Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней

для студентов 3 курса лечебного факультета

Общие вопросы пропедевтики внутренних болезней

1. Назовите рекомендуемую последовательность общего осмотра больного

Оценка сознания, положение больного, осанка, походка, телосложение, осмотр головы, лица, шеи, осмотр кожи и ее дериватов, оценка подкожного жирового слоя, включая индекс массы тела, выявление видимых отеков, исследование периферических лимфатических узлов, исследование мышечной системы, костей и суставов.

2. Пальпация: определение, виды и методы пальпации.

Пальпация - ощупывание. Этот метод основан на осязании, а также мышечном и

пространственном чувстве. С помощью касания, скольжения по поверхности органа, давления, давления в сочетании со скольжением врачу удается оценить ряд физических свойств тканей и органа исследуемого: температуру, влажность, локализацию, величину, форму, положение

пальпируемого объекта, характер его поверхности, консистенцию, эластичность, подвижность, смещаемость, болезненность, вибрацию, его соотношение с соседними органами и тканями.

В зависимости от целей и задач исследования, в зависимости от расположения органа или заинтересованного объекта, его величины, формы и плотности, опыта врача, применяется

соответствующий вид пальпации. Большинство врачей пальпацию проводят правой рукой, хотя левши иногда работают левой. Важно правильное выполнение техники исследования (а она отрабатывалась не одним поколением врачей) и умение грамотно оценить полученные

результаты.

Ощупывание проводится одной или двумя руками (бимануальное), ладонью или

пальцами. Ладонями исследуется голосовое дрожание над легкими, коленные суставы.

Наружной поверхностью ладони определяется местная температура. Ладонной стороной кисти проводится поверхностная пальпация живота. Но чаще всего при ощупывании используются II, III, IV пальцы правой кисти. Конечные фаланги этих пальцев, их подушечки обладают высокой тактильной чувствительностью, хорошо воспринимают вибрацию грудной стенки при

произношении некоторых звуков, вибрацию верхушечного толчка, гемодинамическую вибрацию при пороках сердца, вибрацию и пульсацию сосудов. С их помощью определяется характер

поверхности, консистенция органов и тканей, рубцы, узелковые образования. Скольжение

пальцами по поверхности исследуемой области позволяет определить разницу в плотности тканей соседствующих участков, выявить неровности, узелковые образования. Иногда

используется метод поперечного переката, особенно при исследовании сосудов, сухожилий,

мышц. При ощупывании округлых образований (лимфоузлы, разного рода очаговые уплотнения) применяется круговое скольжение с целью получения информации о характере поверхности,

краев, способности смещаться, о болезненности.

Конечные фаланги II-IV пальцев, а иногда большого пальца, используются при компрессионной пальпации, при которой кончиками пальцев (пальца) осуществляется вертикальное давление на ткани исследуемой области. Так исследуются суставные щели, мышцы, сухожилия и особенно места их прикрепления к кости, места выхода черепно-мозговых и спинно-мозговых нервов,

межостистые связки.

Пальпация отдельных органов имеет ряд существенных технических особенностей, о чем будет сказано в соответствующих разделах. Обращаем внимание на строгое выполнение этих особенностей, их игнорирование приводит к неясностям, а нередко к ошибочным результатам.

По способу пальпации, глубине погружения пальцев или руки в ткани выделяют поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация - это предварительное, ориентировочное исследование. Она включает в себя касание кожи с целью определения температуры, влажности, болезненности, плотности тканей, а также поглаживание, скольжение по симметричным поверхностям с целью определения характера поверхности, выявления границ уплотнений кожи, подкожной клетчатки, выявления различных образований в коже и более глубоких тканях (опухоли, узлы, инфильтраты),

обнаружения напряжения мышц конечностей, спины, живота. При исследовании брюшной

полости поверхностная пальпация имеет ряд особенностей и ценность ее очень велика. С ее помощью можно выявить мышечную защиту - один из признаков тяжелой патологии брюшной полости, а также увеличение органов и крупные опухоли.

Поверхностная пальпация проводится одной или двумя ладонями в положении кисти плашмя с вытянутыми пальцами и (подчеркиваем) – без существенного надавливания на пальпируемую поверхность.

Рис. 2. Поверхностная пальпация живота.

Легкими касательными и скользящими движениями исследуется интересующая область.

Касание кожи с целью определения локальной температуры и влажности лучше проводить тылом кисти или наружной поверхностью 2 фаланги II или III пальцев. Они обычно не бывают влажными и хорошо воспринимают разность температуры исследуемых участков.

Глубокая пальпация используется для оценки состояния органов и тканей, лежащих в глубине тела. Она применяется при исследовании мышц, суставов, органов брюшной

полости. Существует несколько ее вариантов:

• ощупывание с глубоким погружением кончика пальца (пальцев) в ткани органа при

исследовании мышц, костей под слоем мышц, суставной щели, суставной поверхности надколенника (рис. 3);

Рис. 3. Глубокая пальпация одним пальцем наружной поверхности локтевого сустава.

• глубокая скользящая пальпация при исследовании органов брюшной полости: пальцы врача постепенно погружаются в брюшную полость через брюшную стенку, достигают интересующего органа и скользят по его поверхности, получая необходимую информацию о состоянии органа или опухоли (рис. 4);

Рис. 4. Глубокая пальпация живота двумя руками одновременно. Так исследуется поперечная ободочная кишка.

• толчкообразная (баллотирующая) пальпация используется для ощупывания печени, опухолей брюшной полости и особенно при наличии асцита (рис. 5-6); толчкообразное давление двумя- тремя пальцами, установленными на брюшную стенку, смещает плавающий орган в глубину брюшной полости, после некоторого времени пальцы, лежащие на брюшной стенке,

воспринимают толчок всплывшего органа (симптом плавающей льдинки); подобным образом

можно выявить симптом плавающего надколенника при скоплении жидкости в коленном суставе.

Рис. 5. Исходное положение кисти при толчкообразной пальпации (А.Ф. Томилов,1990): А - поверхностной; Б - глубокой; В - при выраженной резистентности брюшной стенки.

Вверху схематически показано положение кисти и предплечья: сплошной линией - исходная позиция, пунктиром - после толчка.

Рис. 6. Исследование печени методом толчкообразной пальпации. Схема продольного сагитального разреза брюшной полости (А.Ф. Томилов).

Бимануальная пальпация - ощупывание двумя руками. Может применяться при проведении поверхностной и глубокой пальпации. В одних случаях одна из рук выполняет функцию

помощника, в других - обе руки заняты на равных. Особенно часто бимануальная пальпация используется при пальпации органов, лежащих на мягкой поверхности. При их прощупывании одна рука используется как относительно плотная поверхность к которой прижимается

интересующий орган (рис. 7), например, почка, восходящая и нисходящая кишка. Пальпирующая рука скользит по поверхности фиксированного, прижатого органа, получая информацию о его состоянии.

Бимануальная пальпация применяется при исследовании органов малого таза. Активными движениями обеих рук орган зажимается между пальцами и ощупывается с двух сторон. Так исследуются матка, яичники, опухоли малого таза.

Обе руки могут использоваться при ощупывании некоторых суставов, одна из них может поддерживать сустав в нужном положении, другая проводит ощупывание, либо обе

одновременно выполняют одинаковые функции. Так исследуются лучезапястные, локтевые, коленные суставы.

Рис. 7. Ощупывание восходящей кишки методом бимануальной пальпации. Схема поперечного (горизонтального) разреза (А.Ф. Томилов).

Пальпация, при которой используются два пальца одной руки,

называется бидигитальной. Объект обычно зажимается между указательным и большим

пальцами и ощупывается со всех доступных сторон. Подобным образом ощупываются мелкие суставы кистей стоп, мышцы, сухожилия, копчик (рис. 8).

Рис. 8. Ощупывание копчика методом бидигитальной пальпации. Схема продольного сагитального разреза.

Правила пальпации

1. Положение исследуемого должно быть удобным с обязательным психоэмоциональным и

мышечным расслаблением. Несоблюдение этого правила затрудняет пальпацию, а порой она становится невозможной.

2. Положение врача также должно быть удобным, не вызывать напряжения и утомления. Обычно врач находится справа от пациента.

3. Руки врача должны быть теплыми, сухими, ногти коротко остриженными, а пальпирующая рука в достаточной мере тренированной.

4. Пальпирующие движения должны быть легкими и мягкими как при поверхностной, так и при глубокой пальпации. Резкие движения руки, выраженная компрессия вызывают рефлекторное сокращение мышц пациента, затрудняющее исследование, а также появление боли даже у здорового человека.

5. Исследуемый объект подлежит (где это возможно) обследованию со всех сторон.

6. Мягкие, подвижные органы и образования при пальпации прижимаются к плотной поверхности, а если она отсутствует, то роль плотной поверхности выполняет вторая рука врача, уложенная на поверхность тела с противоположной стороны.

3. Перкуссия: определение, виды, задачи и методы перкуссии

Перкуссия – метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по

поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков. Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе, эластичности и тонуса органа.

Виды перкуссии:

• сравнительная (сравнение перкуторного тона над симметричными и над соседними участками тела) и топографическая (определение границ органа);

• непосредственная (удар пальца-молоточка непосредственно по коже пациента) и

опосредованная (удар пальца-молоточка по пальцу-плессиметру);

Методы перкуссии: громкая (4), тихая (3), тишайшая(2) (чем большую силу имеет перкуторный удар, тем на большее расстояние в сторону и в глубину от места его нанесения распространяется колебание тканей, возникает звук большей силы). Метод Гольдштейна (1): перкуссию ведут 3 пальцем правой руки по поверхности согнутого во 2ой фаланге под прямым углом 3 пальца левой руки, который устанавливается перпендикулярно поверхности,

прилегая к ней только мякотью концевой фаланги.

высокий и низкий;

Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и продолжительности. По силе отличают ясный и тупой звук; по высоте –

Основные перкуторные звуки:

Легочный – низкий, громкий, продолжительный Тупой (бедренный) – высокий, тихий, короткий

Тимпанический – низкий или высокий, громкий, продолжительный

Задачи:

3. Назовите основные перкуторные звуки, охарактеризуйте каждый из них по высоте, громкости, продолжительности (примеры).

   • Легочный - громкий, продолжительный, низкий; тупой (бедренный) - тихий, короткий, высокий выявляется при перкуссии легких

   • тупой (бедренный) - тихий, короткий, высокий; возникает при перкуссии безвоздушных тканей (мышцы, сердце, печень, селезенка)

   • тимпанический - громкий, продолжительный, низкий или высокий. возникает при перкуссии трахеи, газового пузыря желудка, петель кишечника

   • Металлический звук — короткий, ясный звук с сильными высокими обертонами обусловлен резонансом в ближайшей крупной гладкостенной полости, содержащей воздух. высокий тимпанит получается при перкуссиии над полостью с гладкими напряженными стенками, расположенными поверхностно

4. Аускультация: определение, виды аускультации.

Аускультация (от лат. auscultatio – выслушивание) – метод физического исследования, основанный на выслушивании непосредственно (ухом) или с помощью специальных приборов звуковых явлений, возникающих в процессе деятельности внутренних органов.

Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке и др.) и опосредованная (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).