5.3. Неонатальная гипогликемия

Гипогликемия часто встречается при диабетической фетопатии – клинико-метаболическом симптомокомплексе у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом.

У таких новорождённых отмечается избыточная продукция инсулина – гормона, способствующего утилизации глюкозы тканями и снижающего сахар крови. Известно, что инсулин через плаценту не проходит. Гиперинсулинизм у этих новорождённых обусловлен компенсаторной гипертрофией и гиперплазией собственного островкового (β-клеток) аппарата поджелудочной железы в ответ на избыточное поступление глюкозы от матери, страдающей сахарным диабетом. Гиперактивность инсулярного аппарата новорождённых сопровождается гипофункцией α-клеток с последующим снижением секреции глюкагона – гормона, повышающего сахар путём стимуляции гликогенолиза.

Клинические симптомы диабетической фетопатии:

1. Проявления макросомии – дети выглядят «ожиревшими», пастозными, с массой при рождении, значительно превышающей гестационный возраст; прирост массы тела происходит главным образом за счёт массы жировой ткани (увеличение внутренних органов – сердца, надпочечников, почек, печени соответствует нарастанию веса).

2. Кушингоидный тип и некоторая диспропорция телосложения:

- при относительно длинном туловище конечности кажутся короткими, а голова (особенно её мозговая часть) – маленькой;

- окружность головы меньше окружности груди;

- шея короткая (впечатление, что головка «сидит» прямо на широких плеча); лицо округлой формы, «лунообразное», с полными выступающими щеками, из-за чего глаза кажутся запавшими, а нос – маленьким.

3. На голове сильно развит волосяной покров; тёмный пушок на ушных раковинах, плечах, спине; кожа тонкая, блестящая, ярко красного или багрового цвета, часто отмечается цианоз стоп, кистей, носогубного треугольника; могут быть мелкоточечные кровоизлияния на лице.

4. Живот большой, участвует в акте дыхания; мышечный тонус снижен, слабее выражена характерная для новорождённых флексорная поза.

5. Могут быть врождённые уродства ЦНС, внутренних органов.

Симптомы гипогликемии у новорождённых:

1. глазные симптомы (появляются первыми) – плавающие, круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефального рефлекса;

2. слабый, высокочастотный, неэмоциональный крик; бедность движений, срыгивания, анорексия;

Гипогликемия ниже 2,6 ммоль/л

Гипогликемия с выраженной

клинической картиной

Бессимптомная гипогликемия

Повторить анализ крови на сахар.

Начать лечение

Повторить анализ крови на сахар через 30 минут

Гипогликемия

Нормогликемия

Менее 2,6 ммоль/л

Уровень сахара в крови

Более 2,6 ммоль/л

Менее 2,6 ммоль/л или есть отёки

200 мг/кг глюкозы струйно,

внутривенно. Продолжить

капельно со скоростью 8 мг/кг через перфузор (или ½ дозы

внутривенно+1/2 дозы per os)

Начать кормление.

Перед кормлением периодический контроль уровня сахара в крови

Через 1 час определить

уровень сахара в крови

Кормить per os, увеличивая количество молока в зависимости от его усвоения

Увеличить дозу глюкозы на 2 мг/кг мин,

можно до максимума – 12 мг/кг мин.

Продолжить введение глюкозы внутривенно, можно одномоментно в 2 вены (или ½ дозы внутривенно+1/2 дозы per os).

Начать кормление молоком через зонд

Снижать дозу глюкозы на 2 мг/кг/мин. Каждые 24 часа при уровне сахара в крови более 3,8 ммоль/л и быстрее при уровне 5,5 ммоль/л

Через 1 час определить уровень сахара в крови

Одномоментно ввести внутривенно и внутримышечно раствор гидрокортизона 5 мг/кг. Продолжить введение глюкозы внутривенно, можно одномоментно в 2 вены (или ½ дозы внутривенно+1/2 дозы per os).

Через 1 час определить уровень сахара в крови

Рисунок 28. Лечение гипогликемии у новорождённых детей.

3. приступы цианоза, тахикардии и тахипноэ; тремор, бледность, потливость, вялость;

4. снижение мышечного тонуса или выраженная мышечная гипотония;

5. склонность к гипотермии; судороги.

Лабораторная диагностика:

1. гипогликемия (уровень глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л);

2. гипербилирубинемия; гипокальциемия;

3. метаболический ацидоз; аномалии в составе сывороточных белков.

Лечение

Парентеральное введение растворов глюкозы начинают при наличии симптомов гипогликемии и уровне гликемии < 2,6 ммоль/л (рис. 28).

5.4. ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ

Тиреотоксический криз - тяжёлое осложнение диффузного токсического зоба, которое характеризуется резким нарастанием симптомов гипертиреоза и представляет угрозу для жизни ребёнка.

Патогенез

В основе тиреотоксического криза лежит гипертироксинемия, а также увеличение чувствительности к катехоламинам под влиянием триггерного механизма (провоцирующего фактора).

Провоцирующие факторы:

1. травма или грубая пальпация щитовидной железы;

2. операции на щитовидной железе;

3. интеркуррентные заболевания, инфекции при тиреотоксикозе;

4. стрессовая ситуация на фоне тиреотоксикоза.

Клиника

Тиреотоксический криз проявляется резким утяжелением симптомов тиреотоксикоза, появлением признаков надпочечниковой недостаточности и отёка лёгких:

1. синусовая тахикардия (около 130 ударов в минуту), может быть мерцательная аритмия; сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом; вначале высокое пульсовое давление с последующим падением АД;

2. тахипноэ;

3. психомоторное возбуждение, размашистый тремор; нарушение артикуляции; беспокойство, психоз;

4. тошнота, рвота, понос;

5. поза «лягушки» с резко разведёнными бёдрами и согнутыми коленями; резкая мышечная слабость;

6. лихорадка; кожа горячая, влажная на ощупь, не резко пигментированная или с небольшим желтушным оттенком.