическая), проливной пот, быстро нарастающая слабость, ДО вскрытия абсцесса – тяжелый гнилостный запах изо рта.

Осмотр: отставание пораженной половины ГК в акте дыхания.

Пальпаторно: над поверхностно расположенном абсцессе – усиление голосового дрожания. При глубоко расположенном небольшом абсцессе – голосовое дрожание может не изменяться. Можно выявить болезненность в зоне абсцесса по ходу рёбер / межреберных промежутков.

Перкуссия: над поверхностью поверхностно расположенного абсцесса – притупленный / даже тупой звук.

Аускультативно: над поверхностно расположенным – бронхиальное дыхание, по мере развития некроза становится ослабленным, мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы. При глубоко расположенном – без изменений / ослабленное везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком. У некоторых – жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы.

2 стадия: очень сильный кашель, гнойная зелёная мокрота, которая быстро становится жидкой, буро-грязного цвета, зловонная (до 0.5 – 1 л в сутки), характерно её отхождение «полным ртом», при стоянии мокрота разделяется на 2-3 слоя (серозный, слизистый, гнойный). Температура тела постепенно снижается, но долго держится на субфебрильных цифрах (если отхождение гноя затруднено – может опять повышаться). При вовлечении в процесс образования полости плевры – отчётливое отставание пораженной половины ГК.

Перкуторно: над большими поверхностно расположенными полостями – тимпанит. Если полость большая и соединена с крупным бронхом – перкуторный тон меняется, если перкутировать при открытом рте пациента – более высокий тимпанит (симптом Винтриха).

Аускультация: жёсткое / бронховезикулярное / бронхиальное дыхание. Над крупными полостями с наличием отводящего бронха – амфорическое дыхание. Над ограниченными участками лёгкого – средне- и крупнопузырчатые влажные звонкие хрипы.

Диагностические критерии: 1 стадия: Общий анализ крови – высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда до миелоцитов, значительно ускоренная СОЭ.

Моча – белок (небольшое количество).

Анализ мокроты: без изменений.

Ренгенологическое исслед-е: крупноочаговое уплотнение лёгочной ткани с неровными краями и нечёткими контурами.

2 стадия: Мокрота – огромное количество лейкоцитов, эритроцитов, кристаллы холестерина и ЖК, эластические волокна, жировые шары / пробки Дитриха. Исчезновение в мокроте эластических волокон (прекращение распада легочной ткани). Мокрота легче выделяется в определенном положении больного (зависит от бронхиального свища по отношению к полости) – положение по Квинке.

Рентгенологическое: после опрожнения – полость с меняющим уровнем жидкости (зависит от положения больного). Если дренажный бронх в нижней части абсцесса – уровень жидкости не определяется. 12. Бронхоэктатическая болезнь. Определение. Клинические проявления. Возможные осложнения.

Бронхоэктатическая болезнь – хроническое неспецифическое приобретенное заболевание, изначально локальное, прогрессирующее, патогенетически связанное с неразрешившейся нижнедолевой пневмонией, перенесенной в детском / подростковом возрасте.

Морфологический субстрат – фиброзный ателектаз, рубцовая трансформация бронхов, бронхоэктазы (сегментарные расширения бронхов), хроническое гнойное воспаление в пораженных бронхах.

Клинические проявления: обострения хронического воспалительного процесса в бронхах с прогрессирующим течением. В фазу ремиссии – бронхоэктатический синдром и СХУ. В фазу обострения – бронхоэктатический, СХУ, острофазовый синдром в периферической крови.

Жалобы: 1) кашель с мокротой «зимний» - приступы по утрам с обильным отхождением мокроты, при обострении = до 100 мл/сут, тяжелые случаи – 300 и более, характер – гнойный, резкий неприятный зловонный запах, при ремиссии – до 30 мл/сут, гнойно-слизистая / слизисто-гнойная;

2) кровохарканье (от прожилок до кровотечений);

3) одышка – смешанного характера, степень оценивается тяжестью течения и распространенностью пат. процесса.

4) боли в ГК (из-за перифокальной пневмонии с парапневмотическим плевритом) – плевродинии и мышечные боли (перенапряжение дых. мышц при хроническом кашле).

5) синдром интоксикации гнойно-воспалительного генеза (резко выражен в период обострения): общая слабость, недомогание, лихорадка (до 38), потливость (резко усиливается при ФН и ночью), снижение аппетита.

Осмотр: бледный диффузный цианоз кожи (особенно лица и верхней половины ГК), цианоз слизистой полости рта и языка, бледность конъюнктив (из-за анемии, тк токсически угнетается красный костный мозг), повышенная влажность кожи (особенно у лица и ГК), влажные и холодные ладони. При длительной гнойной интоксикации – кожа истончена, тургор снижен значительно, атрофия мышц (при пальпации верхнего края трапецевидных мышц, более выражено на стороне поражения – симптом Поттенджера). Снижение аппетита (до кахексии с изменением мышц и кожи), пальцы «барабанные палочки», ногти «часовые стекла». Тахипноэ, эмфизематозная форма ГК, «клавишный симптом» - последовательное сокращение верхнего отдела ГК при проведении пальцем вдоль края грудины.

Перкуторно: от укорочения звука в участках пневмофиброза до коробочного звука (данные вариабельны и неспецифичны).

Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание, жёсткое, реже бронхиальное, длительно существующий фокус хрипов, чаще влажных различного калибра, реже – сухих разного тембра, изменчивость хрипов.

Осложнения: пневмония (абсцесс легкого), кровотечение, эмфизема плевры, легких, пиопневмоторакс, бронхообструктивный синдром (часто с большим удельным весом бронхоспазма), амилоидоз внутренних органов, легочное сердце (серд. недостаточность), гнойно-септические (септикопиемия, абсцесс мозга). 13. Хроническое легочное сердце. Сущность синдрома. Клинические проявления. Изменения, выявляемые физическим исследованием.

Легочное сердце — патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и дилатацией (а затем и недостаточностью) правого желудочка сердца вследствие артериальной легочной гипертензии при поражениях системы дыхания.

Этиология.

1) васкулярная форма - при легочных васкулитах, первичной легочной гипертензии, горной болезни, тромбоэмболии легочных артерий;

2) бронхопегочная форма - при диффузном поражении бронхов и легочной паренхимы (бронхиальная астма, бронхиолит, хроническом обструктивный бронхит, эмфизема легких);

3) торакодиафрагмальная форма - при значительных нарушениях вентиляции и кровотока в легких вследствие деформации грудной клетки (кифосколиозы и др.), патологии плевры, диафрагмы (при торакопластике, массивном фибротораксе, пикквикском синдроме).

Патогенез. В развитии хронического легочного сердца выделяют три стадии: 1 стадия (доклиническая) характеризуется легочной гипертензией с признаками напряженной деятельности правого желудочка, которые выявляются только при инструментальном исследовании; 2 стадия определяется по наличию признаков гипертрофии правого желудочка и стабильной легочной гипертензии при отсутствии недостаточности кровообращения; 3 стадия, или стадия декомпенсированного легочного сердца (синоним: легочно-сердечная недостаточность), наступает со времени появления первых симптомов недостаточности правого желудочка.

Клинические проявления.

Хроническое легочное сердце до стадии декомпенсации распознается по симптомам гиперфункции, затем гипертрофии правого желудочка на фоне артериальной гипертензии, выявляемых вначале с помощью ЭКГ, рентгенологического исследования грудной клетки, а в последующем и по клиническим признакам: появлению выраженного сердечного толчка , пульсации правого желудочка, определяемой пальпаторно за мечевидным отростком, усилению и постоянному акценту тона сердца над стволом легочной артерии при нередком усилении I тона над нижней частью грудины.

В стадии декомпенсации появляется правожелудочковая недостаточность: тахикардия; акроцианоз; набухание шейных вен, сохраняющееся на вдохе; никтурия; увеличение печени, периферические отеки. 14. Хроническое легочное сердце. Инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Общий анализ крови — позволяет обнаружить эритроцитоз (повышение уровня эритроцитов (красных клеток крови)), повышение гемоглобина (железосодержащего белка крови), высокий гематокрит, замедление СОЭ.

В биохимическом анализе крови при развитии декомпенсации по правожелудочковому типу возможны увеличения остаточного азота, билирубина, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия.

Биохимический анализ крови – важно определить уровни общего холестерина (жироподобного вещества, являющегося « строительным материалом» для клеток организма), « плохого» (способствует образованию атеросклеротических « бляшек») и « хорошего» (предотвращает образование « бляшек») холестерина, уровень триглицеридов (жиры, источник энергии клеток), сахара крови, АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза) — особых белков, которые участвуют в обмене веществ и  служат показателями возможных осложнений со стороны печени.

Анализ газов крови, показывающий снижение концентрации кислорода и повышение концентрации углекислого газа, ацидоз (повышение кислотности крови).

Электрокардиография (ЭКГ)  — метод регистрации электрической активности сердца на бумаге. Позволяет выявить признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – ультразвуковое исследование сердца. Позволяет подтвердить наличие гипертрофии правых отделов сердца, определить сохранность сократительной функции правого желудочка и оценить давление в легочной артерии.

Рентгенография легких — позволяет уточнить характер поражения легких, а также выявить несколько важных рентгенологических признаков, указывающих на увеличение размеров правого желудочка и наличие легочной гипертензии.

Катетеризация правых отделов сердца  — метод прямого измерения давления в легочной артерии путем введения в нее специального катетера с датчиком -  позволяет выявить повышенное давление в легочной артерии, что послужит ранним диагностическим признаком развития патологии.

Исследование функции внешнего дыхания – позволяет исследовать процессы движения воздуха по дыхательным путям, распределения его в легких и переноса газов из воздуха в кровь и обратно:

спирометрия (метод измерения объема лёгких при выполнении различных дыхательных маневров (спокойное дыхание, максимальные вдох и выдох));

спирография (метод исследования функционального состояния легких, основанный на графическом отображении изменений их объема при дыхании);

пневмотахография (регистрация объема и скорости вдыхаемого и выдыхаемого воздуха) и другие.

Спироэргометрия — метод одновременного исследования основного обмена и внешнего дыхания с использованием спирометрии или спирографии.

МРТ органов грудной клетки — метод получения диагностических изображений, основанный на использовании физического явления ядерно-магнитного резонанса, таким образом, он безопасен для организма.

КТ-  вид рентгеновского обследования, позволяющий получить на компьютере послойное изображение органов. 15. Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертония). Определение. Факторы риска. Клинические проявления.

Гипертоническая болезнь - заболевание, ведущим симптомом которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением нейрогуморальных механизмов его регуляции.

Гипертензией считается повышение систолического артериального давления от 140—160 мм рт. ст. и выше и диастолического 5—90-95 мм рт. ст. и выше.

Основной причиной является чрезмерное нервное напряжение. Выявляется у лиц, перенесших тяжелые психические травмы или испытывающих длительные и сильные волнения.

Факторы риска: работа, требующая постоянного повышенного внимания или связанная с нарушением ритма сна и бодрствования, с влиянием шума, вибрации; неправильный образ жизни, курение, алкоголизм, избыточное потребление поваренной соли; возрастная перестройка функции эндокринной системы. Большое значение в развитии заболевания имеет наследственный фактор.

Патогенез. Стресс 🡪 нарушения в коре головного мозга и в гипоталамусе 🡪 увеличение секреции нейрогормонов, активация симпатической системы 🡪 повышается АД. В дальнейшем повышение АД становится более постоянным: увеличивается влияние прессорного механизма регуляции АД.

При гипертонической болезни развиваются склероз или некроз стенки мелких артерий и вторичным изменениям тканей сердца, мозга или почек.

Клиническая картина. В ранний период больные жалуются преимущественно на невротические нарушения. Общая слабость, снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонница, преходящие головные боли, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, иногда сердцебиение. Позднее появляется одышка при физической нагрузке, подъеме на лестницу, беге.

Основным объективным признаком болезни является повышение как систолического (выше 140—160 мм рт. ст.), так и диастолического (более 90—95 мм рт. ст.) артериального давления. В начальных стадиях болезни артериальное давление часто подвержено большим колебаниям, позже его повышение становится более постоянным. 16. Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертония). Стадии (с их характеристикой). Осложнения.

Стадия ГБ зависит от наличия изменений в органах мишенях: миокард, почки, сетчатка глаз.

I стадия: отсутствие изменений в органах-мишенях.

Это юношеская гипертония с преобладанием симпато – адреналового механизма (неприятные ощущения в сердце, иррадиация в плечо и предплечье, сердцебиение, гиперемия лица и склер, пульсация в голове, потливость, озноб, чувство страха и внутреннего напряжения). Нет гипертрофии левого желудочка сердца, изменений глазного дна (или они минимальны инепостоянны), функция почек нормальна, гипертонические кризы редки. Диастолическое давление в покое колеблется от 95 до 104 мм рт. ст., систолическое — от 160 до 179 мм рт. ст.

II стадия: наличие одного и нескольких изменений со стороны органов - мишеней.

Характеризуется задержкой жидкости, поражением почек (отёки век, одутловатость лица, онемение пальцев, головные боли в лобной и затылочной областях, кровотечения из носа, редкое мочеиспускание); гипертрофией левого желудочка; изменением глазного дна от l—2-ro до 3-го типа. Анализы мочи без существенных изменений, почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации снижены, на радиоизотопных ренограммах выявляются признаки диффузного двустороннего понижения функции почек. Со стороны ЦНС - проявления сосудистой недостаточности, ишемии. Диастолическое давление в покое колеблется в пределах 105—114, систолическое достигает 180—200 мм рт. ст. Вне периода лечения гипертензия достаточно стабильна, типичны гипертензивные кризы.

III стадия: признаки поражения органов - мишеней вследствие повреждающего действия гипертензии.

Характеризуется устойчивым повышением артериального давления: систолическое до 200-230 мм рт. ст., диастолическое до 115-129. АД может спонтанно снижаться, в некоторых случаях — довольно значительно, что обусловливается снижением сократительной функции миокарда. Если к этому присоединяется атеросклероз крупных сосудов, тогда снижается и уровень диастолического артериального давления. Часто возникают гипертензивные кризы, сопровождающиеся расстройством мозгового кровообращения, парезами и параличами. Значительно изменяются сосуды почек, формируется первично сморщенная почка, что приводит к хронической почечной недостаточности.

Осложнения ГБ: гипертонические кризы, нарушения мозгового кровообращения (инсульты), инфаркт миокарда, нефросклероз (первично сморщенная почка), сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, отслойка сетчатки. 17. Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертония). Диагностические критерии (инструментальные, лабораторные).

Гипертоническая болезнь – (первичная) заболевание, характеризующееся высоким АД при отсутствии очевидной причины его повышения.

Артериальная гипертензия – повышение систолического АД 140 мм.рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм.рт.в. и выше, если повышение стабильно (подтверждается при повторных изменениях АД – не менее чем 2-3 раза в разные дни в течение 4 недель)

Диагностические критерии: Измерение АД – проводят не менее 2х раз с интервалом 2-3 минуты, при расхождении результатов более чем на 5 мм.рт.ст. – повторные измерения через несколько минут.

Верхушечный толчок по площади, локализации и силе может быть нормальным на ранних стадиях. По мере развития гипертрофии ЛЖ становится куполообразным, сильным, смещаясь в 5 межреберье влево. На стадии дилатации ЛЖ – разлитой, может смещаться ещё больше влево и вниз в 5 межреберье вплоть до передней подмышечной линии.

Тоны могут быть нормальными. В период повышения АД возможен акцент 2го тона на аорте, в период стабилизации – акцент 2 тона сохраняется. При развитии ИБС и дилатации ЛЖ – ослабление 1го тона. «Металлический оттенок» 2го тона на орте + систолический шум – развитие атеросклероза и кальциноза аорты при длительном существовании АГ.

Метод амбулаторного мониторирования АД (24 ч). 18. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия. Сущность заболевания. Диагностические критерии.

Ишемическая болезнь сердца включает группу заболеваний: стенокардию, инфаркт миокарда, коронарокардиосклероз. В основе патологического процесса лежит нарушение соответствия между потребностью сердца в кровоснабжении и реальным его снабжением его кислородом в результате острого нарушения функционального состояния коронарных артерий (спазм, нарушение регуляции тонуса) или хронического патологического состояния, обусловленного органическим поражением коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз, тромбоз).

Стенокардия (грудная жаба, коронарная болезнь сердца) - заболевание, основным клиническим проявлением которого является приступ загрудинных болей, обусловленный остро наступающим, но преходящим нарушением коронарного кровообращения.

Она возникает в большинстве случаев у лиц старше 40 лет, причем у мужчин значительно чаще, чем у женщин.

Диагностические критерии: Боль в центре грудины, реже – в области сердца, с иррадиацией в левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы. Пульс урежается, АД повышается. При аускулътации сердца - приглушенность сердечных тонов. На ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, - признаки нарушения коронарного кровообращения: снижение сегмента ST, сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т в стандартных и в грудных отведениях. После приступа электрокардиографическая картина вскоре возвращается к исходной. Иногда на ЭКГ описанные изменения выявляют только после применения нагрузочных проб. В некоторых случаях проводят рентгеноконтрастное исследование (коронарография): можно выявить сужение коронарных артерий.