Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии

(место укола и направление иглы)

Обезболивающая инъекция у нижнечелюстного отверстия мо­жет быть сделана двумя методами: внутриротовым и внеротовым. Внеротовой метод имеет то преимущество, что "при уколе со сто­роны кожи лица можно достигнуть большей стерильности, чем при уколе со стороны полости рта.

Бывают случаи, когда можно применять только внеротовой метод, например, при нераскрывании рта (тризм, контрактура нижней челюсти) или при наличии воспалительных очагов в сли­зистой оболочке полости рта, захватывающих и место укола для внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Иног­да, наоборот, нельзя или нежелательно применять внеротовой метод, например, при наличии воспалительного очага в месте укола для внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, у мужчин при наличии бороды. Необходимо поэтому владеть обо­ими методами.

Внутриротовая нижнечелюстная (мандибулярная) проводни­ковая анестезия. Место укола находится в точке пересечения го­ризонтальной линии с вертикальной. Горизонтальная линия про­ходит на уровне около 1 см выше жевательной поверхности ниж­них моляров. Проходя по жевательной поверхности нижних моля­ров, как мы уже указывали, она является верхней границей во-ронки нижнечелюстного отверстия.

Перейдем к более подробному описанию некоторых анатоми­ческих деталей ветви нижней челюсти, которые необходимо знать для лучшей ориентации в технике внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

В области переднего края ветви нижней челюсти различают два позадимолярных треугольника — большой и малый. Большой треугольник находится выше и латерально, а малый—ниже и медиально.

220

Большой позадимолярный треугольник образуется наружным ребром в виде наружной косой линии, linea obliqua externa, пе­реходящей в венечный отросток, и внутренним ребром в виде внутренней косой линии, linea obliqua in-terna, s. linea mylohyoidea, называемой также височным гребнем нижней челюсти, crista temporalis mandibulae'. Между указанными ребрами находится ямка, называемая fossa retromolaris (рис. 106).

Височный гребень нижней челюсти (внутреннее ребро большого треугольни­ка) в нижней своей части позади послед­него нижнего моляра делится на расходя­щиеся в медиальную и латеральную сторо­ны две ножки — crus mediale et laterale.

Малый треугольник представляет со­бой небольшую треугольную шероховатую костную площадку, находящуюся меж­ду указанными ножками височного греб­ня, которую также называют trigonum retromolare.

Таким образом, одни авторы под tri­gonum retromolare подразумевают кост­ную площадку, находящуюся между linea obliqua externa и linea obliqua interna (crista temporalis mandibulae), а дру­гие — площадку, ограниченную ножками височного гребня нижней челюсти (crus mediale et laterale). Мы же различаем в области передней поверхности ветви нижней челюсти два треугольника — большой и малый. Большой треугольник мы называем trigonum retromolare majus, а малый — trigonum retromolare minus (см. рис. 106).

Как уже было сказано, пространство, ограниченное большим позадимолярным треугольником, вследствие того, что оно в большинстве случаев вогнуто и имеет , вид ямки, называется fossa retromolaris ². '

' Некоторые авторы (В. П. Воробьев и др.) называют этот гребень щечным, crista buccinatoria.

² Следует отметить, что вогнутость указанного пространства обычно хо­рошо выражена у взрослых людей, у стариков же она выражена слабо, а у, детей нередко отсутствует и иногда вместо нее имеет место даже выпук. лость. ,

221

Шероховатая площадка, находящаяся между ножками височ­ного гребня и ограниченная малым позадимолярным треугольни­ком, часто также имеет вид ямки, которую мы называем для от­личия от fossa retromolaris — fovea retromolaris.

Большой позадимолярный треугольник покрыт тонкой слизи­стой оболочкой и очень легко прощупывается пальцами, вследст­вие чего имеет большое значение для правильной ориентации при проведении внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии.

Итак, запомним, во-первых, что передний край ветви нижней челюсти в области большого позадимолярного треугольника имеет два ребра: одно — наружное, другое — внутреннее; во-вторых, между этими ребрами находится позадимолярная ямка.

Упомянутая внутренняя сторона большого позадимолярного треугольника, или позадимолярной ямки, т. е. crista temporalis mandibulae, и является той вертикальной линией, которая при пересечении с известной уже нам горизонтальной определяет место укола при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Внутренняя (медиальная) сторона большого позадимолярного треугольника более притуплена и направлена больше назад, чем наружная (латеральная).

Ориентируясь при помощи внутреннего ребра позадимолярной ямки для фиксирования места укола по вертикальной линии, можно определить высоту его и таким образом: больного просят широко раскрыть рот и берут середину расстояния между аль­веолярными краями. Этим способом определения горизонтальной линии можно пользоваться при отсутствии зубов. Впрочем, в этих случаях желательнее применять внеротовой метод нижнечелюст­ной проводниковой анестезии.

Направление иглы. Вколов иглу вплотную у вну­треннего ребра большого позадимолярного треугольника (височ­ный гребень нижней челюсти), на высоте около 1 см от жеватель­ной поверхности нижних моляров, продвигают ее параллельно этой жевательной поверхности в глубь тканей все время в тесном соприкосновении с костью на 1,5—2 см и выпускают там обезбо­ливающий раствор. Таким образом, для правильного выполнения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии очень важно уметь легко и точно находить внутреннее ребро большого позадимолярного треугольника.

Пальцевой, или так называемый ощупывающий, способ внутриротовой нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии. При внутриротовом методе нижнечелюстной проводни­ковой анестезии больной широко открывает рот. При этом слизи­стая оболочка на переднем крае ветви нижней челюсти натяги­вается и он легче прощупывается. Надо помнить, что передний край ветви нижней челюсти находится латеральное альвеолярно­го отростка нижней челюсти.

222

Внутрь от переднего края ветви нижней челюсти, впереди мин­далины, при широком открывании рта образуется крепкая склад­ка слизистой оболочки, покрывающая связку, идущую от крючка крыловидного отростка, hamulus pterygoideus, к основанию языч­ка нижней челюсти — крыловидно-нижнечелюстная связка, lig. pterygomandibulare. Эта складка от напряжения подлежащей связки делается плотной и может быть ошибочно принята за внутреннее ребро позадимолярной ямки переднего края ветви нижней челюсти.

Каким же пальцем удобнее ощупывать передний край ветви нижней челюсти с большим позадимолярным треугольником?

Виллигер (Williger) и некоторые другие авторы советуют при осуществлении нижнечелюстной проводниковой анестезии на пра­вой стороне нижней челюсти ощупывать указательным пальцем левой руки, при проведении этой анестезии на левой стороне — указательным пальцем правой руки, а шприц в этом случае дер­жать в левой руке и ею производить инъекцию (рис. 107).

Мы ощупываем большой позадимолярный треугольник с пра­вой стороны указательным пальцем левой руки, а с левой — большим пальцем левой руки и производим внутриротовую ниж­нечелюстную обезболивающую инъекцию всегда правой рукой (рис-. 108 и 109). Наложив тот или другой палец ладонной сто­роной на большой позадимолярный треугольник, нужно точно в нем ориентироваться. Наружное ребро выступает резче и про­щупывается раньше всех других частей этого треугольника. За­тем нужно прощупать находящуюся на большом позадимолярном треугольнике позадимолярную ямку и уложить в ней горизон­тально палец так, чтобы мягкий кончик его поместился в ямке, а нижний край (лучевой—у указательного, локтевой—у боль­шого) плотно лежал у жевательной поверхности нижних мо­ляров (рис. 110). Далее нужно отыскать внутреннее ребро боль­шого треугольника, направленное больше назад и менее резко выдающееся. Концом пальца, уложенного вышеописанным обра­зом, нетрудно прощупать и внутреннее ребро. Ощупывающий па­лец продвигается немного вперед или назад (медиально или ла-терально) и укладывается так, что край его ногтя соответствует положению внутреннего ребра. У края ногтя и на высоте 0,75— 1 см (немного меньше ширины пальца) от жевательной поверх­ности соответствующих нижних моляров делают укол в слизи­стую оболочку (рис. 111). При этом игла попадает на начало внутренней поверхности ветви (внутреннее ребро большого поза­димолярного треугольника, височный гребень нижней челюсти, служит началом внутренней поверхности ветви нижней челюсти).

Если конец иглы попадает на указанную ямку ' (участок пе­реднего края ветви, находящейся между наружным и внутренним

' К этому следует стремиться (особенно начинающим), чтобы убедиться в том, что конец иглы соприкасается с передним краем ветви нижней челюсти.

223

ребрами большого позадимолярного треугольника), нужно заста­вить конец иглы осторожно скользить по кости в медиальном на­правлении, пока он не дойдет до начала внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Там конец иглы теряет соприкосновение с костью.

Если затем в этом месте продвинуть иглу на 1,5 см i или не­много больше², то попадем в крыловидно-нижнечелюстное про­странство (рис. 112). У детей и подростков, ввиду того, что рас­стояние от переднего края ветви до места целевого пункта разби­раемой анестезии короче, продвигают иглу по внутренней поверх­ности ветви нижней челюсти соответственно меньше.

Но для того, чтобы попасть в крыловидно-нижнечелюстное про­странство, надо точно ориентировать­

ся, где латеральное (наружное) ребро и где медиальное (внутрен­нее). Бывают случаи, когда оператор принимает внутреннее реб­ро за наружное, и тогда укол производится гораздо медиальнее, вследствие чего не только не наступает анестезия, но часто воз­никает целый ряд осложнений, о которых речь будет впереди.

Чтобы избежать этой ошибки, нужно пользоваться позадимо-

' Расстояние до нижнечелюстного отверстия от переднего края, как мы уже говорили, равняется 15 мм.

² Во-первых, мягкие ткани занимают несколько миллиметров и, во-вто­рых, sulcus п. mandibularis (собственно, нижнелуночковый нерв, находящийся в этой бороздке), место целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии, направлено немного больше назад, чем нижнечелюстное отверстие.

15 674 225

лярной ямкой и одновременно ощущать ощупывающим пальцем оба ребра и эту ямку'.

При продвигании иглы от места укола вглубь по внутренней поверхности ветви нижней челюсти к месту целевого пункта ниж­нечелюстной проводниковой анестезии нужно также соблюдать целый ряд правил.

Шприц при уколе и непосредственно после вкола иглы следу­ет держать параллельно жевательной поверхности нижних моля­ров соответствующей стороны. Затем вплотную у кости внутрен­

ней поверхности ветви нижней челюсти надо продвинуть иглу приблизительно на 3—4 мм и постепенно переводить шприц в противоположную сторону до нижних премоляров при их нали­чии или до угла рта при отсутствии премоляров.

Переводить шприц в другую сторону рекомендуют по следую­щим соображениям. Как известно, вся ветвь нижней челюсти, особенно внутренняя ее поверхность, обычно значительно откло­нена, по отношению к язычной поверхности альвеолярного от­ростка, наружу — в сторону щеки. Это обстоятельство нужно учесть при направлении иглы. Если шприц оставить в плоскости нижних моляров соответствующей стороны и в таком положении

' Ориентироваться в местонахождении внутреннего ребра в случаях, когда оно слабо прощупывается, можно по легко прощупываемому наруж­ному ребру, от которого внутреннее ребро отстоит обычно на расстоянии 1 см.

226

продвинуть иглу вглубь на расстояние 1,5—2 см, то конец ее попадет не в крыловидно-нижнечелюстное пространство, а меди-альнее. Если же своевременно перевести шприц в противополож­ную сторону, в новом положении продолжать продвигание иглы, тогда можно все время вести иглу по кости, и на расстоянии око­ло 2 см от места укола она попадет точно в крыловидно-нижне­челюстное пространство (рис. 112, 113).

Надо помнить, что перевести шприц в противоположную сто­рону полагается в начале продвигания иглы (на расстоянии 3— 4 мм от места укола), чтобы иметь большую возможность при дальнейшем углублении держаться непосредственно у кости. Ес­ли игла продвигалась по всему пути не вплотную у кости, то перевод шприца в противоположную сторону в конце пути не ис­правит сделанной ошибки и не приблизит конца иглы к целевому пункту — sulcus nervi mandibularis. Если же игла совершила весь свой путь почти вплотную у кости, то нет надобности переводить шприц в противоположную сторону в конце пути: в этом случае и без того анестезия будет полная, а запоздалый перевод шприца в противоположную сторону может привести к поломке иглы.

Направляя иглу для укола, нужно учитывать особенности по­ложения нижнечелюстного отверстия, а также крыловидно-нижне-челюстного пространства в зависимости от возраста, пола и сте­пени развития челюстного скелета. У детей и женщин нужно делать укол немного ниже или направлять иглу чуть вниз; при слабо развитой челюсти продвигают иглу на меньшее расстояние, а при сильно развитой, наоборот, на большее, чем обычно. У де­тей продвигают иглу на соответственно меньшее расстояние.

15* 227

Игла должна быть достаточной длины. Мы пользуемся иглой длиной в 4 см. Длинная игла нужна для того, чтобы в случае поломки ее (что чаще всего случается у места соединения конуса иглы с канюлей) было бы за что захватить оставшийся обломок.

Длинная игла хороша и тем, что ею удобнее манипулировать во рту при несвободном его раскрывании.

Ясно, что при нижнечелюстной проводниковой обезболиваю­щей инъекции, когда обезболивающий раствор подводится до бо­роздки нижнечелюстного нерва (крыловидно-нижнечелюстное про­странство), т. е. до места, где доступно лежит нижнелуночковый нерв перед своим вступлением в нижнечелюстной канал, должна наступить анестезия всего нерва, лежащего в нижнечелюстном канале до середины нижней челюсти.

Но нижнелуночковый нерв — не единственный чувствитель­ный нерв нижней челюсти.

Мы уже говорили, что внутренняя сторона нижней челюсти — слизистая оболочка и надкостница — иннервируется за счет языч­ного нерва, а наружная часть слизистой оболочки нижней челю­сти, в области от середины второго премоляра до середины вто­рого моляра, частично снабжается чувствующими веточками от щечного нерва.

Что касается обезболивания язычного нерва, то вопрос ре­шается весьма просто. Мы помним, что язычный нерв проходит также между внутренней крыловидной мышцей и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, вперед и немного медиаль-нее нижнелуночкового нерва. Естественно, что этой же нижнече­люстной проводниковой инъекцией мы можем обезболить также и язычный нерв.

Для этого нужно либо по пути продвигания иглы от места укола до бороздки нижнелуночкового нерва приблизительно на середине расстояния выпустить немного обезболивающего раство­ра, либо, как мы рекомендуем, выпускать понемногу раствор в течение всего времени продвигания иглы вдоль внутренней по­верхности ветви нижней челюсти при внутриротовой нижнече­люстной (мандибулярной) проводниковой анестезии. При нашем предложении язычный нерв наверняка будет омыт раствором и, кроме этого, уменьшается возможность ранения сосуда по пути следования иглы. Можно обезболивать язычный нерв и позднее:

у места целевого пункта (для обезболивания нижнелуночкового нерва) не выпускают из шприца всего обезболивающего раство­ра, а остаток его выпускают приблизительно на середине обрат­ного пути иглы для обезболивания язычного нерва.

Так или иначе, вопрос об обезболивании язычного нерва, как мы видим, решается легко. Одной анестезирующей инъекцией можно обезболить почти половину челюсти с зубами, вклю­чая также слизистую оболочку и надкостницу внутренней и на­ружной сторон, за исключением лишь участка ветви, лежащего выше места целевого пункта этой анестезии и участка щеч-

228

ной десны от середины второго премоляра до середины второго моляра.

Веточки щечного нерва иннервируют только слизистую обо­лочку в названном участке десны; надкостница же этого участка иннервируется, как и вся надкостница наружной стороны нижней челюсти, за счет нижнелуночкового нерва.

Таким образом, после удачной нижнечелюстной проводниковой анестезии наступает значительная потеря чувствительности и это­го участка слизистой оболочки десны.

Для полного выключения чувствительности также и в этом участке достаточно впрыснуть в слизистую оболочку десны не­сколько десятых миллилитра обезболивающего раствора.

При наличии в этом участке воспалительного очага и невоз­можности вследствие этого применения внутриротовой местной добавочной инфильтрационной обезболивающей инъекции можно проводниковым путем выключить проводимость щечного нерва.

Для этой цели вкалывают иглу впереди устья стенонова про­тока и там выпускают около 1 мл раствора. Вкалывают иглу в слизистую оболочку щеки на высоте жевательной поверхности верхних моляров, впереди переднего края венечного отростка (рот больного во время этой обезболивающей инъекции должен быть широко раскрыт). При этом, чтобы раствор вернее попал в щеч­ный нерв (собственно, разветвления нерва), нужно продвинуть иглу сразу на 10 мм и, непрерывно выпуская раствор, выдвинуть ее обратно на 5 мм. На анестезию щечного нерва расходуют около 1 мл раствора.

Как будет изложено ниже, методика внутриротовой мандибу­лярной анестезии по Вейсбрему дает возможность одновременно обезболивать нижнелуночковый, язычный и щечный нервы.

Следует отметить, что и при обычном вышеописанном методе нижнечелюстной проводниковой анестезии, при котором обезбо­ливающий раствор подводится до крыловидно-нижнечелюстного пространства, при непрерывном выпускании раствора в течение всего времени продвижения иглы вглубь и при расходовании до­статочного количества обезболивающей жидкости (3—4 мл) — раствор просачивается до щечного нерва и обезболивает, таким образом, кроме нижнелуночкового и язычного, также и этот нерв.

Некоторые авторы находят, что щечная слизистая оболочка нижней челюсти в области премоляров и моляров гораздо менее чувствительна, чем вся остальная слизистая оболочка полости рта. Другие считают, что эта часть слизистой оболочки малочув­ствительна.

Меньшую чувствительность в этом месте, а также имеющиеся расхождения по вопросу о степени этой чувствительности между разными авторами мы объясняем следующим образом.

Допускаем, что не все чувствительные нервы проводят чув­ствительность в одинаковой степени: нижнелуночковый и языч­ный нервы реагируют сильнее, чем щечный нерв. Кроме этого,

229

как нами уже указывалось, щечный нерв иннервирует одну толь­ко слизистую оболочку в, вышеуказанном участке, надкостница же иннервируется за счет нижнелуночкового нерва. Таким образом, легко объяснить, почему понижена чувствительность щечной сли­зистой оболочки в области моляров.

Расхождения же между разными авторами по вопросу о сте­пени чувствительности в этом месте объясняются различной глу­биной уколов и степенью остроты инструмента, которым произ­водится укол при исследованиях. При неглубоких уколах, когда колющий предмет не доходит до надкостницы, чувствительность меньше или почти отсутствует. При более глубоких уколах, про­никающих также в надкостницу, чувствительность более значи­тельна. При уколе острым предметом давление на надкостницу меньше, следовательно, и чувствительность меньше.

Мы на протяжении 1955 г. провели исследование чувствитель­ности различных участков слизистой оболочки ротовой полости, в частности десны, у 50 человек. Полученные нами результаты свидетельствуют о следующем. К наименее чувствительным уча­сткам относится десна, причем десна нижней челюсти менее чувствительна, чем десна верхней челюсти. На нижней челюсти наружная, щечная, десна менее чувствительна, чем внутренняя, язычная, а на верхней челюсти, наоборот, внутренняя, небная, десна менее чувствительна, чем наружная, щечная.

Мы никогда не прибегаем к дополнительной анестезии щеч­ного участка слизистой оболочки десны. Удачная нижнечелюст­ная проводниковая анестезия хорошо обезболивает и этот уча­сток в результате просачивания раствора при ней и на щечный нерв. В этом мы убедились на нашем большом практическом опыте [свыше 38 000 нижнечелюстных (мандибулярных) провод­никовых анестезий]. Щечная слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти в зоне иннервации со стороны щечного нерва получает веточки и от нижнелуночкового нерва, так что после успешной анестезии последнего даже без попадания рас­твора на щечный нерв чувствительность названного участка сли­зистой оболочки десны сильно понижена.

Исходя и? того, что щечный нерв иннервирует в вестибуляр­ном участке десны нижней челюсти от середины второго премо-ляра до середины второго моляра только слизистую оболочку и что при современной технике удаления зуба меньше всего трав­мируется слизистая оболочка альвеолярного отростка, мы считаем дополнительную инфильтрационную анестезию данного участка для обезболивания удаления соответствующих нижних зубов после нижнечелюстной проводниковой анестезии совершенно из­лишней даже тогда, когда щечный нерв остался случайно не за­тронутым обезболивающим раствором при внутриротовой нижне­челюстной проводниковой анестезии.

Если же речь идет о другой операции в области нижних пре-моляров и моляров, при которой требуется образование и откиды-

230

вание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной сто­роны нижней челюсти, мы всегда добавляем инфильтрационную анестезию, но в этом случае с целью обескровливания этого участка.

Для нижнечелюстной проводниковой инъекции расходуют 3— 4 мл обезболивающего раствора и ждут 10—15 минут, после чего наступает нужная анестезия ¹.

Мы должны констатировать, что у обращавшихся к нам за помощью по поводу тех или других осложнений после удаления нижних зубов, проведенного под «мандибулярной анестезией» (перелом зуба, тризм, боли, отечность лица, общее расстройство организма), мы почти всегда в анамнезе выявляли неудачное мандибулярное проводниковое обезболивание, несмотря на много­кратность уколов как вне операционного поля, так и в его пре­делах.

Следует знать, что ценность нижнечелюстной проводниковой анестезии заключается не только в более сильном и более дли­тельном обезболивании соответствующего нижнечелюстного уча­стка по сравнению с инфильтрационной анестезией, но и в том, что она проводится вне инфицированного операционного поля и даже внеротовым способом. Проведение же излишней допол­нительной инъекции со стороны щечной слизистой оболочки обес­ценивает величайшее достоинство нижнечелюстной проводнико­вой анестезии.

Дополнительная к нижнечелюстной проводниковой анестезии щечная инфильтрационная анестезия для обезболивания обычно­го удаления соответствующих нижних зубов не только бесполез­на, но и вредна, особенно при наличии во рту острого воспали­тельного процесса: она ведет к производству излишних внутри-ротовых уколов, нередко к их инфицированию, обескровливанию лунки, неточному проведению нижнечелюстной проводниковой анестезии со всеми вытекающими отсюда осложнениями.

' Следует отметить, что по истечении 10 минут после внутриротовой ниж­нечелюстной проводниковой анестезии с выпусканием раствора в крыловидно-нижнечелюстное пространство часто обезболиваются только нижнелуночковый и язычный нервы. Лишь позже, через 15—20 минут после удачной инъекции, в результате просачивания раствора до верхнего отдела указанного простран­ства, где проходит щечный нерв, обезболивается и этот последний.

Вот почему чувствительность щечной десны в пределах иннервации щеч­ного нерва через 10 минут после нижнечелюстной проводниковой анестезии, произведенной внутриротовым путем, часто бывает еще сохранена при отсут­ствии уже чувствительности челюсти в области, иннервируемой нижнелуноч-ковым и язычным нервами; если же выжидать еще 5—10 минут, то обычно исчезает чувствительность и в участке, иннервируемом щечным нервом. Чем внутриротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия точнее произве­дена, тем чаще, скорее и полнее наступает обезболивание и в участке, ин­нервируемом щечным нервом.

К сожалению, некоторые врачи делают дополнительную инфильтрацион­ную анестезию щечной слизистой оболочки после нижнечелюстной проводни­ковой анестезии и для безболезненного удаления соответствующих премоля-ров и моляров, не дожидаясь наступления обезболивания и в этом участке.

. 231

По истечении 2—5 минут после удачной нижнечелюстной про­водниковой обезболивающей инъекции у больного появляется па­рестезия в соответствующей половине нижней губы и языка, обычно сначала в области кончика языка и угловой части губы. Как правило, в случаях удачного нижнечелюстного проводнико­вого обезболивания парестезия на нижней губе и языке, если только она захватила их половину, вскоре переходит в полную анестезию. Больные при появлении парестезии часто заявляют, что у них губа «пухнет», язык «печет»; некоторые больные уве­ряют, что им обожгли йодом нижнюю губу и кончик языка, дру­гие сравнивают свое ощущение с ощущением, остающимся от укуса пчелы после исчезновения первоначальной острой боли.

Явления парестезии на нижней губе и языке обычно служат признаком попадания обезболивающего раствора в цель, а когда парестезия переходит в анестезию указанных областей, можно почти всегда предсказать, что произведенная проводниковая ане­стезия будет удачной.

Появление после нижнечелюстной проводниковой инъекции парестезии (или анестезии) только языка (кончика и соответ­ствующей его половины) при отсутствии этих явлений со стороны соответствующего участка нижней губы чаще всего свидетельст­вует о том, что обезболивающий раствор попал только на языч­ный нерв и анестезия наступит только в области язычной слизи­стой оболочки нижней челюсти при полном сохранении чувстви­тельности соответствующих зубов и челюсти. Возникновение же постинъекционной парестезии (или анестезии) только в соответ­ствующей половине нижней губы при отсутствии таковой в языке свидетельствует о том, что обезболивающий раствор попал толь­ко в нижнелуночковый нерв, не затронув язычного нерва; в по­добных случаях получается анестезия нижних зубов, нижнече­люстной кости, наружной слизистой оболочки и надкостницы, а язычная слизистая (внутренняя) оболочка остается необезбо­ленной.

При омывании обезболивающим раствором в результате пра­вильно проведенной нижнечелюстной проводниковой анестезии язычного и нижнелуночкового нервов наступает парестезия или анестезия языка и соответствующей половины нижней губы; при • этом обезболивание нижних зубов и челюсти будет тем значи­тельнее, чем больший участок нижней губы захвачен парестезией. Наиболее полное обезболивание соответственного зубочелюстно-го участка наблюдается в тех случаях, когда парестезия и после­дующая анестезия охватывают больше половины нижней губы. Такие случаи нередки.

Следует подчеркнуть, что наступление обезболивания после нижнечелюстной проводниковой анестезии, а тем более возникно­вение явлений парестезии, лишь в угловой части нижней губы и только в кончике языка при отсутствии последующего распро­странения этих явлений на всю половину нижней губы и на по-

232

ловину языка до его корня, свидетельствует о неудачном прове­дении этой анестезии.

Появление анестезии в участках нижней губы и языка, преж­де чем в соответствующих зубах и челюсти, мы объясняем так.

При проводниковой анестезии и блокировании проводимости нерва обезболивающим раствором сначала им инфильтрируются периферические, а затем центрально расположенные волокна обезболиваемого нерва. Как мы убедились при наших исследова­ниях, наружные волокна нерва иннервируют более отдаленные участки, а центрально расположенные — более близкие участки иннервируемой данным нервом области.

Нижняя губа и ткани подбородка иннервируются перифери­ческими волокнами (из которых состоит подбородочный нерв), а нижняя челюсть и зубы — центральными волокнами нижнелуноч­кового нерва. Нижние моляры иннервируются центральными во­локнами, а нижние премоляры и передние зубы — перифериче­скими волокнами этого нерва. Кончик языка иннервируется пе­риферическими волокнами, а остальной участок языка — цент­ральными волокнами язычного нерва. ¹.

Вот почему больной после нижнечелюстной проводниковой анестезии сначала ощущает онемение в нижней губе, а затем только наступает обезболивание в нижней челюсти и зубах, при­чем прежде всего в передних зубах ², а затем в области задних. По этой же причине сначала появляется потеря чувствительности в кончике языка, а затем по всей соответствующей половине его.

Разумеется, что появление после нижнечелюстной проводни­ковой анестезии парестезии в передних зубах полностью убеждает нас в попадании обезболивающего раствора в нижнелуночковый нерв, отчего его периферические волокна, иннервирующие перед­ние зубы, могли пропитаться обезболивающим раствором и вы­звать парестезию в этих зубах.

При сравнительно долго не наступающей парестезии (или ане­стезии) соответствующих участков нижней губы и языка после правильно проведенной нижнечелюстной анестезии, а также при слабой ее выраженности, свидетельствующей о том, что обезбо­ливающий раствор либо еще не дошел, либо дошел в недоста­точной степени к нижнелуночковому и язычному нервам, мы ре­комендуем больным старательно полоскать рот какой-нибудь дезинфицирующей, очень теплой жидкостью. От этого ускоряется и усиливается анестезия соответствующего участка. Влияние

' Корень языка не обезболивается после нижнечелюстной проводниковой анестезии, поскольку он иннервируется не нижнечелюстным нервом, а языко-

глоточным.

² Как уже указывалось, в передних нижних зубах после односторонней

нижнечелюстной проводниковой анестезии, ввиду того, что эти зубы и уча­сток челюсти в их области иннервируготся обоими нижнечелюстными нерва­ми, наступает только уменьшенная чувствительность. Все же явления гипе-стезии наступают раньше в переднем участке нижней челюсти, чем обезбо­ливание в области нижних моляров и премоляров.

233

указанного мероприятия мы объясняем воздействием или тепло­вого фактора, или механического (усиленные движения нижней челюсти, языка), или того и другого. Повторное же и усиленное полоскание рта теплой водой, тем более каким-либо дезинфи­цирующим раствором, перед хирургическим вмешательством во рту приносит только пользу.

Следует указать, что обычно сразу после нижнечелюстной про­водниковой анестезии часто до появления парестезии в соответ­ствующей половине нижней губы возникает несколько повышен­ная чувствительность (гиперестезия). В этих случаях при срав­нении, производимом врачом (с помощью пинцета или зонда), чувствительности в обеих половинах нижней губы больные ука­зывают на более сильную чувствительность на стороне инъекции. Но через 1—2 минуты при удачной обезболивающей инъекции возникшая гиперестезия постепенно переходит в анестезию либо после предварительной парестезии, либо непосредственно. Чем более точно проведена нижнечелюстная проводниковая анесте­зия, тем быстрее наступает повышенная чувствительность и тем быстрее она также переходит в анестезию. При неточном же про­ведении этой анестезии явления повышенной чувствительности обычно наступают не сразу после обезболивающей инъекции, а спустя некоторое время (иногда по истечении 5—8 минут), дер­жатся дольше и могут не переходить в анестезию соответствую­щего участка нижней губы. В этих случаях, естественно, в ниж­ней челюсти и зубах анестезия, тем более полная, не наступает.

Надо отметить, что, внимательно наблюдая за ощущениями, происходящими в иннервируемой периферическою ветвью нижне-луночкового нерва (n. labialis) соответствующей половине ниж­ней губы после нижнечелюстной проводниковой анестезии, можно выявить их закономерную последовательность: гиперестезия, па­рестезия, гипестезия, анестезия. При этом явления парестезии мо­гут существовать как самостоятельно, так и в комбинации с дру­гими состояниями обезболиваемого проводниковым путем нерва. Интересны следующие наши наблюдения.

Бывают случаи, правда весьма редкие, когда после нижнече­люстной проводниковой обезболивающей инъекции никакой па­рестезии (или анестезии) в нижней губе не наступает, а нижние зубы и челюсть полностью обезболиваются. Бывает обратное: по­ловина нижней губы основательно обезболивается, а болезнен­ность соответствующей зубочелюстной области все же сохра­няется.

Для объяснения таких странных на первый взгляд явлений нами была создана рабочая гипотеза: мы допустили возможность наличия аномалии, при которой от нижнечелюстного нерва в ме­сте целевого пункта для нижнечелюстной проводниковой анесте-зии (крыловидно-нижнечелюстное пространство выше нижнече­люстного отверстия) отходят не только язычный и нижнелуноч-ковый нервы, но и подбородочный нерв, т. е. подбородочный нерв

234

отходит не от нижнелуночкового нерва в нижнечелюстном канале на уровне подбородочного отверстия, а от нижнечелюстного нерва, выше нижнечелюстного отверстия, через которое подбо­родочный нерв в этих случаях, наравне с нижнелуночковым нер­вом, вступает в ниждечелюстной канал. Если при этом обезбо­ливающий раствор попадет только на нижнелуночковый и языч­ный нервы, минуя подбородочный, парестезия появится только на языке, но не на губе, а обезболивание соответствующей зубо­челюстной области наступит. Если же обезболивающий раствор попадет только на подбородочный и язычный нервы, минуя ниж­нелуночковый, нижняя губа подвергнется парестезии с последую­щей анестезией, а соответствующие зубы и часть нижней челюсти останутся необезболенными.

Чтобы проверить наше предположение, мы в 1931 г. произ­вели 26 вскрытий и допущенную нами на основании анализа кли­нических наблюдений аномалию обнаружили два раза.

Причина редких наблюдений несоответствия между онемени­ем нижней губы и обезболиванием соответствующих зубов и уча­стка нижней челюсти, несмотря на сравнительно нередкое наличие указанной аномалии нижнечелюстного нерва у людей, объясняет­ся следующим. Дело в том, что подбородочный нерв при его не­обычном отхождении от нижнечелюстного нерва находится весь­ма близко к нижнелуночковому нерву, вместе с которым он всту­пает в нижнечелюстное отверстие. Поэтому выпускаемый при нижнечелюстной проводниковой анестезии в крыловидно-нижне­челюстное пространство, выше нижнечелюстного отверстия (место целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии), обез­боливающий раствор в этом месте обычно омывает оба эти нер­ва и только весьма редко один из них, минуя другой. В резуль­тате этого даже и при наличии указанной аномалии нижнече­люстного нерва после нижнечелюстной проводниковой анестезии наступает обезболивание как в нижней губе, так и в нижней

челюсти и зубах.

Когда же (при наличии аномалии) один из нервов в месте целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии про­питается раствором сильнее, чем другой, то, в зависимости от случая, либо нижние зубы и нижняя челюсть будут более обез­болены, чем нижняя губа, либо, наоборот, соответствующая по­ловина нижней губы будет более обезболена, чем соответствую­щие зубы и челюсть.

Надо отметить и следующее наше наблюдение. У некоторых больных наступала полная анестезия соответ­ствующего участка нижней челюсти после нижнечелюстной про­водниковой обезболивающей инъекции, при которой чувство оне­мения нижней губы не отмечалось. Однако это не было связано с аномалией отхождения подбородочного нерва. В этих случаях приблизительно через 5 минут после нижнечелюстной проводни­ковой анестезии онемевала подбородочная область соответствую-

• 235

щей стороны, что свидетельствовало о попадании обезболивающе­го раствора в нижнелуночковый нерв и о воздействии раствора на подбородочный нерв.

Эти явления можно объяснить так. Иногда губа иннервирует-ся отдельно специальным нервом, n. labialis, отходящим от п. mandibularis, наравне с п. alveolaris inferior и п. lingualis, выше нижнечелюстного отверстия. Иногда же, хотя и очень ред­ко, тот или другой участок одной стороны, особенно пограничный, иннервируется не ветвями соответствующего нерва, а преимуще­ственно ветками противоположного одноименного нерва, в дан­ном случае противоположного нижнелуночкового нерва (собст­венно, его конечной ветвью—п. labialis).

Нужно сказать, что не всегда существует полная симметрия в распределении и распространении ветвей парных нервов.

Анестезия после нижнечелюстной проводниковой обезболиваю­щей инъекции длится обыкновенно от одного до трех часов. На такую продолжительность указывает большинство авторов.

Но у нас был и такой случай. В 1924 г. к нам была направле­на больная для «окончания» операции удаления зуба после слу­чившегося глубокого перелома правого нижнего второго моляра. Перелом произошел поздно вечером, а на следующий день в 9 ча­сов утра больная явилась к нам. Больная сильно страдала от периодонтитных болей. Перелом зуба был очень глубокий; окру­жающие больной зуб (собственно, корни) ткани были воспалены. Мы сделали нижнечелюстную проводниковую обезболивающую инъекцию. Боль у пациентки через несколько минут исчезла, она отказалась от удаления больного зуба и ушла. В 6 часов вечера больная явилась опять с просьбой удалить корни. При этом она заявила, что «зуб» до сих пор не болит, но она боится, чтобы сильно не разболелся ночью. Проверив чувствительность соответ­ствующей области, мы убедились в полном сохранении анестезии. Мы воспользовались этим обстоятельством и без новой инъекции безболезненно удалили корни. Таким образом, мы имели случай сохранения полной анестезии после нижнечелюстной проводнико­вой обезболивающей инъекции на протяжении не менее 9 часов.

В приведенном случае, видимо, произошла эндоневральная нижнечелюстная проводниковая инъекция, при которой обезбо­ливание вообще продолжается дольше.

Некоторые авторы оспаривают получение более продолжи­тельного обезболивающего действия при эндоневральных провод­никовых инъекциях по сравнению с периневральными. Эти авторы находят, что столкновение иглы с обезболиваемым нервом при проводниковой анестезии не увеличивает срока обезболивания. По этому поводу приходится сказать следующее. Само по себе соприкосновение иглы с нервом при его обезболивании проводни­ковым путем, конечно, не удлиняет обезболивающего действия. Связанное же со столкновением иглы с нервом тесное соприкос­новение обезболивающего раствора с омываемым им нервом уже

236

в начале инъекции и в результате этого обеспечение более глубокого проникновения раствора в глубь его волокон, естествен­но, обусловливает более полную и более длительную анестезию.

Разумеется, производство эндоневральной проводниковой ане­стезии слабым раствором может не дать более длительного обез­боливания, чем периневральное производство этой же анестезии с применением более концентрированного раствора. В удлинении действия анестезии при эндоневральной методике, следовательно,

играет роль не только применение высокой концентрации раство­ра, но и подведение его вместе с концом иглы непосредственно к обезболиваемому нерву. В этих случаях, правда, может про­изойти ранение нерва, но раствор подводится, в отличие от пери-невральной методики, в неразбавленном в соках организма виде. Доказательством служит разница между длительностью обезбо­ливающего эффекта, получаемого при подглазничной проводни­ковой анестезии в зависимости от того, внутриканально или вне-канально она производится. В первом случае обезболивание получается не только более полное, но и более длительное.

Беспальцевой, так называемый аподактильный, способ внут-риротовой нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой ане­стезии. Под беспальцевым способом проводниковой анестезии мы понимаем метод, не требующий ощупывания пальцами опознава­тельных пунктов для определения места укола и места целевого пункта проводимой инъекционной анестезии.

237

Канторович (Kantorowicz, 1915) предлагает вводить иглу при беспальцевом способе внутриротовой нижнечелюстной провод­никовой анестезии в определяемое глазами (без помощи пальцев) место, находящееся между складкой над височным гребнем ниж­ней челюсти и крыловидно-нижнечелюстной складкой, plica pte-rygomandibularis, и таким образом проникнуть в крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Левит (Lewitt, 1920) рекомендует производить укол в на­ружный край крыловидно-нижнечелюстной связки на уровне по­ловины расстояния, имеющегося между жевательными поверхно­стями верхних и нижних моляров при широко открытом рте.

А. Е. Верлоцкий (1938) значительно усовершенствовал апо-дактильный способ внутриротовой нижнечелюстной проводнико­вой анестезии. Автор предлагает вводить иглу аподактильно в угол, образуемый крыловидно-нижнечелюстной складкой, по­крывающей крыловидно-нижнечелюстную связку, и нижней ча­стью височного гребня нижней челюсти, т. е. латерально от plica pterygomandibularis. При этом автор рекомендует помещать шприц на противоположной стороне между нижним клыком и вторым моляром, укол производить в плоскости, делящей попо­лам угол, образуемый плоскостями, проходящими через жева­тельные поверхности верхних и нижних зубов, и углубиться на 1,5—2 см до ощущения кости. При слишком широкой крыловид­но-нижнечелюстной связке автор рекомендует делать укол по середине ее (рис. 114).

Если крыловидно-нижнечелюстная складка близка к слизи­стой оболочке щеки и образует с ней очень острый угол, то укол„ по Верлоцкому, производят в медиальный край складки.

Беспальцевой внутриротовой путь нижнечелюстной (мандибу-лярной) проводниковой анестезии по М. М. Вейсбрему (анесте­зия на нижнечелюстном возвышении, torus mandibulae). Вейсбрем (1940) предложил способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболиваю­щую жидкость. Нижнечелюстное возвышение находится на внут­ренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впе­реди от язычка нижней челюсти, и образуется схождением двух костных тяжей, идущих от венечного и суставного отростков. Нижнечелюстное возвышение имеет три ската: один спускается к основанию венечного отростка, другой — к нижнечелюстному отверстию и третий, наиболее пологий,— к нижнечелюстной вы­резке. Все это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в ко­торой проходят нижнеальвеолярный (нижнелуночковый), языч­ный и щечный нервы (рис. 115). Таким образом, при анестезии на нижнечелюстном возвышении прерывается проводимость не только нижнелуночкового и язычного нервов, но и щечного нерва.

При максимально открытом рте за третьим моляром нижней челюсти, на границе с глоткой натягивается соединительнотканный

238

тяж — крыловидно-нижнечелюстная складка, покрывающая кры­ловидно-нижнечелюстную связку, идущую от крючка крыло-видного отростка к язычку нижней челюсти. Между натянутой складкой и слизистой оболочкой щеки, покрывающей внутреннее ребро позадимолярной ямки, намечается незначительно выражен­ная бороздка, которая проецируется на нижнечелюстном возвы­шении.

Техника анестезии на нижнечелюстном возвышении заклю­чается в следующем.

Больной широко открывает рот. Под контролем глаз опреде­ляется бороздка между крыловидно-нижнечелюстной складкой и слизистой оболочкой щеки. Шприц помещается в противополож­ном углу рта, укол делают в области бороздки на уровне 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра, а при его отсутствии — верхнего второго моляра, шприц и иглу держат при инъекции в одной горизонтальной плоскости. Иглу продви­гают до кости и попадают на нижнечелюстное возвышение, где выпускают часть обезболивающею раствора. Остаток обезболи­вающей жидкости выпускают при выдвигании иглы наружу для обезболивания язычного нерва (рис. 116).

Беспальцевая внутриротовая методика нижнечелюстной про-

239

водниковой анестезии имеет то достоинство, что при ней не при­ходится вводить больному палец 'в рот и, по указаниям авторов метода, можно достигнуть большей стерильности вмешательства,

чем при пальцевом способе.

Однако мы предпочитаем при нижнечелюстной проводниковой

анестезии, как и при других проводниковых обезболивающих инъекциях на челюстях, пальцевой метод, обеспечивающий бо­лее точную ориентировку в опознавательных пунктах для опре­деления места укола и целево­го пункта такой анестезии и, следовательно, более успешный обезболивающий результат.

Верлоцкий дает более точ­ное опознавательное место уко­ла иглы для беспальцевого спо­соба внутриротовой нижнече­люстной проводниковой анесте­зии, но для осуществления это­го способа требуется макси­мальное раскрывание рта, и, естественно, при малейшем за­труднении раскрывания рта этот способ неприменим.

Необходимость при так на­зываемом ощупывающем мето­де анестезии пальпировать опе­рационное поле пальцем не должна отразиться на тщатель­ности асептического проведения анестезии, для чего следует ощу­пывающий палец обработать по всем правилам хирургической

асептики, как это было изложено выше.

Способ Вейсбрема хорош тем, что при нем легко ориентиро­ваться в месте целевого пункта и месте укола иглы, что он, как аподактильный, не требует пальпирования операционного поля пальцем, что при нем продвигают иглу на значительно меньшую глубину, чем при обычной внутриротовой нижнечелюстной про­водниковой анестезии, и что, наконец, этим способом обезбо­ливается не только нижнелуночковый и язычный нервы, но и

щечный.

Недостатком метода Вейсбрема, как и других беспальцевых

внутриротовых методов нижнечелюстной проводниковой анесте­зии, является необходимость при нем максимального раскрыва­ния рта, что препятствует его применению при каком-либо за­труднении раскрывания рта.

Проводниковая же анестезия на нижней челюсти в первую

очередь необходима для обезболивания при удалении зубов и при других хирургических вмешательствах на нижней челюсти при одонтогенных воспалительных процессах на ней, что постоянно

240

связано с той или другой степенью затрудненного раскрывания

рта.

Следует сказать, что внутриротовая нижнечелюстная провод­никовая анестезия по описанному нами пальцевому, ощупываю­щему, методу, с подведением обезболивающего раствора в кры-ловидно-нижнечелюстное пространство, часто может быть осу­ществлена и при затрудненном раскрывании рта, если только имеется возможность ввести в рот ощупывающий передний край ветви палец. Для более успешного проведения в этих случаях внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии ощупы­вающим способом следует пользоваться длинной иглой.

Разумеется, при отсутствии воспалительных очагов во рту и на челюсти, когда рот полностью и свободно раскрывается, мож­но с успехом пользоваться внутриротовым способом нижнече­люстной проводниковой анестезии по Вейсбрему.

Как уже указывалось нами выше, при обычной внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии (с подведением обез­боливающего раствора до крыловидно-нижнечелюстного про­странства) , тем более тогда, когда при этой анестезии, по нашему совету, расходуется не 2, а 4 мл обезболивающего раствора, и он непрерывно выпускается в течение всего времени продвигания иглы в глубь тканей, часть раствора весьма часто попадает и на

щечный нерв.

Б. Ф. Кадочников (1956) рекомендует при затрудненном рас­крывании рта пользоваться так называемым вестибулярным пу­тем внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

При этой методике игла и шприц на протяжении производимой инъекции находятся в преддверии рта. Анестезия проводится по типу торусальной, но не со стороны собственно полости рта, а из преддверия рта на стороне анестезии. Игла прокалывает слизи­стую оболочку над вершиной большого позадимолярного тре­угольника и продвигается не перпендикулярно к поверхности то-руса, как это делается при методике Вейсбрема, а проводится к этому возвышению по касательной линии. Коснувшись в месте укола переднего края ветви нижней челюсти, под небольшим уг­лом вверх (20—30°) и параллельно сагиттальной плоскости го­ловы, игла продвигается по внутренней поверхности ветви над торусом на глубину 3—У/z см, где выпускается большая часть раствора, а остаток его выпускается из шприца при вы­двигании иглы наружу для обезболивания язычного и щечного

нервов.

Вестибулярный путь внутриротовой нижнечелюстной провод­никовой анестезии имеет то достоинство, что им можно пользо­ваться и при неполном раскрывании рта, но он не лишен других недостатков внутриротовых методов этой анестезии, в первую оче­редь, возможности осложнения инъекции ротовою инфекциею, и как беспальцевой при невозможности определить место укола и направление иглы под контролем глаза, ввиду затрудненности

16 674 241

раскрывания рта, не может всегда проводиться точно и, следо­вательно, успешно.

Этим путем следует иногда пользоваться при затрудненном раскрывании рта и наличии препятствий для внеротовой мето­дики нижнечелюстной проводниковой анестезии (наличие боро­ды, а также гнойно-воспалительного инфильтрата, флегмоны, сви­ща и других патологических очагов в месте укола). Во всех же других случаях при затрудненном раскрывании рта вернее и безо­паснее применять внеротовую методику нижнечелюстной провод­никовой анестезии.

А. И. Итина, 3. E. Итин, Я. И. Гутнер и Н. В. Архангельская (1958) предложили так называемую «ретромолярную анестезию» (проводниковое обезболивание нижней челюсти в ретромолярной ямке) '.

Согласно указаниям авторов, А. И. Итина первая заметила, что в некоторых случаях, когда невозможно применить мандибу-лярную анестезию по общепринятому методу с подведением иглы к нижнечелюстному отверстию или к торусу ветви нижней че­люсти из-за ряда причин (ограниченное раскрывание рта и др.) инфильтрирование анестетиком области ретромолярной ямки приводило к эффективному обезболиванию нижней че­люсти.

Методика ретромолярной анестезии сводится, по описанию авторов, к следующему. При умеренно раскрытом рте делают укол в слизистую оболочку или в центре ретромолярной ямки, или •(лучше) у внутренней (язычной) боковой стенки ретромолярно-го треугольника, продвигая иглу на 2—3 мм к центру углубления, где слизистая оболочка наиболее подвижна. При инъекции шприц обычно находится на уровне 4—5-го зуба нижней челюсти про­тивоположной стороны. Иглою несколько приподнимают слизи­стую оболочку с костного основания, после чего медленно выпу­скают анестетик (2% раствор новокаина с адреналином) с обра­зованием довольно обширного инфильтрационного депо из анестезирующей жидкости, которую рекомендуется вводить в ко­личестве 3—4 мл. Обезболивание наступает через 10—15 минут, причем выключаются нижнелуночковый и язычный нервы дан­ной стороны, как при общепринятой методике мандибулярной анестезии.

Следует согласиться с авторами предложения в том, что ме­тодика ретромолярной анестезии технически проста и доступна широким слоям врачей, а также свободна от осложнений, иногда возможных при классической методике мандибулярной анестезии (отлом иглы, ранение глубоколежащих сосудов и мышц). Однако ею нельзя пользоваться, как и при других внутриротовых методи­ках мандибулярной анестезии, при значительном ограничении раскрывания рта и его инфицированности.

⁾ Топографическая анатомия позадимолярной ямки описана выше. 242

При проверке нами эффективности ретромолярной анесте­зии на 40 больных выявилось, что она дает сравнительно значи­тельный процент неудач (у 8 больных обезболивание челюсти и зубов в соответствующем участке не наступило), причем в поло­жительных случаях обезболивающий результат был менее эффек­тивным, чем при подведении конца иглы в крыловидно-нижнече-люстное пространство. Это объясняется тем, что при ретромо­лярной анестезии для того, чтобы достигнуть места расположе­ния нижнелуночкового и язычного нервов, раствор должен просочиться через ткани на значительном расстоянии, вследствие чего он сильно разбавляется в соках организма и не всегда доходит до места цели, тем бо­лее в достаточной концентра­ции.

Внеротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия. Для проведения внеротовой нижне­челюстной проводниковой ане­стезии предложено четыре пу­ти: позадичелюстной, подчелю­стной, подскуловой и впереди-челюстной. Однако преимуще­ственно применяется усовер­шенствованный нами подчелю­стной путь этой анестезии.

Позадичелюстной путь. Пек-кертом (PeKKert) и Вустровым

(Wustrow) (1937) ' предложен способ внеротовой нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии, по которому укол де­лается на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти; игла, таким образом, продвигается до места це­левого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии—до кры-ловидно-нижнечелюстного пространства—сзади вперед (рис. 117).

Этот способ имеет, по указаниям его авторов, следующие по­ложительные стороны: 1) нет надобности ориентироваться в реб­рах треугольника переднего края ветви нижней челюсти; 2) рас­стояние нижнечелюстного отверстия от заднего края ветви ниж­ней челюсти (13 мм) меньше, чем от переднего края (15 мм);

3) нижнелуночковый нерв, как известно, сзади не прикрыт языч­ком нижней челюсти и доступен для обезболивающего раствора на большом расстоянии; 4) как и внеротовой способ может быть проведен совершенно стерильно.

Но все эти достоинства обесцениваются следующими весьма значительными недостатками этого пути: во-первых, крайне труд-

' Имеются указания, что еще до Пеккерта и Вустрова этот путь был предложен Шлессером (Schlösser).

16* 243

но продвигать иглу между грудинно-ключично-сосковой мышцей, m. sterno-cleido-mastoideus, и задним краем ветви нижней че­люсти в требуемом направлении; во-вторых, при этом способе приходится прокалывать околоушную железу; в-третьих, здесь требуется особая, слегка изогнутая игла (указания Шлессера);

в-четвертых, удаление обломка иглы в случае поломки ее во вре­мя инъекции этим путем весьма сложно; в-пятых, самый укол в этом месте весьма болезнен; в-шестых, здесь имеется возмож­ность ранения крупного со­суда или нерва (позади нижней челюсти, как извест­но, находятся наружная сон­ная артерия, задняя лице­вая вена и лицевой нерв).

Ввиду всех перечислен­ных недостатков этот способ не получил распространения.

Вагнер (Wagner) и дру­гие предлагают производить внеротовую нижнечелюстную проводниковую анестезию позадичелюстным путем с вколом иглы в месте, находя­щемся не на уровне нижне­челюстного отверстия, а зна­чительно ниже, чем якобы

устраняются недостатки позадичелюстного пути по Пеккерту и Вустрову. При этом способе игла продвигается по направлению к целевому пункту этой анестезии не горизонтально, а косо, сни­зу и сзади — вверх и вперед (см. рис. 117). Однако на самом деле предложенная модификация мало устраняет перечисленные не­достатки позадичелюстного пути, она чревата еще тем, что конец иглы при этом, продвигаясь по наиболее выраженной части внутренней шероховатости угла нижней челюсти, может загнуть­ся и вызвать рваную рану тканей по ходу продвигания иглы при этой обезболивающей инъекции, в частности нервов и сосудов.

Подчелюстной путь. Этот путь свободен от указанных выше недостатков. Место целевого пункта нижнечелюстной проводни­ковой анестезии при этом пути доступнее.

Местом укола служит нижний край нижней челюсти на рас­стоянии 1,5—2 см от заднего края угла нижней челюсти Это расстояние равняется расстоянию нижнечелюстного отверстия от заднего края ветви нижней челюсти и толщине покрывающих его мягких тканей.

Иглу продвигают с внутренней стороны ветви по линии, про­веденной через нижнечелюстное отверстие, параллельно заднему краю (рис. 118). Иглу нужно продвинуть вглубь на 35—40 мм (нередко на 5 см) от нижнего края нижней челюсти (расстояние

244

нижнечелюстного отверстия от нижнего края ветви равняется приблизительно 27—30 мм, а мягкие ткани в зависимости от тол­щины подкожной клетчатки занимают от 0,5 до 1 см) и держать ее в течение всего времени продвигания в тесном соприкоснове­нии с костью.

Клейн (Klein) и Зихер (1915) предложили следующую мето­дику внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии под­челюстным путем ^!.

Правую сторону нижней челюсти больного ощупывают паль­цами левой руки, а левую — пальцами правой руки; шприц дер­жат в первом случае правой рукой, а во втором — левой. Кладут указательный палец ощупывающей руки на задний край ветви нижней челюсти непременно так, чтобы палец касался кости cboj ей лучевой стороной, обращенной к большому пальцу. Большой палец, плотно соприкасаясь с указательным, продвигается до достижения своим концом нижнего края ветви. Таким образом, кончик большого пальца (ноготь, по выражению Клейна и Зихе-

' Имеются указания на то, что еще до Клейна и Зихера этот путь был предложен П. Гедом (Pehr Gadd).

245

pa) указывает место укола, а указательный палец — направление иглы (рис. 119 и 120).

В 1925 г. мы фиксировали внимание на большом значении внеротовой проводниковой анестезии, в частности нижнечелюст­ной. В 1927 г. мы опубликовали разработанную нами весьма удоб­ную методику внеротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии, которая, однако, и в настоящее время еще недостаточно широко внедрена в практику.

В отличие от Клейна и Зихера, мы ощупываем угол нижней челюсти больного как справа, так и слева левой рукой, а обез­боливающую инъекцию делаем всегда правой.

На нижнечелюстной угол накладываем ощупывающие боль­шой и указательный пальцы не снизу вверх, как рекомендуют Клейн и Зихер, а сверху вниз (рис. 121 и 122). При инъекции с правой стороны мы кладем большой палец на задний край, а указательный — на наружную сторону ветви на расстоянии 1,5—2 см от заднего края. При этом большой палец прощу­пывает задний край и показывает направление иглы, а конец

246

указательного пальца прощупывает нижний край и определяет место укола (см. рис. 121). При инъекции слева указательный палец показывает направление иглы, а конец большого паль­ца—место укола (см. рис. 122).

Методика внеротовой нижнечелюстной проводниковой анесте­зии по Клейну и Зихеру несостоятельна не только потому, что при ней, как уже указывалось, приходится с левой стороны боль­ного ощупывать опознавательные пункты этой анестезии — зад­ний и нижний край нижнечелюстного угла — пальцами правой руки, а обезболивающую инъекцию производить левой рукой, что считается весьма неудобным, но и по другим причинам.

Дело в том, что рекомендуемое этими авторами принужден­ное положение ощупывающих большого и указательного пальцев в вытянутом и плотно сближенном их положении сильно стесняет оператора, не дает ему возможности варьировать их положение в зависимости от возраста, пола больного и других индивидуаль­ных особенностей его лицевого скелета, а также от характера тех или других патологических процессов оперируемой области, что сильно препятствует успешному проведению этой важной обезболивающей инъекции.

Предложенная нами методика исследования как с правой, так и с левой стороны больного сводится к следующим моментам:

а) ощупываем операционное поле пальцами левой руки, и по­этому имеем возможность и эту проводниковую анестезию всегда производить наиболее удобным образом, т. е. правой рукой;

б) большой и указательный пальцы, ощупывающие угол ниж­ней челюсти, лежат на ней свободно и могут принять любое по­ложение в соответствии с особенностями анатомического и пато­логического состояния лицевого скелета и покрывающих его мяг­ких тканей;

в) ощупывающие пальцы могут там, где это нужно, натянуть над нижнечелюстной костью наружные мягкие ткани, приподнять или, наоборот, опустить их соответственно вышеуказанным осо­бенностям оперируемой области.

Это методика, применявшаяся нами с неизменным успехом на многих тысячах больных, проста, доступна всем врачам, даже на­чинающим, и безотказно дает полную анестезию соответствующе­го участка нижней челюсти.

Мы должны отметить, что при внеротовой методике нижнече­люстной проводниковой анестезии одновременно обезболиваются все три нерва, участвующие в иннервации нижней челюсти — нижнелуночковый, язычный и щечный.

Это объясняется тем, что конец иглы при этой методике про­двигается выше целевого пункта внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, не менее чем на 1 см, в место, где близ­ко к нижнелуночковому нерву находятся не только язычный, но и щечный нервы. При использовании для этой анестезии, как мы рекомендуем, не 2 мл обезболивающего раствора, а 4 мл — рас-

247

твор, легко диффундируя по клетчатке, окружающей в этом месте указанные нервы, омывает и обезболивает их.

Внеротовая методика нижнечелюстной проводниковой анесте­зии должна быть освоена каждым стоматологом и должна счи­таться методом выбора, особенно при наличии воспалительных очагов во рту.

При короткой шее больного укол удобно производить с внут­ренней стороны нижнего края нижней челюсти одной иглой (без шприца), так как ограниченное между подбородком и грудной клеткой пространство в этих случаях мешает правильному про-двиганию иглы вместе со шприцем.

Неудобство это, впрочем, бывает только при очень короткой шее больного. Обычно же при достаточной опытности можно хо­рошо проводить эту обезболивающую инъекцию и у указанных больных, не снимая иглы со шприца.

Некоторые авторы предлагают для обезболивания места уко­ла при внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии предварительно делать в этом месте инфильтрационную обезбо­ливающую инъекцию. Мы обычно обходимся без нее, так как внеротовой укол при этом пути не болезненнее внутриротового. Однако у очень нервных людей, особенно у детей, не перенося­щих болезненных ощущений, можно предварительно обезболить кожу в месте укола путем образования на ней тоненькой иглой желвака.

Итак, для проведения периферической нижнечелюстной про­водниковой анестезии мы имеем два метода — внутриротовой и внеротовой. Оба метода ценны и оба необходимы. Один друго­го не исключает, а дополняет. Нужно лишь умело определять, какой из них в каждом отдельном случае больше показан.

Пример 1 У больного на почве острого воспалительного процесса, исхо­дящего от нижнего первого моляра, возникла большая отечность или ин­фильтрат подчелюстной области Зуб подлежит удалению. Больной откры­вает рот сравнительно хорошо. Слизистая оболочка в месте укола для внут­риротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии мало поражена (или вовсе не поражена). Проводим нижнечелюстную проводниковую анестезию внутриротовым методом, обезболиваем нужный нам участок и удаляем боль­ной зуб

Пример 2. У больного на почве острого перикоронарита или перипемен-тита зуба мудрости (или того и другого вместе) имеются тризм и значи­тельное поражение (воспаление либо изъязвление) слизистой оболочки, покрывающей передний край ветви нижней челюсти. Слизистая оболочка ро­товой полости инфицирована Со стороны наружных мягких тканей в об­ласти нижнего края нижней челюсти — почти норма Ясно, что здесь лучше и безопаснее проводить нижнечелюстную проводниковую анестезию внеро- • товым путем

Рекомендуется и при внеротовой нижнечелюстной проводни-вой анестезии, во избежание ранения сосудов и нервов, а также для более уверенного пропитывания нижнелуночкового, язычного и нередко щечного нервов, а кроме того, с целью обезболивания прокалываемых при инъекции тканей, непрерывно выпускать

248

обезболивающий раствор в течение всего времени продвигания иглы вглубь по ветви нижней челюсти и расходовать при этой анестезии не менее 4 мл обезболивающего раствора.

Подскуловой путь. В 1947 г. М. Д. Дубов опубликовал в жур­нале «Стоматология» статью под названием «Инъекция по Бер-ше как метод обезболивания у нижнечелюстного отверстия». Из этой работы видно, что автор, применяя на протяжении многих лет метод Берше (Bercher) ' — впрыскивание обезболивающего раствора через полулунную вырезку нижней челюсти для рас­слабления жевательных мышц при воспалительном сведении челюстей,— обнаружил после этой инъекции наступление обез­боливания в области альвеолярного отростка соответствующей половины нижней челюсти. При предпринятых Дубовым впрыски­ваниях через вырезку нижней челюсти раствора метиленовой синьки по методу Берше на трупе жидкость окрашивала ткани в области нижнечелюстного отверстия.

Дубов рекомендует этот метод для внеротовой анестезии у нижнечелюстного отверстия.

Обычно продвигают иглу через вырезку нижней челюсти, как при инъекции Берше, на 2—2,5 см. Но при этом, как утверждает Дубов, наступает обезболивание только в области иннервации нижнелуночкового нерва, слизистая оболочка же с язычной сто­роны не обезболивается, так как при указанном углублении иглы в подскуловой области язычный нерв не омывается обезболиваю­щим раствором. Для одновременного обезболивания обоих нер­вов (нижнелуночкового и язычного) следует, по совету Дубова, углубиться на 3—3,5 см.

Переходя к разбору инъекции по Берше как метода обезболи­вания у нижнечелюстного отверстия (название Дубова) или под-скулового пути нижнечелюстной проводниковой анестезии, мы должны отметить следующее: подскуловой путь нижнечелюстной проводниковой анестезии с продвиганием иглы вглубь по Берше на 2—2,5 см язычного нерва не обезболивает, а нижнелуночко-

' В 1922 г. Берше предложил подскуловую инъекцию новокаина для ослабления тризма. Вкол делается в кожу на 2 см перед козелком Игла вкалывается перпендикулярно к коже непосредственно под скуловой дугой. Продвигая иглу на 2,0—2,5 см вглубь и выпуская на этой глубине 2—3 мл раствора новокаина, омывающего проходящие здесь иннервирующие жева­тельную мускулатуру двигательные ветви нижнечелюстного нерва, через 10—15 минут получают ослабление рефлекторного тризма, делающее возмож­ным раскрывание рта.

В. М Уваров первый стал пользоваться для указанных целей методом Берше еще в 1928 г. Помимо Уварова и Дубова, метод Берше был испытан многими авторами, подтвердившими его успешность, в частности нами, для расслабления ретракции жевательных мышц воспалительного и травматиче­ского происхождения.

В 1928 г. Уваров предложил при пользовании методом Берше продвигать иглу вглубь не на 2,0—2,5 см, как рекомендует автор метода, а на 4,5 см для получения анестезии всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия (см. ниже раздел «Анестезия нижнечелюстного нерва у овального отверстия»).

249

вый нерв, по нашим данным, обезболивается только в части слу­чаев. Углубление же в подскуловой области этим путем на 3— 3,5 см, как рекомендует Дубов, для целей обезболивания обоих нервов может иногда, особенно у длинноголовых, оказаться не безопасным (см. раздел об анестезии у овального отверстия).

Подскуловой путь внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, правда, имеет то преимущество перед подчелюстным путем нижнечелюстной проводниковой анестезии, что при нем ме­сто укола находится сравнительно дальше от пораженных пато­логическими процессами (воспалительными, новообразовательны­ми и др.) участков нижней челюсти и покрывающих ее мягких тканей. Это дает возможность пользоваться подскуловым путем и тогда, когда обычную методику внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии подчелюстным путем, вследствие лока­лизации в месте ее укола гнойно-воспалительных и других пато­логических очагов, применять нельзя. Но в этих случаях, как бу­дет изложено ниже, можно успешно пользоваться анестезией у овального отверстия подскуловым путем по разработанной нами методике (см. раздел «Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия», стр. 289).

H. В. Фетисов (1956) предложил производить внеротовое проводниковое обезболивание у нижнечелюстного отверстия (внеротовую нижнечелюстную проводниковую анестезию) путем введения иглы со стороны переднего края ветви нижней челюсти (впередичелюстной путь этой анестезии). По совету автора ука­занная анестезия осуществляется следующим образом. Указа­тельным пальцем левой руки нащупывают передний край ветви у ее основания при открытом рте оперируемого. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы конец ее упирался в передний край ветви нижней челюсти. Шприц в строго горизон­тальном направлении отводят наружу, чтобы конец иглы был вы­веден на медиальную поверхность ветви нижней челюсти. Затем сразу же, насколько позволяют ткани щеки, шприц отводят ме-диально с таким расчетом, чтобы он находился на уровне угла рта. При таком положении шприца игла продвигается вглубь на 1,5 см, где, как рекомендует автор, выпускают 10—15 мл обезбо­ливающей жидкости (0,5—1% раствора новокаина).

Впередичелюстной путь внеротовой нижнечелюстной провод­никовой анестезии лишен достоинств других путей этой анестезии, в частности наиболее доступного — подчелюстного, заключающих­ся в возможности ими пользоваться при тризме и контрактурах нижней челюсти, особенно при острых и обострившихся перио­донтитах и остеомиелитах, в отсутствии необходимости поворачи­вать шприц то в одну, то в другую сторону, что может привести к поломке иглы. Этот путь чреват возможностью прокалывания иглою слизистой оболочки щеки и попадания конца иглы в рото­вую полость. При нем, кроме того, отсутствует возможность про­двигать иглу непосредственно у внутренней поверхности ветви

250

нижней челюсти и подводить таким образом конец иглы и обез­боливающий раствор точно к месту цели этой анестезии (крыло-видно-нижнечелюстное пространство), вследствие чего трудно до­биться достаточной анестезии небольшим количеством обезболи­вающего раствора. Надо учесть и то, что при полном раскрывании рта, требуемом при выполнении этой анестезии впередичелюст-ным путем, имеется возможность применять внутриротовую мето­дику ее, как обычную, так и торусальную, по Вейсбрему.

Проводимая со стороны нижнего края нижней челюсти внеро-товая нижнечелюстная проводниковая анестезия (путь этот мы называем подчелюстным путем для отличия его от внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии путем продвигания иглы через полулунную вырезку, которому мы дали название подскулового пути и от пути с введением иглы со стороны перед­него края ветви, который мы называем впередичелюстным путем) никак не должна считаться вмешательством более сложным, чем внутриротовая нижнечелюетная проводниковая анестезия, и по­казанной только для исключительных случаев. Внеротовая ниж­нечелюстная проводниковая анестезия подчелюстным путем долж­на применяться так же широко, как и внутриротовая, и даже шире. При внеротовом методе нижнечелюстной проводниковой анестезии легче ориентироваться в опознавательных пунктах, легче соблюдать строгую асептику, операционное поле при этом более доступно, меньше возникает причин для поломки иглы, не стесняет степень открывания рта, не надо поворачивать в проти­воположную сторону шприц во время продвигания иглы, не надо отдельно омывать обезболивающим раствором язычный и ниж-нелуночковый нервы.

При этом методе обычно обезболиваются не только нижнелу-ночковый и язычный нервы, но и щечный нерв.

Особенно показан внеротовой метод нижнечелюстной провод­никовой анестезии у детей. Часто у них бывает трудно добиться открывания рта, достаточного для проведения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. При воспалительном процессе во рту у детей бывает значительное слюноотделение, препятствующее стерильному проведению внутриротовой анесте­зии. Дети часто не выполняют важного совета врачей — не за­крывать рот до самого проведения инъекции после смазывания йодом внутриротового места укола и не инфицировать этого ме­ста ни языком, ни переменой установленного врачом положения головы. Дети, наконец, нередко во время проведения внутриро­товой нижнечелюстной проводниковой инъекции, когда шприц находится у них во рту, неожиданно закрывают рот, что мешает правильному выполнению анестезии и может послужить причи­ной поломки иглы и шприца.

Надо сказать, что у беззубых больных и у больных, лишен­ных нижних моляров, весьма трудно даже при большом опыте получить удачную нижнечелюстную проводниковую анестезию

251

внутриротовым методом, поэтому вернее и легче пользоваться

в таких случаях внеротовым методом.

Осложнения. 1. Ранение сосудов и нервов. В области, где

проводится нижнечелюстная проводниковая обезболивающая инъекция, имеются следующие сосуды и нервы: наружная сонная артерия, внутренняя челюстная артерия, наружная челюстная артерия, нижнелуночковая артерия, нижнелуночковая вена, внут­ренняя челюстная вена, задняя лицевая вена, нижнелуночковый нерв, язычный нерв, барабанная струна и лицевой нерв.

Ранения самых крупных из перечисленных здесь сосудов и нервов — наружной сонной артерии, внутренней челюстной ар­терии, задней лицевой вены и лицевого нерва — можно легко избежать при соблюдении правила — не продвигать иглу слиш­ком далеко назад. Расстояние конца иглы от места укола, как мы уже говорили, не должно быть при внутриротовой нижнече­люстной проводниковой обезболивающей инъекции больше 2 см. Так как эти крупные и важные ветви, как известно, находятся позади ветви нижней челюсти, то при продвигании иглы на рас­стояние не более 2 см она до них не дойдет. Во избежание ране­ния наружной челюстной артерии следует место укола при под­челюстном пути внеротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии наметить не слишком вперед. Что касается остальных сосудов и нервов — нижнелуночковой артерии, нижнелуночковой вены, внутренней челюстной вены, нижнелуночкового нерва, языч­ного нерва и барабанной струны, — то они, находясь в пределах продвигания иглы, могут быть ею поражены, но это бывает

редко.

2. Появление ишемических участков кожи лица. Следует от­метить, что при нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции мы очень редко наблюдаем побледнение тех или дру­гих участков кожи лица, как это бывает при ранее рассмотрен­ных нами обезболивающих проводниковых инъекциях. Это объяс­няется тем, что указанные сосуды далеко отстоят от своих кож­ных разветвлений, что в месте целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии нервы и вены более доступны, чем ар­терия, и обезболивающий раствор очень редко попадает в ниж-

нелуночковую артерию.

Более чем на 38 000 случаев применения нижнечелюстной

проводниковой анестезии мы два раза видели появление ишеми-ческого участка на коже нижней губы и подбородка соответству­ющей стороны: оба случая имели место в первые годы нашей практической деятельности при внутриротовом методе этой ане­стезии.

Появление ишемии участков кожи лица после нижнечелюст­ной проводниковой анестезии объясняется попаданием обезболи­вающего раствора в нижнелуночковую артерию и через нее в под­бородочную артерию, где содержащийся в растворе адреналин оказывает свое сосудосуживающее действие (см. рис. 85).

252

Г. А. Васильев наблюдал ряд случаев побледнения больших участков кожных покровов, захватывавших почти всю соответст­вующую половину лица, а в одном случае одновременно с дипло-пией. Эти явления исчезали через несколько минут.

В целевом пункте нижнечелюстной проводниковой анестезии, в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, где впрыскивается максимальная часть взятого количества обезболивающего рас­твора, сосуды и нервы располо­жены следующим образом:

впереди всех лежит нижнелу­ночковый нерв, затем нижнелу­ночковая вена, за нею нижне­луночковая артерия (рис. 123).

При проведении наших опы­тов внутриротовой нижнечелю­стной проводниковой инъекции окрашенной жидкостью на трупах из 10 случаев попадания жидкости в сосуды 8 раз она попадала в вену и 2 раза — в артерию

Для предупреждения попа­дания обезболивающего рас­твора в сосуды можно пользо­ваться следующим приемом. Доводят иглу до места целево­го пункта этой анестезии и пробуют выдвинуть немного поршень. Если он выдвигается с трудом, то это служит признаком того, что конец иглы находится вне сосудов; если же поршень легко выдвигается и в шприц поступает кровь, то кончик иглы несом­ненно проник в сосуд. В последнем случае следует до выпуска-ния обезболивающего раствора передвинуть иглу на некоторое расстояние и затем выпустить раствор.

При попадании же во время обезболивающей инъекции крови в шприц с новокаином этот раствор не заменяется другим, чи­стым, а вводят его вместе с кровью в целевой пункт данной ане­стезии. Имеются указания авторов (И. В. Русаков и др.), что введение в ткани раствора новокаина вместе с кровью (гемоно-вокаин), тем более с аутокровью, с одной стороны, дает противо­воспалительный эффект, а с другой—такой раствор при омыва-нии им нерва, при блокаде последнего, обладает более значитель­ным и более длительным обезболивающим действием, чем соот-. ветствующий раствор новокаина даже при его сочетании с рас­твором адреналина.

Наши наблюдения подтверждают эти данные, причем от вве­дения новокаина вместе с попавшей в шприц кровью мы ни разу не видели неприятных явлений, за исключением, естественно, тех, ко­торые могут быть обусловлены ранением в этих случаях сосуда.

253

О ранении нерва и подробнее о ранении сосуда, а также о способах их предупреждения и лечения см. ниже (стр. 401).

3. Затруднение глотания. Это осложнение наступает чаще всего при неправильной технике внутриротовой нижнече­люстной проводниковой обезболивающей инъекции, когда место укола и направление иглы были взяты слишком медиально. В этом случае обезболивающий раствор попадает на двигатель­ные нервные окончания мышц мягкого неба и ротового отдела глотки, в частности верхней мышцы, сжимающей глотку, m. const­rictor pharyngis superior, отчего и происходит временный паралич этих мышц. При такой медиальной инъекции мы, кроме описан­ного осложнения, наблюдаем и весьма слабую анестезию в нуж­ной нам области, а нередко полное отсутствие ее, а также другие неприятные явления, о которых речь будет ниже.

4. Появление тризма. Это осложнение также бывает при не вполне правильной методике нижнечелюстной проводнико­вой обезболивающей инъекции, когда игла недостаточно тесно примыкает к кости и вследствие этого происходит ранение внут­ренней крыловидной мышцы.

5. Появление боли или странного ощущения в области соот­ветствующего уха и виска. И в этом осложнении причиной является либо медиальное направление инъекционной иглы (когда омывается обезболивающим раствором или даже ранится барабанная струна, находящаяся вблизи язычного нерва, немно­го медиальнее последнего), либо слишком высокое и чрезмерно глубокое продвигание инъекционной иглы (когда омывается рас­твором и ушно-височный нерв).

Все перечисленные осложнения сравнительно быстро прохо­дят. Явления парестезии или невралгии после ранения одного из нервов проходят медленнее. Для ускорения ликвидации этих явлений рекомендуется применять тепло и электризацию (дар­сонвализация и др.).

6. Внесение инфекции. Упорнее и длительнее держатся тризм, нередко принимающий характер стойкой контрактуры, и боли в случае внесения инфекции при нижнечелюстной провод­никовой анестезии, особенно при попадании инфекции на нервы крыловидно-нижнечелюстного пространства. Осложнение это (как и методы его профилактики и лечения) подробно изложено ниже (стр. 414).

Поскольку в стоматологической практике для обезболивания при удалении зубов наиболее часто применяется нижнечелюст­ная проводниковая анестезия, причем еще до настоящего времени по преимуществу внутриротовая методика этой анестезии, мы под­черкиваем необходимость строгого соблюдения асептики и анти­септики при ней. Следует непременно, кроме стерилизации шпри­ца, иглы и обезболивающего раствора, перед инъекцией снять налеты с зубов, особенно тщательно вблизи проводимой обезбо­ливающей инъекции, и дать больному хорошо пополоскать рот

254

дезинфицирующим раствором, а врач должен йодировать место укола и свои пальцы, при помощи которых оно ощупывается. В специальной литературе описаны случаи смертельного зараже­ния после внутриротовой нижнечелюстной обезболивающей инъек­ции. Эти редчайшие случаи не должны, однако, отпугивать нас от применения нижнечелюстной проводниковой анестезии, так как описаны казуистические случаи смерти в результате внесения инфекции при обыкновенной инфильтрационной обезболивающей инъекции в ротовой полости. Но надо всегда помнить об опас­ности инфекции и проводить инъекционную анестезию сугубо сте­рильно.

О поломке иглы при нижнечелюстной проводниковой анесте­зии и о профилактике этого осложнения говорится ниже (см. гла­ву «Осложнения»).

Зона распространения анестезии. Так как при данной про­водниковой обезболивающей инъекции мы прерываем проводи­мость двух нервных стволов — нижнелуночкового и язычного нерва,— то и обезболивание получается в областях, иннервируе-мых этими двумя нервами.

При пользовании методикой Вейсбрема, а также обычной, с непрерывным впрыскиванием достаточного количества обезбо­ливающего раствора в течение всего времени продвигания иглы вглубь, обезболивается так же, как указывалось, и щечный нерв.

Обыкновенно после удачной нижнечелюстной проводниковой анестезии обезболивается половина нижней челюсти (за исклю­чением части, лежащей выше места целевого пункта этой анесте­зии). Обезболиваются преимущественно «горизонтальная часть» нижней челюсти, с находящимися в ней зубами и покрывающими ее внутриротовыми мягкими тканями, половина нижней губы, половина языка до задней части, переходная складка и дно по­лости рта соответствующей стороны. Только на наружной сторо­не слизистой оболочки альвеолярного отростка, в области от середины второго нижнего премоляра до середины второго ниж­него моляра, когда обезболивающий раствор при разбираемой анестезии случайно не попадает на щечный нерв, сохраняется некоторая чувствительность, так как этот участок получает иннер­вацию также и от щечного нерва.

Надо отметить, что степень анестезии после нижнечелюстной проводниковой анестезии различна в разных частях челюсти. Пол­ная анестезия достигается только в области нижних моляров и премоляров; что касается остальных трех нижних зубов, то в их области анестезия немного слабее. Особенно заметно она понижена в области нижних резцов: там имеется, в сущности, лишь гипестезия.

Это объясняется, как мы уже указывали, наличием анастомо­зов между нервами обеих сторон нижней челюсти: существуют анастомозы между нижнелуночковыми нервами (собственно,

255

между резцовыми и между подбородочными), а также между

язычными нервами.

Сохранение некоторой чувствительности после односторонней

нижнечелюстной проводниковой анестезии в области нижних пе­редних зубов (клык и резцы) с язычной стороны челюсти объяс­няется влиянием анастомозов между язычными нервами; сохра­нение же некоторой чувствительности в области указанных зубов с губной стороны челюсти и в самих зубах, а также этого участка нижней челюсти объясняется наличием анастомозов между под­бородочными и между резцовыми нервами обеих сторон. Перед­ний участок нижней челюсти в области от клыка одной стороны до клыка противоположной стороны иннервируется одновременно

нижнелуночковыми нервами обеих сторон.

Что касается сохранения слабой чувствительности в иннерви-руемом щечным нервом участке, когда щечный нерв случайно не был обезболен, то этот участок непостоянен и может иметь следующие границы: во-первых, нам уже известную, самую ча- ' стую — от середины нижнего второго премоляра до середины нижнего второго моляра; во-вторых, минимальную — от середи­ны нижнего первого моляра до середины нижнего второго моля­ра; в-третьих, максимальную — в области всех нижних коренных зубов (премоляров и моляров), что наблюдается весьма редко.

Анестезия у подбородочного отверстия — подбородочная (ментальная) проводниковая анестезия

Как указывалось выше, большая часть нижнелуночкового нерва выходит через подбородочное отверстие под названием подбородочного нерва. Последний делится на подбородочные ветви (к коже подбородка), губные ветви (к коже и слизистой оболочке нижней губы) и луночковые ветви (к слизистой оболоч­ке альвеолярного отростка с губной стороны — от нижнего вто­рого премоляра до нижнего центрального резца).

Местонахождение подбородочного отверстия (целевой пункт).

Для определения положения подбородочного отверстия поль­зуются следующими постоянными и доступными опознавательны­ми пунктами: зубы, нижний и луночковый края нижней челюсти, передний край жевательной мышцы и нижняя срединная линия (место соприкосновения нижних центральных резцов).

Подбородочное отверстие находится в подавляющем боль­шинстве случаев на половине высоты тела нижней челюсти с ячеи­стым отростком между нижними первым и вторым премолярами.

Чтобы дать более точное представление о положении подбо­родочного отверстия, приводим результаты исследований Мораля

и наши собственные.

Мораль, исследовав 100 нижних челюстей, получил следующие

данные. 256

Объекты исследования	Между молоч­ным клыком и молочным моляром,resp. клыком и пер­вым премо-ляром (в X)	Под молочным моляром, resp. первым пре-моляром (в %)	Между пер­вым и вторым молочными молярами, resp. первым и вто­рым премоля­рами (в %)	Под вторым молочным мо­ляром, resp. вторым пре-моляром (в %}	Под первым моляром
Дети . . .	13	60	27
Взрослые	—	6	48	46	—

При исследовании 50 нижних челюстей взрослых мы имели следующие результаты.

Положение подбородочного отверстия	С обеих сторон	С правой стороны	С левой стороны	Проценты
Под промежутком между клыком и первым
премоляром ...... Под луночкой перво­го премоляра ..... Под промежутком между первым и вторым премолярами .....	2 21	2	i 3	7 45
Под луночкой второ­го премоляра .....	23	2		48
Под первым моляром			—

На основании приведенных исследований мы должны сде­лать следующие выводы: во-первых, подбородочное отверстие находится почти всегда под промежутком между нижними пер­вым и вторым премолярами или под нижним вторым премоля­ром, причем чаще под нижним вторым премоляром; во-вторых, подбородочное отверстие у детей расположено более вперед, чем у взрослых.

Для определения положения какого-либо пункта достаточно знать вертикальную и горизонтальную линии, пересекающиеся в этом пункте. Вертикальная линия здесь проходит между обоими нижними премолярами или по нижнему второму премоляру. Что же касается горизонтальной линии, то она, по нашим многочис­ленным исследованиям, лежит на середине между нижним и лу-ночковым краями нижней челюсти.

Как известно, после удаления или выпадения зубов альвео­лярный отросток атрофируется, в этих случаях подбородочное отверстие лежит уже не на середине между нижним и луночко-вым краями, а ближе к последнему.

Таким образом, при отсутствии зубов мы лишаемся возмож­ности пользоваться вышеназванными вертикальной и горизон­тальной линиями. В таких условиях можно определить положе­ние подбородочного отверстия следующим образом. Делят попо-

17 674 257

лам расстояние от переднего края жевательной мышцы до сере­динной линии (1. medians) нижней челюсти и через точку деле­ния проводят вертикальную линию. Что касается горизонтальной линии, то она, согласно нашим исследованиям, почти всегда от­стоит у взрослых на 12 мм от нижнего края нижней челюсти.

Определить положение подбородочного отверстия по верти­кальной линии (а это практически наиболее важно) можно и при помощи опознавательных пунктов, по которым находят местопо­ложение подглазничного отверстия, так как оба указанных от­верстия лежат на одной вертикальной линии.