Кли­ни­че­ские син­дро­мы и сим­пто­мы при де­гид­ра­та­ции:

- ги­по­во­ле­мия с ге­мо­кон­цен­тра­ци­ей – сни­же­ние ОЦК и ОЦП на фо­не по­вы­ше­ния ге­мо­гло­би­на и ге­ма­ток­ри­та;

- та­хи­кар­дия и ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия;

- ме­та­бо­ли­че­ский аци­доз и ги­по­ка­лие­мия (ди­сэ­лек­тро­ли­те­мия);

- оли­гу­рия с по­вы­ше­ни­ем от­но­си­тель­ной плот­но­сти мо­чи;

- ак­ро­циа­ноз или ро­зо­во-циа­но­тич­ный (яр­ко-ма­ли­но­вый) ко­ло­рит или блед­ность ко­жи;

- су­хость кож­ных по­кро­вов, сли­зи­стых обо­ло­чек и сни­же­ние мас­сы те­ла;

- об­щая ги­по­ди­на­мия;

- уве­ли­че­ние кон­цен­тра­ции мо­че­ви­ны в кро­ви (со­от­но­ше­ние азо­та мо­че­ви­ны к креа­ти­ни­ну бо­лее 25-35:1);

- ги­по­во­ле­ми­че­ский (ан­гид­ре­ми­че­ский) шок.

Сте­пе­ни де­гид­ра­та­ции у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей (табл. 32):

I сте­пень – де­фи­цит мас­сы те­ла до 5 % за сутки (встре­ча­ет­ся в 90 % всех диа­рей);

II сте­пень (сред­не­тя­жёлая) – 6-9 % за сутки (раз­ви­ва­ет­ся в те­че­ние 1-2 су­ток при эн­те­рит­ном сту­ле до 10 раз в су­тки и по­втор­ной рво­те);

III сте­пень (тя­жё­лая) – бо­лее 10 % за сутки (раз­ви­ва­ет­ся при во­дя­ни­стом сту­ле бо­лее 10 раз в су­тки и мно­го­крат­ной рво­те).

Таб­ли­ца 32

Сте­пе­ни тя­же­сти де­гид­ра­та­ции (Ша­ба­лов Н.П., 1996, 2004)

Сим­птом, при­знак	Сте­пень де­гид­ра­та­ции
	I (лёг­кая)	II (сред­не­тя­жё­лая)	III (тя­жё­лая)
1. По­те­ря мас­сы те­ла за су­тки	3-5 %	6-9 %	10 % и бо­лее
2. По­те­ря мас­сы те­ла за 2-4 су­ток	8-10 %	11-15 %	> 15 %
3. Стул	3-5 раз, жид­кий	До 10 раз, жид­кий	Бо­лее 10 раз, во­дя­ни­стый
4. Рво­та	Ред­кая 1-2 раза	По­втор­ная	Мно­го­крат­ная
5. Жа­ж­да	Уме­рен­ная	Вы­ра­жен­ная	От­каз от пи­тья
6. Тем­пе­ра­ту­ра	Раз­лич­ная	Раз­лич­ная	Ни­же нор­мы
7. Внеш­ний вид, по­ве­де­ние	Воз­бу­ж­дён­ный, бес­по­кой­ный	Раз­дра­жён­ный крик, вя­лость	Ади­на­мия, уг­не­те­ние, ле­тар­гия
8. Слё­зы	Есть	Нет	Нет
9. Со­са­ние	С жад­но­стью, ак­тив­ное со­са­ние	Мо­жет быть сни­же­но или ак­тив­ное	Ано­рек­сия
10. Глаз­ные яб­ло­ки	Нор­маль­ные, не­сколь­ко бле­стят	Мяг­кие, за­пав­шие	Рез­ко за­па­да­ют, скле­ры туск­лые
11. Боль­шой род­ни­чок	Не за­па­да­ет, вы­пол­нен	Уме­рен­но за­па­да­ет	Рез­ко за­па­да­ет
12. Тур­гор тка­ней	Со­хра­нён	Сни­жен	Рез­ко сни­жен, ко­жа су­хая, склад­ка рас­прав­ля­ет­ся че­рез 2 с и поз­же
13. Цвет ко­жи	Без из­ме­не­ний	Блед­ность, се­рость, ак­ро­циа­ноз	Се­рость, мра­мор­ность, мо­гут быть ге­мор­ра­гии, жел­ту­ха
14. Сли­зи­стые обо­лоч­ки	Влаж­ные, без из­ме­не­ний	Су­хо­ва­тые, ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны	Су­хие, яр­кие, за­пек­шие­ся
15. Пульс	Нор­маль­ный	Бы­ст­ро сла­бе­ет	Бы­ст­рый, сла­бо­го на­пол­не­ния, ни­те­вид­ный
16. Та­хи­кар­дия	От­сут­ст­ву­ет	Уме­рен­ная	Вы­ра­жен­ная
17. Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние	Нор­ма	Диа­сто­ли­че­ское сни­же­но	Сни­же­но
18. То­ны серд­ца	Гром­кие	При­глу­ше­ны	Глу­хие
19. Ды­ха­ние	Обыч­ное	Уме­рен­ное та­хип­ноэ	Глу­бо­кое, арит­мич­ное, ток­си­че­ское, одыш­ка
20. Диу­рез	Нор­ма	Сни­жен, оли­гу­рия	Оли­гу­рия, ану­рия

Ти­пы де­гид­ра­та­ции (табл. 33).

1 тип – изо­то­ни­че­ская де­гид­ра­та­ция (со­дер­жа­ние ио­нов на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви 130-150 ммоль/л) наи­бо­лее час­то встре­ча­ет­ся у де­тей и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся рав­но­мер­ной по­те­рей жид­ко­сти и элек­тро­ли­тов (в ос­нов­ном раз­ви­ва­ет­ся при ост­рой ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­сти).

Таб­ли­ца 33

При­зна­ки де­гид­ра­та­ции у де­тей (Гу­сель В.А., Мар­ко­ва И.В., 1989)

По­ка­за­те­ли	Де­гид­ра­та­ция
	изо­то­ни­че­ская	во­до­де­фи­цит­ная (ги­пер­то­ни­че­ская)	со­ле­де­фи­цит­ная (ги­по­то­ни­че­ская)
Кли­ни­че­ские: Тем­пе­ра­ту­ра те­ла 2. Функ­цио­наль­ное со­стоя­ние: - ЦНС - сли­зи­стых обо­ло­чек - ды­ха­ния - пи­ще­ва­ри­тель­ный ка­нал Ла­бо­ра­тор­ные: 1.От­но­си­тель­ная плот­ность мо­чи 2.Ос­мо­ти­че­ское дав­ле­ние плаз­мы кро­ви 3. Кон­цен­тра­ция на­трия в плаз­ме кро­ви 4.Кон­цен­тра­ция об­ще­го бел­ка в плаз­ме кро­ви 5. Ко­ли­че­ст­во эрит­ро­ци­тов 6. Ге­ма­ток­рит	Суб­феб­риль­ная Вя­лость, сон­ли­вость Су­хие Без осо­бен­но­стей От­сут­ст­вие ап­пе­ти­та, стул со сли­зью Нор­маль­ная или слег­ка уве­ли­чен­ная Нор­маль­ное Нор­маль­ная По­вы­шен­ная По­вы­шен­ное По­вы­шен­ный	Ги­пер­тер­мия Об­щее бес­по­кой­ст­во, воз­бу­ж­де­ние, силь­ная жа­ж­да Очень су­хие, за­пек­шие­ся Ги­пер­вен­ти­ля­ция, вне­зап­ные ап­ноэ Час­тый, жид­кий стул, не­ред­ко рво­та По­сте­пен­ное по­вы­ше­ние до 1025-1035 По­вы­шен­ное По­вы­шен­ная Нор­маль­ная Нор­маль­ное Нор­маль­ный	Нор­маль­ная, тен­ден­ция к ги­по­тер­мии Ко­ма, су­до­ро­ги Не­ред­ко по­кры­ты сли­зью Мед­лен­ное, в лег­ких влаж­ные хри­пы Рво­та ко­фей­ной гу­щи, во­дя­ни­стый стул, па­рез ки­шеч­ни­ка Сни­жа­ет­ся с вы­со­ких цифр до 1010 и ни­же Сни­жен­ное Сни­жен­ная По­вы­шен­ная По­вы­шен­ное По­вы­шен­ный

2 тип – ги­по­то­ни­че­ская (вне­кле­точ­ная), со­ле­де­фи­цит­ная де­гид­ра­та­ция (со­дер­жа­ние ио­нов на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви ме­нее 130 ммоль/л, от­но­си­тель­ный из­бы­ток внут­ри­кле­точ­ной жид­ко­сти) встре­ча­ет­ся при упор­ной рво­те (по­те­ря элек­тро­ли­тов), при хро­ни­че­ской ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­сти, эн­те­ро­ко­ли­тах, пе­ри­то­ни­те, диа­ре­ях, при которой от­ме­ча­ет­ся бы­строе раз­ви­тие ге­мо­ди­на­ми­че­ских на­ру­ше­ний из-за сни­же­ния ос­мо­ляр­но­сти плаз­мы и ин­тер­сти­ци­аль­ной жид­ко­сти (во­да пе­ре­ме­ща­ет­ся в клет­ки с раз­ви­ти­ем от­но­си­тель­ной внут­ри­кле­точ­ной ги­пер­гид­ра­та­ции).

3 тип – ги­пер­то­ни­че­ская (внут­ри­кле­точ­ная) де­гид­ра­та­ция, или во­до­де­фи­цит­ная (со­дер­жа­ние ио­нов на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви бо­лее 150 ммоль/л) от­ме­ча­ет­ся при по­но­се (стул яв­ля­ет­ся ги­по­то­нич­ным по от­но­ше­нию к плаз­ме), ги­пер­тер­мии и по­те­ри жид­ко­сти пу­тем пер­спи­ра­ции у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей с ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­стью.

Пер­вич­ное об­сле­до­ва­ние при де­гид­ра­та­ции

1. Анам­нез – вы­яс­нить из­ме­не­ния мас­сы те­ла, диу­ре­за, час­то­ты сту­ла и рво­ты, кон­так­ты с ин­фек­ци­он­ны­ми боль­ны­ми.

2. Фи­зи­каль­ное об­сле­до­ва­ние. Оп­ре­де­лить диу­рез, тур­гор ко­жи и глаз, влаж­ность сли­зи­стых обо­ло­чек, со­стоя­ние род­нич­ков, мас­су те­ла ре­бён­ка.

3. Ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния:

• об­щий ана­лиз кро­ви;

• ана­лиз мо­чи (ос­мо­ти­че­ская плот­ность, ке­то­ну­рия, бе­лок, кле­точ­ные эле­мен­ты, гиа­ли­но­вые ци­лин­д­ры и рН);

• уро­вень Na⁺, K⁺, Cl^-, pH плаз­мы и мо­чи;

• уро­вень азо­та мо­че­ви­ны кро­ви (АМК);

• уро­вень креа­ти­ни­на;

• уро­вень глю­ко­зы и Ca²⁺ плаз­мы;

• по­ка­за­те­ли КОС;

• ос­мо­ляль­ность плаз­мы.

Ин­тен­сив­ная те­ра­пия при раз­лич­ных ти­пах де­гид­ра­та­ции

Ре­жим сво­бод­но­го груд­но­го вскарм­ли­ва­ния без на­зна­че­ния пить­е­вых рас­тво­ров мо­жет ли­к­ви­ди­ро­вать за 1-2 су­ток ост­рую су­точ­ную по­те­рю мас­сы те­ла в пре­де­лах 1-4 % от ис­ход­ной, раз­вив­шую­ся при диа­рее (Яцык Г.В., За­ха­ро­ва Н.И., 1997). Это воз­мож­но толь­ко у де­тей с ак­тив­ным со­са­тель­ным реф­лек­сом, при ме­ди­цин­ском на­блю­де­нии и взве­ши­ва­нии но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка че­рез ка­ж­дые 6-12 ч. При на­ру­ше­нии функ­ции ки­шеч­ни­ка на фо­не тя­жё­лой пе­ри­на­таль­ной па­то­ло­гии и де­тям с низ­кой мас­сой те­ла ин­ди­ви­ду­аль­но ре­ша­ет­ся во­прос спо­со­ба корм­ле­ния: че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд или че­рез со­ску.

При де­гид­ра­та­ции I сте­пе­ни и час­тич­но при II сте­пе­ни (6-7 % де­фи­ци­та мас­сы те­ла), обу­слов­лен­ных диа­ре­ей, про­во­дит­ся ораль­ная ре­гид­ра­та­ция в те­че­ние 3-5 су­ток рас­тво­ром, пред­ло­жен­ным Г.В.Яцык для но­во­ро­ж­дён­ных (табл. 34). При пер­вич­ной ре­гид­ра­та­ции рас­чёт жид­ко­сти про­во­дят по де­фи­ци­ту мас­сы те­ла или со­от­вет­ст­вен­но сте­пе­ни эк­си­ко­за. При эк­си­ко­зе I сте­пе­ни жид­ко­сти на­зна­ча­ют 50 мл/кг, при II сте­пе­ни – 100 мл/кг. Рас­тво­ры для пи­тья да­ют в пер­вые 4-6 ч дроб­но по ½ - 1 чай­ной лож­ке ка­ж­дые 5-10 мин. Для расчёта объёма ежечасного введения жидкости можно применить формулу: V = m·n·10/6 (где m – масса тела ребёнка, n – % потери жидкости).

При от­ка­зе от пи­тья, вя­лом со­са­нии или рво­те рас­твор вво­дят че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд мик­ро­струй­но. Ес­ли че­рез 4 ча­са при­зна­ки де­гид­ра­та­ции ли­к­ви­ди­ро­ва­ны, то на­чи­на­ют дроб­ное корм­ле­ние груд­ным мо­ло­ком или адап­ти­ро­ван­ной мо­лоч­ной сме­сью по 10 мл ка­ж­дые 2 ча­са и про­дол­жа­ют при­ём стан­дарт­но­го рас­тво­ра. Об­щий объ­ём жид­ко­сти в та­ком слу­чае бу­дет со­став­лять 150 мл/кг/сут с учётом диа­реи (плюс 10 мл/кг на ка­ж­дую де­фе­ка­цию жид­ким сту­лом).

Таб­ли­ца 34

Ко­ли­че­ст­во рас­тво­ра Г.В.Яцык для ре­гид­ра­та­ции но­во­ро­ж­дён­ных де­тей

Су­тки ле­че­ния	До­но­шен­ные (мл/кг)	Не­до­но­шен­ные (мл/кг)
1	60-90	60-80
2	50-70	50-60
3	40-50	40-50

Рас­твор «Ора­лит» (или глю­ко­со­лан) и цит­рог­лю­ко­со­лан, раз­ра­бо­тан­ные ВОЗ для ле­че­ния боль­ных хо­ле­рой, в по­след­ние го­ды не ис­поль­зу­ют­ся при ви­рус­ных диа­ре­ях из-за их ги­пе­рос­мо­ляр­но­сти (331 мосм/л) и боль­шо­го со­дер­жа­ния на­трия (табл. 35). По­это­му ESPGHAN ре­ко­мен­ду­ет ораль­ную ре­гид­ра­та­цию про­во­дить рас­тво­ра­ми мень­шей ос­мо­ляр­но­сти (225-260 мосм/л), ко­то­рые да­ют мень­ше ос­лож­не­ний (табл. 36). Ес­ли та­ких рас­тво­ров не име­ет­ся, то­гда стан­дарт­ные рас­тво­ры мож­но раз­вес­ти во­дой в 2 раза.

В пер­вые су­тки объ­ём пи­та­ния мо­жет быть умень­шен в 2 раза (в за­ви­си­мо­сти от ап­пе­ти­та у ре­бён­ка), а по­том в те­че­ние 2-3 су­ток его уве­ли­чи­ва­ют до воз­рас­тной нор­мы. Та­кая так­ти­ка ре­гид­ра­та­ции улуч­ша­ет нут­ри­тив­ный ста­тус ре­бён­ка и ис­ход диа­рей­но­го син­дро­ма. Груд­ное вскарм­ли­ва­ние про­дол­жа­ют при про­ве­де­нии ре­гид­ра­та­ции. На­зна­че­ние низ­ко­лак­тоз­ных сме­сей не име­ет пре­иму­ществ пе­ред груд­ным мо­ло­ком.

Низ­ко­лак­тоз­ные и без­лак­тоз­ные сме­си (нут­ри­лон-Ом­нео, Алл-110) на­зна­ча­ют­ся при уси­ле­нии диа­реи на фо­не груд­но­го вскарм­ли­ва­ния. В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев ги­по­га­лак­та­зия име­ет пре­хо­дя­щий ха­рак­тер и свя­зан с оча­го­вым по­ра­же­ни­ем вор­си­нок в ки­шеч­ни­ке. Лак­таз­ная ак­тив­ность вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся по ме­ре ре­ге­не­ра­ции ки­шеч­но­го эпи­те­лия в те­че­ние 2 не­д.

Таб­ли­ца 35

Срав­ни­тель­ная ха­рак­те­ри­сти­ка рас­тво­ров для ораль­ной ре­гид­ра­та­ции

Со­став, кон­цен­тра­ция ин­гре­ди­ен­тов	Рас­твор Г.В.Яцык (про­пись фир­мы N.V.Nutricia Zoetermeer)	Ре­гид­рон, цит­рог­лю­ко­со­лан	Ора­лит, глю­ко­со­лан, рас­твор ВОЗ (1978)
На­трия хло­рид, г/л	0,6	3,5	3,5
На­трия гид­ро­кар­бо­нат, г/л	2,1	-	2,5
На­трия цит­рат, г/л	-	2,9	-
Ка­лия хло­рид, г/л	1,9	2,5	1,5
Глю­ко­за, г/л	32,7	10,0	20,0
Во­да пить­е­вая, л	1	1	1
Ос­мо­ляр­ность мосм/л	285	306	331
Na+, ммоль/л	35,0	93,3	80,0
K+, ммоль/л	25,0	33,5	20,0
Cl-, ммоль/л	35,0	93,5	65,0
НСО3-, ммоль/л	25,0	-	35,0
Цит­рат, ммоль/л	-	11,7	-
рН	-	7,35	8,12

Таб­ли­ца 36

Со­став рас­тво­ров для ораль­ной ре­гид­ра­та­ции,

ре­ко­мен­дуе­мых ВОЗ и ESPGHAN

Со­став	ВОЗ (ора­лит)	ESPGHAN
Глю­ко­за, ммоль/л	111	74-111
Na, ммоль/л	90	60
К, ммоль/л	20	20
Cl, ммоль/л	80	60
Ос­но­ва­ния, ммоль/л	30 (гид­ро­кар­бо­нат)	10 (цит­рат)
Ос­мо­ляр­ность, мосм/л	331	225-260

При рво­те и сры­ги­ва­нии на фо­не ток­си­ко­за с эк­си­ко­зом II-III сте­пе­ни эф­фек­ти­вен в пер­вые су­тки ле­че­ния ме­тод не­пре­рыв­но­го ка­пель­но­го вве­де­ния груд­но­го мо­ло­ка или адап­ти­ро­ван­ных мо­лоч­ных сме­сей (на­при­мер, низ­ко­ос­мо­ляр­ную смесь «ALFARE», фир­мы NESTLE, «Пеп­ти-Юни­ор») че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд с по­мо­щью ин­фу­зи­он­но­го на­со­са.

Эф­фек­тив­ность ре­гид­ра­та­ции оце­ни­ва­ет­ся по умень­ше­нию кли­ни­че­ских сим­пто­мов эк­си­ко­за и ди­на­ми­ке на­рас­та­ния мас­сы те­ла (в пер­вые су­тки оп­ти­маль­ная при­бав­ка 2-4 %, а в по­сле­дую­щем не бо­лее 50 г/сут).

Для кор­рек­ции ост­рой де­гид­ра­та­ции (при не­ук­ро­ти­мой рво­те), про­дол­жи­тель­ной ги­по­во­ле­мии c при­зна­ка­ми ги­по­во­ле­ми­че­ско­го шо­ка, а так­же с це­лью про­ве­де­ния де­ток­си­ка­ци­он­ных ме­ро­прия­тий и ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­пии ис­поль­зу­ет­ся па­рен­те­раль­ная ре­гид­ра­та­ция – ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия, по­ка­за­ния­ми для ко­то­рой яв­ля­ют­ся:

1. де­гид­ра­та­ция III сте­пе­ни;

2. ин­фек­ци­он­но-ток­си­че­ский шок;

3. тя­жё­лая ин­ток­си­ка­ция с эк­си­ко­зом лю­бой сте­пе­ни тя­же­сти;

4. со­хра­не­ние оли­гу­рии или ану­рии при про­ве­де­нии ораль­ной ре­гид­ра­та­ции;

5. уве­ли­че­ние фе­каль­ных масс во вре­мя про­ве­де­ния ораль­ной ре­гид­ра­та­ции в те­че­ние 2 су­ток;

6. не­укроти­мая рво­та;

7. не­эф­фек­тив­ность ораль­ной ре­гид­ра­та­ции в те­че­ние 12 ча­сов.

При­ме­ня­ют­ся раз­лич­ные прин­ци­пы рас­чё­та объ­ё­ма и со­ста­ва вво­ди­мых рас­тво­ров. Про­грам­ма ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии оп­ре­де­ля­ет­ся ти­пом и сте­пе­нью тя­же­сти де­гид­ра­та­ции. При ин­фу­зи­он­ной ре­гид­ра­та­ци­он­ной те­ра­пии у но­во­ро­ж­дён­ных с диа­ре­ей рас­чёт су­точ­но­го объ­ё­ма жид­ко­сти с учё­том объ­ё­ма пи­та­ния, пить­е­вых рас­тво­ров и внут­ри­вен­ной ин­фу­зии про­во­дит­ся по фор­му­ле В.М.Ба­лан­ги­на и Г.П.Мит­ро­фа­но­вой (1980):

V = (N + D + P) – (О_м + О_п), где

V – об­щий объ­ём жид­ко­сти в су­тки;

N – нор­маль­ные су­точ­ные по­треб­но­сти в жид­ко­сти;

D – де­фи­цит мас­сы те­ла;

P – про­дол­жаю­щие­ся по­те­ри;

О_м – объ­ём мо­ло­ка;

О_п – объ­ём пить­е­вых рас­тво­ров.

Для экс­трен­ной кор­рек­ции вод­но-элек­тро­лит­ных на­ру­ше­ний при кри­ти­че­ских сте­пе­нях де­гид­ра­та­ции при­ме­ня­ет­ся па­рен­те­раль­ное вве­де­ние глю­ко­зо-со­ле­вых рас­тво­ров.

В пер­вые су­тки объ­ём ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии при ост­рой де­гид­ра­та­ции с ге­мо­кон­цен­тра­ци­ей вклю­ча­ет:

60 % де­фи­ци­та жид­ко­сти + фи­зио­ло­ги­че­ские по­треб­но­сти + те­ку­щие па­то­ло­ги­че­ские по­те­ри.

Со­став вво­ди­мых рас­тво­ров дол­жен со­от­вет­ст­во­вать ти­пу эк­си­ко­за:

I. При изо­то­ни­че­ской де­гид­ра­та­ции ос­нов­ным ин­фу­зи­он­ным рас­тво­ром яв­ля­ет­ся 5 % рас­твор глю­ко­зы (изотонический раствор с осмолярностью 295 мосмь/л), в ко­то­рый до­бав­ля­ют рас­тво­ры элек­тро­ли­тов с учё­том фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти (табл. 37, 38): 10 % рас­твор на­трия хло­ри­да, 4 % рас­твор ка­лия хло­ри­да, 10 % рас­твор каль­ция глю­ко­на­та или хло­ри­да, 25 % рас­твор маг­ния суль­фа­та. При кор­рек­ции изо­то­ни­че­ских на­ру­ше­ний мож­но ис­поль­зо­вать 0,45 % NaCl, по­сколь­ку сни­жа­ет­ся в ос­нов­ном объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти.

II. При ги­по­то­ни­че­ской де­гид­ра­та­ции – 5 % рас­твор глю­ко­зы и элек­тро­ли­ты (фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность + де­фи­цит).

Рас­чёт де­фи­ци­та на­трия и ка­лия про­во­дят­ся по фор­му­лам:

Де­фи­цит Na⁺(ммоль)=(135 - Na⁺боль­но­го)·ОВО,

где ОВО – об­щая во­да ор­га­низ­ма (л), ко­то­рая рав­на мас­се те­ла (кг)·0,65.

Де­фи­цит К⁺(ммоль)=(5 - К⁺боль­но­го)·мас­са те­ла(кг)·0,5.

III. При ги­пер­то­ни­че­ской де­гид­ра­та­ции объ­ём внут­ри­со­су­ди­стой жид­ко­сти от­но­си­тель­но ста­би­лен при од­но­вре­мен­ном сни­же­нии объ­ё­ма внут­ри­кле­точ­ной жид­ко­сти (на­ру­ше­ния ге­мо­ди­на­ми­ки раз­ви­ва­ют­ся не все­гда), по­это­му внут­ри­вен­но вли­ва­ют толь­ко 5 % рас­твор глю­ко­зы + 4 % рас­твор ка­лия хло­ри­да. Про­во­дит­ся так­же кон­троль и кор­рек­ция уров­ня каль­ция в кро­ви.

Объ­ём ин­фу­зи­он­ной жид­ко­сти сум­ми­ру­ет­ся из фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти и про­дол­жаю­щих­ся по­терь из рас­че­та за 24 ч, а за­тем рав­но­мер­но вво­дит­ся в те­че­ние су­ток.

Ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию при шо­ке на­чи­на­ют со струй­но­го внут­ри­вен­но­го вве­де­ния 5 % аль­бу­ми­на или 0,9 % изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl в ра­зо­вой до­зе 20 мл/кг. При от­сутст­вии шо­ка па­рен­те­раль­ная ре­гид­ра­та­ция про­во­дит­ся 0,45 % со­ле­во­го рас­тво­ра (5 % рас­твор глю­ко­зы и 0,9 % рас­твор на­трия хло­ри­да в со­от­но­ше­нии 1:1) и 5 % аль­бу­ми­на в со­от­но­ше­нии 1:3. По­ло­ви­на де­фи­ци­та мас­сы те­ла вос­пол­ня­ет­ся в те­че­ние пер­вых 4 ча­сов, а вто­рая по­ло­ви­на – в те­че­ние по­сле­дую­щих 4 ч. (Кор­ни­ен­ко Е.А., Ша­ба­лов Н.П., 2004).

За­тем под­дер­жи­ваю­щая ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия за­клю­ча­ет­ся во внут­ри­вен­ном вве­де­нии 0,18 % со­ле­во­го рас­тво­ра (0,9 % рас­твор NaCl и 5 % рас­твор глю­ко­зы в со­от­но­ше­нии 1:5) и 5 % кол­ло­ид­но­го рас­тво­ра. Ес­ли име­ет­ся диу­рез, то на каждые 100 мл ин­фу­зи­он­но­го рас­тво­ра до­бав­ля­ют 2 ммоль ка­лия хло­ри­да.

Таб­ли­ца 37

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в ио­нах на­трия и ка­лия у не­до­но­шен­ных

но­во­ро­ж­дён­ных де­тей (Кра­сов­ская Т.В., Коб­зе­ва Т.Н., 2001)

День жиз­ни	По­треб­но­сти в ио­нах (ммоль/кг/сут)
	на­трия				ка­лия
	мас­са те­ла < 1 кг	мас­са те­ла до 1,5 кг	мас­са те­ла до 2,5 кг	мас­са те­ла > 2,5 кг	при лю­бой мас­се те­ла
1 2 3 4 5-13 14-20 21-27 > 28	0 5 5 5 5 4 3 2	0 4 4 4 4 3 2 2	0 3 3 3 3 2 2 2	0 1 1 1 2 1 1 1	0 0-2 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3

По­сле ин­фу­зи­он­ной ре­гид­ра­та­ции пе­ре­хо­дят на ораль­ный путь ве­де­ния или че­рез зонд глю­ко­зо-со­ле­вых рас­тво­ров. При по­яв­ле­нии ап­пе­ти­та на­чи­на­ют корм­ле­ние све­жим сце­жен­ным груд­ным мо­ло­ком из бу­ты­лоч­ки че­рез со­ску или че­рез зонд. При со­хра­не­нии жид­ко­го сту­ла до­пол­ни­тель­но внутрь да­ют 10 мл/кг стан­дарт­но­го рас­тво­ра на ка­ж­дую де­фи­ка­цию.

Таблица 38

Суточная потребность в электролитах у детей раннего возраста

Электролит	Суточная потребность	Примечание
Na+	2-5 ммоль/кг	1 ммоль содержится в 6,4 мл 0,9 % раствора хлорида натрия; 1 г NaCl =17,1 ммоль Na+ и 17,1 Cl-
K+	2-3 ммоль/кг	1 ммоль содержится в 1 мл 8 % раствора хлорида калия; 1 г KCl = 13,4 ммоль K+ и 13,4 ммоль Cl-
Ca2+	0,25-1 ммоль/кг	1 ммоль содержится в 2,2 мл 10 % раствора хлорида кальция
Mg+	0,2-0,4 ммоль/кг	1 ммоль содержится в 1 мл 25 % раствора сульфата магния
Cl-	1,3-2,7 ммоль/кг
P-	0,4-0,8 ммоль/кг
Fe2+	2 мкмоль/кг
Zn2+	0,6 мкмоль/кг
Cu2+	0,3 мкмоль/кг

Рас­тво­ры для ин­тен­сив­ной те­ра­пии

В по­след­ние го­ды стар­то­вым рас­тво­ром яв­ля­ет­ся «Ин­фу­кол» (6% и 10 % ГЭК), ко­то­рый вклю­ча­ет изо­то­ни­че­ский рас­твор син­те­ти­че­ско­го кол­лои­да гид­ро­кси­этил­крах­ма­ла (ГЭК). Вве­де­ние плаз­мо­эс­пан­де­ра «Ин­фу­ко­ла» со­че­та­ет­ся с не­об­хо­ди­мым ко­ли­че­ст­вом кри­стал­ло­ид­ных рас­тво­ров – 5 % рас­тво­ра глю­ко­зы (в ис­клю­чи­тель­ных слу­ча­ях 10 %, гипертонический раствор с осмолярностью 590 мосм/л), рас­тво­ров элек­тро­ли­тов по­сле по­лу­че­ния ре­зуль­та­тов био­хи­ми­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния кро­ви (табл. 39, 40). Ге­мо­дез (не­оком­пен­сан) – 6 % рас­твор по­ли­ви­нил­пир­ро­ли­до­на в на­стоя­щее вре­мя не ис­поль­зу­ет­ся из-за бла­сто­ген­но­го дей­ст­вия, развития тезоуризмоза и ку­му­ли­ро­ва­ния в тка­нях па­ци­ен­та, что спо­соб­ст­ву­ет ин­тер­сти­ци­аль­но­му отё­ку. Прак­ти­че­ски не при­ме­ня­ют­ся же­ла­ти­ноль и по­ли­глю­кин.

По по­ка­за­ни­ям при­ме­ня­ют­ся 5-10 % аль­бу­мин 10 мл/кг (ред­ко по­сле 7 су­ток жиз­ни), све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма (при на­ру­ше­нии ге­мо­ста­за), эрит­ро­ци­тар­ная мас­са (в пер­вые 2 су­ток при уров­не Hb < 140 г/л, на 3-7 су­тки жиз­ни при кон­цен­тра­ции Hb < 120 г/л, по­сле 7 су­ток жиз­ни при Hb < 100 г/л).

Аде­к­ват­ность пер­фу­зии оце­ни­ва­ет­ся по вос­ста­нов­ле­нию диу­ре­за до 0,8-1,0 мл/кг/ч, нор­ма­ли­за­ции КОС, га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви, цен­траль­но­го ве­ноз­но­го дав­ле­ния (ЦВД), ЧСС, АД.

При ги­по­во­ле­ми­че­ском шо­ке, ко­то­рый раз­ви­ва­ет­ся при по­те­ре во­ды бо­лее 10 % мас­сы те­ла, в пер­вые 5-10 мин от на­ча­ла ин­тен­сив­ной те­ра­пии внут­ри­вен­но струй­но сле­ду­ет вве­сти пер­вый бо­люс «Ин­фу­ко­ла» в до­зе 5-10 мл/кг мас­сы те­ла ре­бён­ка. Вто­рой бо­люс ГЭК в той же до­зе или до 2 % от мас­сы те­ла ре­бён­ка вво­дит­ся в те­че­ние 1 ч при не­аде­к­ват­ной пер­фу­зии в те­че­ние 30-60 мин по­сле пер­во­го вве­де­ния «Ин­фу­ко­ла».

По­сле ин­фу­зии ГЭК в те­че­ние 3-4 ч вво­дит­ся рас­твор глю­ко­зы 5-10 мл/кг/ч до по­яв­ле­ния ста­би­ли­за­ции диу­ре­за (0,8-1,0 мл/кг/ч). За­тем про­дол­жа­ет­ся ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия по об­щей про­грам­ме.

При тя­жё­лой ги­по­во­ле­мии вна­ча­ле про­во­дит­ся ка­пель­ная ин­фу­зия ГЭК по 10-15 мл/кг в те­че­ние 1 ч. По­том во­дит­ся 5 % рас­твор глю­ко­зы в до­зе до 1-1,5 % от мас­сы те­ла ре­бён­ка в час до ста­би­ли­за­ции диу­ре­за. За­тем про­дол­жа­ет­ся об­щая ин­фу­зи­он­ная про­грам­ма до кон­ца пер­вых су­ток. В по­сле­дую­щие 24 ч про­дол­жа­ет­ся вве­де­ние ос­тав­ше­го­ся 40 % де­фи­ци­та жид­ко­сти + фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность + про­дол­жаю­щие­ся па­то­ло­ги­че­ские по­те­ри. С этой це­лью при­ме­ня­ют­ся рас­тво­ры элек­тро­ли­тов и дек­ст­ро­зы. Обя­за­тель­но про­во­дит­ся био­хи­ми­че­ский кон­троль кро­ви и диу­ре­за.

При ги­по­во­ле­мии у де­тей с эн­те­ро­ко­ли­том, ги­по­тро­фи­ей, хро­ни­че­ской ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­стью объ­ём ин­фу­за­та рас­счи­ты­ва­ет­ся по фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти, а её со­став по ви­ду де­гид­ра­та­ции.

При по­ли­ци­те­мии про­во­дит­ся ге­мо­ди­лю­ция с час­тич­ным за­ме­ще­ни­ем кро­ви од­но­групп­ной плаз­мой 10 мл/кг мас­сы те­ла ре­бён­ка, а за­тем под­клю­ча­ет­ся ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия.

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в во­де умень­ша­ет­ся при об­щем отёч­ном син­дро­ме (на ½ объ­е­ма), при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (на ½ объ­е­ма) и при ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти (со­от­вет­ст­вен­но сте­пе­ни оли­гу­рии).

Рас­чёт не­об­хо­ди­мо­го ко­ли­че­ст­ва во­ды и элек­тро­ли­тов для про­ве­де­ния ин­тен­сив­ной те­ра­пии осу­ще­ст­в­ля­ет­ся по фор­му­лам:

1. Гид­ро­кар­бо­нат на­трия (NaHCO₃). При мас­се те­ла до 5 кг:

Де­фи­цит NaHCO₃ (ммоль) = ВЕ·мас­са те­ла (кг)/2.

На­зна­чить по­ло­ви­ну и вво­дить мед­лен­но внут­ри­вен­но.

При мас­се те­ла бо­лее 5 кг:

Де­фи­цит NaHCO₃ (ммоль) = ВЕ·мас­са те­ла (кг)/3.

На­зна­чить по­ло­ви­ну и вво­дить мед­лен­но внут­ри­вен­но.

Ус­та­нов­ле­но, что 1 мл 8,4 % рас­тво­ра NaHCO₃ со­дер­жит 1 ммоль.

2. Ка­лий (К⁺).

Де­фи­цит К⁺ (ммоль) = 0,5·([К⁺]_нор­ма – [К⁺]_{боль­но­го})·мас­са те­ла (кг), где

фак­тор 0,4-0,5 для де­тей мень­ше 1 го­да;

фак­тор 0,3 для де­тей стар­ше 1 го­да жиз­ни.

1 мл 1 % рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да со­дер­жит 0,128 ммоль К⁺.

1 мл 4 % рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да со­дер­жит 0,512 ммоль К⁺.

1 мл 7,5 % рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да со­дер­жит 0,96 ммоль К⁺, или ~ 1 ммоль К⁺. В 1 мл 10 % рас­тво­ра KCl для приё­ма внутрь со­дер­жит­ся 1,3 ммоль К⁺, в 10 мл па­нан­ги­на – 2 ммоль К⁺, в 1 таб­лет­ке па­нан­ги­на – 1 ммоль К⁺.

Мак­си­маль­ная ско­рость вве­де­ния К⁺ не бо­лее 0,5 ммоль/кг/ч. Кон­цен­тра­ция KCl при внут­ри­вен­ном вве­де­нии не долж­на пре­вы­шать 1 %, т.е. на ка­ж­дые 100 мл 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы долж­но при­хо­дить­ся не бо­лее 13 мл 7,5 % рас­тво­ра KCl. В ин­фу­зи­он­ные рас­тво­ры не сле­ду­ет до­бав­лять К⁺, ес­ли не вос­ста­но­вил­ся диу­рез!

3. Хлор (Cl^-). Объ­ём 20 % NaCl = мас­са те­ла (кг)·0,2·(104 – [Cl^-]_{сы­во­рот­ки}).

4. На­трий (Na⁺).

Объ­ём 20 % NaCl = мас­са те­ла (кг)·0,2·(135 – [Na⁺]_{сы­во­рот­ки}).

1 мл 10 % рас­тво­ра NaCl со­дер­жит 1,7 ммоль Na⁺; 1 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра на­трия хло­ри­да име­ет 0,15 ммоль Na⁺.

5. Де­фи­цит во­ды.

Де­фи­цит во­ды (мл) = 600·мас­са те­ла(кг)·(1-140/[Na⁺]_{сы­во­рот­ки}).

6. Объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти при ро­ж­де­нии 400 мл/кг, у де­тей стар­ше 1 го­да – 250 мл/кг.

7. Объ­ём цир­ку­ли­рую­щей кро­ви у до­но­шен­но­го но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка 85 мл/кг (у взрос­ло­го че­ло­ве­ка 65 мл/кг).

При упор­ных сры­ги­ва­ни­ях и рво­те, обу­слов­лен­ных ча­ще все­го на­ру­ше­ни­ем пе­ри­сталь­ти­ки же­луд­ка мож­но на­зна­чить внутрь 0,25 % рас­твор но­во­каи­на по 3-5 мл 2-3 раза в су­тки за 30 мин до корм­ле­ния или це­ру­кал (рег­лан, ме­таклоп­ра­мид) 1 % рас­твор 0,5-1 мг/кг/сут на 2-3 внут­ри­мы­шеч­ные инъ­ек­ции в до­зе (1-3 дня). Од­на­ко це­ру­кал мо­жет спро­во­ци­ро­вать ги­пер­ки­не­то-дис­то­ни­че­ский син­дром или су­до­ро­ги, осо­бен­но при пе­ри­на­таль­ной эн­це­фа­ло­па­тии (ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­ской эн­це­фа­ло­па­тии, или це­реб­раль­ной ише­мии).

Для уст­ра­не­ния ме­тео­риз­ма и диа­реи в на­стоя­щее вре­мя ре­ко­мен­ду­ют ис­поль­зо­вать со­вре­мен­ные эн­те­ро­сор­бен­ты, ко­то­рые не вса­сы­ва­ют­ся в кровь из ки­шеч­ни­ка:

• смек­та, Smecta (в 1 па­ке­ти­ке со­дер­жит­ся алю­ми­ние­вый и маг­ние­вый си­ли­кат из ра­ку­шеч­ни­ка) по 0,5 па­ке­ти­ка на 50 мл во­ды в сут.;

• по­ли­фе­пан (про­дукт пе­ре­ра­бот­ки лиг­ни­на из эко­ло­ги­че­ски чис­той дре­ве­си­ны ели) или пас­та по­ли­фе­па­на «Лиг­но­сорб» в су­точ­ной до­зе 0,5-1 г на 1 кг мас­сы те­ла в 5-6 приё­мов (да­ют ре­бен­ку за 1-1,5 ч до еды);

• «кар­бо­лен» (ак­ти­ви­ро­ван­ный уголь) в ви­де взве­си в во­де в до­зе 0,5-1 г на 1 кг мас­сы те­ла в су­тки в 4-6 приё­мов (ак­тив­но сор­би­ру­ет га­зы в ки­шеч­ни­ке) в те­че­ние 7 су­ток;

• эн­те­ро­дез (низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ный по­ли­ви­нил­пир­ро­ли­дон ти­па ге­мо­де­за) в до­зе 1,0 г по­рош­ка на 10 мл во­ды 4-6 раз в су­тки (1 чай­ная лож­ка пре­па­ра­та на 100 мл тё­п­лой во­ды – 5 % рас­твор);

• као­пек­тат 0,5 г в су­тки;

• эс­пу­ми­зан (си­ме­ти­кон) за­труд­ня­ет га­зо­об­ра­зо­ва­ние и спо­соб­ст­ву­ет раз­ру­ше­нию га­зо­вых пу­зырь­ков (на­зна­ча­ют с жид­ко­стью по­сле еды по 1 чай­ной лож­ке эмуль­сии 3-5 раз в день);

• бе­би­нос, Babynos (жид­кие на­стой­ки из фен­хе­ля, цвет­ков ро­маш­ки, ко­ри­ан­д­ра, вет­ро­гон­ное и спаз­мо­ли­ти­че­ское дей­ст­вие), внутрь по 3-6-10 ка­пель 3 раза в день.

Таб­ли­ца 39

Ко­ли­че­ст­во ка­тио­нов и анио­нов в 10 мл раз­лич­ных рас­тво­ров

Рас­твор, кон­цен­тра­ция	Ка­тио­ны	Ко­ли­че­ст­во, ммоль	Анио­ны	Ко­ли­че­ст­во, анио­ны
Ка­лия хло­ри­да, 3 %	К+	4,0	Cl-	4,0
Ка­лия хло­ри­да, 7,5 %	К+	10,0	Cl-	10,0
На­трия гид­ро­кар­бо­на­та, 5 %	Na+	6,0	HCO3-	6,0
На­трия гид­ро­кар­бо­на­та, 8,4 %	Na+	10,0	HCO3-	10,0
На­трия хло­ри­да, 0,9 %	Na+	1,54	Cl-	1,54
На­трия хло­ри­да, 10 %	Na+	17,1	Cl-	17,1
Каль­ция хло­ри­да, 10 %	Ca2+	9,0	Cl-	18,0
Лак­тат на­трия, 10 %	Na+	8,8	Лак­тат-	8,8
Маг­ния суль­фа­та, 25 %	Mg2+	20,8	SO42-	20,8

Таб­ли­ца 40

Со­став вне­кле­точ­ной жид­ко­сти и ин­фу­зи­он­ных рас­тво­ров (ммоль/л)

Рас­твор	Ка­тио­ны				Анио­ны			Лак-тат	Энер­гия, кДж/л (ккал/л)	рН
	Na+	K+	Mg2+	Ca2+	HCO3	Cl-	HPO4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Вне­кле­точ­ная жид­кость (плаз­ма)	142	4	3	5	27	103	3	-	-	7,4
NaCl 0,9 %**	154	-	-	-	-	154	-	-	-	5,4
NaCl 0,45 %*+ дек­ст­ро­за 2,5 %	77	-	-	-	-	77	-	-	-	-
NaCl 0,45 %*	77	-	-	-	-	77	-	-	-	5,9
NaCl 0,45 %* + дек­ст­ро­за 5 %	77	-	-	-	-	77	-	-	794 (190,5)	4,4
NaCl 0,18 %* + дек­ст­ро­за 4%	30	-	-	-	-	30	-	-	638 (153,1)	4,3
NaCl 3 %***	513	-	-	-	-	513	-	-	-	-
Рин­гер-лак­тат**	130	4	-	3	-	109	-	28	-	6,7
Рас­твор Рин­ге­ра-Лок­ка-лак­тат (лак­та­зол)**	155	1,8	-	1,5	2,3	158	-	28	-	-
Рас­твор Рин­ге­ра-Лок­ка в 5 % рас­тво­ре глю­ко­зы**	155	1,8	-	1,5	2,3	158	-	-	-	-
Рас­твор Харт­ман­на**	131	5	-	2	-	112	-	30	-	6,3
Рас­твор Харт­ман­на + дек­ст­ро­за 5%**	131	5	-	2	-	112	-	30	794 (190,5)	4,9
Дек­ст­ро­за 5%	-	-	-	-	-	-	-	-	794 (190,5)	4,5
Дек­ст­ро­за 10%	-	-	-	-	-	-	-	-	1588 (381,1)	4,2
Аль­бу­мин 5%**	140	5	2,3	1,5	28	102	-	-	-	-

При­ме­ча­ние. ^* - ги­по­то­ни­че­ский рас­твор при срав­не­нии с ос­мо­ляр­но­стью кро­ви;

^** - изо­то­ни­че­ский рас­твор; ^*** - ги­пер­то­ни­че­ский рас­твор.

Для ле­че­ния диа­рей у но­во­ро­ж­дён­ных ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся про­био­ти­ки (эу­био­ти­ки), т.е. пре­па­ра­ты, со­дер­жа­щие нор­маль­ную мик­ро­фло­ру ки­шеч­ни­ка, ко­то­рые на­зна­ча­ют в те­че­ние 3-4-5 не­дель и не со­че­та­ют с ан­ти­би­ти­ка­ми (табл. 41).

А. Пре­па­ра­ты, со­дер­жа­щие мо­но­куль­ту­ры:

• би­фи­дум­бак­те­рин (со­дер­жит вы­су­шен­ную взвесь Bifidobacterium siccum и на­пол­ни­тель лак­то­зу, по­это­му этот пре­па­рат не на­зна­ча­ют при лак­таз­ной не­дос­та­точ­но­сти) до 10-20 доз в су­тки (по 5 доз 2-4 раза за 30 мин до корм­ле­ния), курс 2 нед – 2 мес, про­фи­лак­ти­че­ски да­ют 5 доз 1 раз в су­тки в те­че­ние 2 не­дель (не на­зна­чать при кан­ди­до­ми­ко­зах);

• лак­то­бак­те­рин по 3 до­зы (до 6 доз в су­тки) за 30 мин до корм­ле­ния 1 раз в су­тки в те­че­ние 2 не­дель-1 мес (не на­зна­чать при кан­ди­до­зах).

Таб­ли­ца 41

Про­био­ти­ки, при­ме­няе­мые у но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей ран­не­го воз­рас­та

На­зва­ние	Со­став	Фор­ма вы­пус­ка	До­зи­ров­ка
Би­фи­дум­бак­те­рин в по­рош­ке. Bifidumbacterin in powder	B.bifidum № 1, № 791, со­дер­жит лак­то­зу. 1 до­за со­дер­жит 108 жи­вых кле­ток би­фи­до­бак­те­рий	Па­кет по 5 доз. Фла­ко­ны по 3-5 доз для при­го­тов­ле­ния рас­тво­ра внутрь	1-2-5 доз внутрь 2-4 раза в су­тки
Би­фи­дум­бак­те­рин ан­ти­био­ти­ко­устой­чи­вый	B.longum ДК-100, Д4а200, B. adolescentis Г04а200	Фла­ко­ны	5 доз (ра­зо­вая)
Лак­то­бак­те­рин су­хой, Lactobacterin	Жи­вые лак­то­бак­те­рии	Фла­ко­ны, ам­пу­лы по 3-5 доз	1-3 до­зы 2 раза в су­тки
Би­фи­лонг	B. bifidum, B. longum	Фла­ко­ны	5 доз
Би­фи­форм	B. longum, Enterococcus faecalis	Кап­су­лы	1 кап­су­ла 1-2 раза
Ли­некс, Linex	Лио­фи­ли­зат мо­лоч­но­кис­лых бак­те­рий: B. bifidum, L. acidophilus, E. faecalis	Кап­су­лы	1 кап­су­ла 2-3 раза
Тре­вис	B. bifidum, L. acidophilus, L. bulgaricus, Str. thermophilus	Кап­су­лы	1 кап­су­ла 2-3 раза
Нут­ро­лин В	Лак­то­бак­те­рии, ви­та­ми­ны В1, В2, В6, РР	Фла­ко­ны	5 мл
Био­бак­тон	L. acidophilus 12Б	Фла­ко­ны	1-2 мл
Аци­пол	L. acidophilus и ке­фир­ные гриб­ки	Фла­ко­ны	2,5-5 мл
Бе­би­лайф	B. infantis на ос­но­ве маль­дек­ст­ри­на	По­ро­шок	0,5 мер­ной лож­ки
Аци­до­фи­люс	L. acidophilus, L. bulgaricus, Str. thermophilus	Кап­су­лы	1-2 кап­су­лы

Б. Ком­би­ни­ро­ван­ные пре­па­ра­ты:

• ли­некс (лио­фи­ли­зат жи­вых мо­лоч­но­кис­лых бак­те­рий Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Streptococcus faecium) по 1 кап­су­ле 1-3 раза в су­тки;

• би­фи­форм;

• би­фи­лонг;

• аци­пол;

• аце­лак;

• тре­вис.

В. Им­мо­би­ли­зи­ро­ван­ные на сор­бен­те бак­те­рии:

- би­фи­дум­бак­те­рин-фор­те.

Г. Ком­би­ни­ро­ван­ные с ли­зо­ци­мом:

- би­фи­лиз.

Бак­ти­суб­тил (чис­тая куль­ту­ра B. Subtilis штам­ма IР 5832 с ве­ге­та­тив­ны­ми спо­ра­ми) и пре­па­рат фло­ни­вин-ВС в по­след­ние го­ды не ре­ко­мен­ду­ют­ся для ле­че­ния дис­био­за у но­во­ро­ж­дён­ных из-за воз­мож­но­сти ин­фи­ци­ро­ва­ния эти­ми ба­цил­ла­ми.

Про­био­ти­ки при дис­био­зе сле­ду­ет на­зна­чать по­сле кур­са ле­че­ния бак­те­рио­фа­га­ми (ста­фи­ло­кок­ко­вый, ко­ли­про­тей­ный, клеб­си­ел­лёз­ный по­ли­ва­лент­ный, пио­це­нус, пио­бак­те­рио­фаг, ин­те­сти­бак­те­рио­фаг) пред­став­лен­ны­ми в табл. 42.

Таб­ли­ца 42

Пре­па­ра­ты бак­те­рио­фа­гов

На­име­но­ва­ние	На­прав­лен­ность дей­ст­вия	Фор­ма вы­пус­ка	До­за (ра­зо­вая)
Ста­фи­ло­кок­ко­вый жид­кий	St.aureus	Фла­ко­ны	2-5 мл per os, в клиз­ме 3 раза/сут
Стреп­то­кок­ко­вый жид­кий	Стреп­то­кок­ки	Фла­ко­ны	3-5 мл per os, в клиз­ме 3 раза/сут
Ко­ли­про­тей­ный жид­кий	Эн­те­ро­па­то­ген­ные и эн­те­ро­ин­ва­зив­ные E. coli, Pr. mirabilis, vulgaris	Фла­ко­ны	5-10 мл per os 3 раза/сут за 1 ч до еды, 7-10 сут.
Клеб­си­ел­лёз­ный по­ли­ва­лент­ный	Клеб­си­ел­лы	Фла­ко­ны	3-5 мл per os, в клиз­ме 3 раза/сут
Пио­це­не­ус	Си­нег­ной­ная па­лоч­ка	Фла­ко­ны	3-5 мл per os, в клиз­ме 3 раза/сут
Пио­бак­те­рио­фаг по­ли­ва­лент­ный жид­кий	Ста­фи­ло­кок­ки, стреп­то­кок­ки, эше­ри­хии, про­тей, си­нег­ной­ная па­лоч­ка	Фла­ко­ны	3-5 мл per os, в клиз­ме 3 раза/сут
Ин­те­сти-бак­те­рио­фаг жид­кий	Ши­гел­лы, саль­мо­нел­лы, па­то­ген­ные эше­ри­хии, эн­те­ро­кок­ки, ста­фи­ло­кок­ки, про­тей, си­нег­ной­ная па­лоч­ка	Фла­ко­ны	3-5 мл per os, в клиз­ме 3 раза/сут

Ме­ха­низм дей­ст­вия про­био­ти­ков:

1. син­тез ан­ти­бак­те­ри­аль­ных ве­ществ, ор­га­ни­че­ских ки­слот, про­те­аз в кон­цен­тра­ци­ях, ин­ги­би­рую­щих рост ки­шеч­ной фло­ры;

2. кон­ку­рент­ное дей­ст­вие за ре­цеп­то­ры ад­ге­зии;

3. сти­му­ля­ция им­му­ни­те­та (по­вы­ше­ние фа­го­ци­то­за, со­дер­жа­ния IgA, Т-кил­ле­ров, ин­тер­фе­ро­нов);

4. кор­рек­ция об­ра­зо­ва­ния про- и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов;

5. по­вы­ше­ние ци­то­про­тек­ции за счёт уве­ли­че­ния вы­ра­бот­ки му­ци­на;

6. сни­же­ние про­ни­цае­мо­сти сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка.

Для обес­пе­че­ния раз­ви­тия мик­ро­фло­ры в ки­шеч­ни­ке ис­поль­зу­ют пре­био­ти­ки – оли­го­са­ха­ри­ды (ину­лин, га­лак­то- и фрук­то­зо-оли­го­са­ха­ри­ды, лак­ту­ло­за). Кро­ме то­го пре­био­ти­ки­ об­ла­да­ют сле­ду­ющи­ми дей­ст­вия­ми:

1. сни­жа­ют рН фе­каль­ных масс;

2. сни­жа­ют про­дук­цию ам­миа­ка;

3. ак­тви­ру­ют им­му­ни­тет;

4. сни­жа­ют рост кло­ст­ри­дий, кан­дид, лис­те­рий и др.;

5. по­вы­ша­ют вса­сы­ва­ние каль­ция из про­дук­тов пи­та­ния (на 60 %);

6. по­вы­ша­ют ре­ге­не­ра­цию эпи­те­лия тол­стой киш­ки.

Наи­бо­лее эф­фек­тив­ным пре­био­ти­ком яв­ля­ет­ся пре­па­рат «Дю­фа­лак» (лак­ту­ло­за), ко­то­рый на­зна­ча­ет­ся но­во­ро­ж­дён­ным де­тям в до­зе 3 мл/сут.

Так­же уси­ли­ва­ет эф­фект дей­ст­вия про­био­ти­ков пре­па­рат хи­лак-фор­те (со­дер­жит кон­цен­трат про­дук­тов био­син­те­за сим­би­он­тов ки­шеч­ной мик­ро­фло­ры, мо­лоч­ную ки­сло­ту, лак­то­зу, ами­но­кис­ло­ты, ко­рот­ко­це­поч­ные жир­ные ки­сло­ты) в до­зе по 10-15 ка­пель 3 раза в су­тки.

При на­ру­ше­нии ути­ли­за­ции лак­то­зы, га­лак­то­зы, са­ха­ро­зы как ос­нов­ное пи­та­ние мож­но ис­поль­зо­вать ко­зи­лат по 20 г на 1 кг мас­сы те­ла в су­тки (1 г по­рош­ка на 6-10 мл во­ды).

Для вос­ста­нов­ле­ния эко­ло­ги­че­ско­го го­мео­ста­за ки­шеч­ни­ка на­зна­ча­ют эн­те­рол (лио­фи­ли­зи­ро­ван­ная фор­ма дрож­же­во­го гриб­ка) по 1/3 – ½ па­ке­ти­ка за 3 приё­ма (раз­во­дит­ся в во­де за 15 мин до корм­ле­ния).

При не­пе­ре­но­си­мо­сти лак­то­зы (син­дром маль­аб­сорб­ции):

1. в груд­ное мо­ло­ко или адап­ти­ро­ван­ные мо­лоч­ные сме­си не­об­хо­ди­мо до­бав­лять на 1 л по 1-2 кап­су­лы пре­па­ра­та «Лак­тра­зы» (фир­ма SCHWARZ PHARMA, Гер­ма­ния) или «Лак­тейд», со­дер­жа­щие фер­мент лак­та­зу, уча­ст­вую­щий в гид­ро­ли­зе лак­то­зы;

2. дие­то­те­ра­пия с ог­ра­ни­че­ни­ем или пол­ным ис­клю­че­ни­ем мо­ло­ка, при­ме­ня­ют:

- без­лак­тоз­ные сме­си(«AL 110», «Ху­ма­на SL»);

- низ­ко­лак­тоз­ные сме­си («Нут­ри­лон низ­ко­лак­тоз­ный»);

- сме­си, со­дер­жа­щие лак­та­зу, или со­евые сме­си («ALSOY», «Эн­фа­мил-соя», «Нут­ри-соя», «Бо­на-соя» и др.).

Бак­те­рио­фа­ги (БФ) – ви­ру­сы бак­те­рий, спо­соб­ные про­ни­кать в бак­те­ри­аль­ную клет­ку и раз­мно­жать­ся в ней. Раз­ру­шая бак­те­рии, БФ вы­хо­дят в ви­де зре­лых час­тиц, ко­то­рые за­ра­жа­ют но­вые бак­те­ри­аль­ные клет­ки. Пре­па­ра­ты БФ со­дер­жат ви­ру­лент­ные для бак­те­рий БФ, ак­тив­ные и про­тив ан­ти­био­ти­ко­ре­зи­стент­ных бак­те­рий. БФ не по­дав­ля­ют нор­маль­ную мик­ро­фло­ру, так как об­ла­да­ют стро­гой спе­ци­фич­но­стью.

Пре­па­ра­ты БФ мож­но на­зна­чать пе­ро­раль­но, ме­ст­но, в ви­де клизм, в по­лос­ти («ра­не­вые» бак­те­рио­фа­ги), а так­же од­но­вре­мен­но с ан­ти­био­ти­ка­ми или с про­фи­лак­ти­че­ской це­лью. Эти пре­па­ра­ты не име­ют по­боч­ных ре­ак­ций и про­ти­во­по­ка­за­ний.

1.11. ГИ­ПЕР­БИ­ЛИ­РУ­БИ­НЕ­МИИ У НО­ВО­РО­Ж­ДЁН­НЫХ ДЕ­ТЕЙ

Ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия час­то встре­ча­ет­ся у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей. Кли­ни­че­ским эк­ви­ва­лен­том её яв­ля­ет­ся жел­ту­ха. В ран­нем не­она­таль­ном пе­рио­де жел­ту­ха кон­ста­ти­ру­ет­ся у 65 % де­тей. У до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных она по­яв­ля­ет­ся при кон­цен­тра­ции би­ли­ру­би­на в сы­во­рот­ке кро­ви бо­лее 85 мкмоль/л, а у не­до­но­шен­ных – бо­лее 120 мкмоль/л, т.е. при уров­не, пре­вы­шаю­щем в 2,5-4 раза по срав­не­нию с взрос­лы­ми (бо­лее 34 мкмоль/л).

Уро­вень би­ли­ру­би­на > 205 мкмоль/л от­ме­ча­ет­ся у до­но­шен­ных в 4,5-6,2 % слу­ча­ев, а у де­тей с мас­сой те­ла < 2500 г в 10-20 % дос­ти­га­ет 257 мкмоль/л.

При лю­бой не­она­таль­ной жел­ту­хе врач в пер­вую оче­редь дол­жен ис­клю­чить па­то­ло­ги­че­ские жел­ту­хи и толь­ко по­сле это­го вы­став­лять ди­аг­ноз (умо­зак­лю­че­ние) тран­зи­тор­ной, или «фи­зио­ло­ги­че­ской», жел­ту­хи, ко­то­рая вклю­ча­ет­ся в по­ня­тие «пе­ре­ход­ные» со­стоя­ния пе­рио­да но­во­ро­ж­дён­но­сти. Это оп­ре­де­ля­ет вра­чеб­ную так­ти­ку ве­де­ния та­ких де­тей с пер­вых дней жиз­ни.

Для па­то­ло­ги­че­ских жел­тух, в от­ли­чие от тран­зи­тор­ных, ха­рак­тер­но сле­дую­щее:

1). По­яв­ле­ние жел­ту­хи при ро­ж­де­нии или в пер­вые 12-24 ча­са жиз­ни, а так­же на 2 не­де­ле жиз­ни.

2). Про­дол­жи­тель­ность бо­лее 7-10 дней у до­но­шен­ных и 10-14 дней у не­до­но­шен­ных де­тей.

3). Вол­но­об­раз­ное те­че­ние (ик­те­рич­ность ко­жи и сли­зи­стых обо­ло­чек воз­рас­та­ет по­сле её умень­ше­ния или ис­чез­но­ве­ния).

4). Темп на­рас­та­ния (по­ча­со­вой при­рост) не­пря­мо­го (не­конъ­ю­ги­ро­ван­но­го) би­ли­ру­би­на (НБ), бо­лее 9 мкмоль/л/ч (0,5 мг%/ч) или 137 мкмоль/л/сут.

5). Кон­цен­тра­ция НБ в пу­по­вин­ной кро­ви >60 мкмоль/л или >85 мкмоль/л в пер­вые 12 ч жиз­ни, >171 мкмоль/л на 2 су­тки.

6). Мак­си­маль­ные циф­ры НБ в лю­бые су­тки жиз­ни > 221 мкмоль/л.

7). Мак­си­маль­ная кон­цен­тра­ция пря­мо­го би­ли­ру­би­на (би­лу­бин­диг­лю­ку­ро­ни­да, БДГ) > 25 мкмоль/л (1,5 мг %).

Обыч­но у здо­ро­вых до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных уро­вень пря­мо­го (конъ­ю­ги­ро­ван­но­го) би­ли­ру­би­на ме­нее 15 % уров­ня об­ще­го би­ли­ру­би­на.

«Фи­зио­ло­ги­че­ская» жел­ту­ха по­яв­ля­ет­ся на 3-и су­тки жиз­ни или поз­же (пик гипербилирубинемии 3-5 сутки), ис­че­за­ет на 10 су­тки. Она обу­слов­ле­на по­вы­ше­ни­ем об­ра­зо­ва­ния би­ли­ру­би­на и сни­же­ни­ем его по­гло­ще­ния, конъ­ю­га­ции и экс­кре­ции. У не­до­но­шен­ных де­тей ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия бо­лее вы­ра­же­на из-за не­зре­ло­сти пе­че­ни. При ес­те­ст­вен­ном вскарм­ли­ва­нии ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия яр­че и мед­лен­нее ис­че­за­ет.

У но­во­ро­ж­дён­ных ки­шеч­ник поч­ти сте­ри­лен в пер­вые дни по­сле ро­ж­де­ния (идет про­цесс био­це­но­за). По­это­му дос­та­точ­но­го даль­ней­ше­го пре­вра­ще­ния пря­мо­го би­ли­ру­би­на под дей­ст­ви­ем де­гид­ро­ге­на­зы бак­те­рий в уро­би­ли­но­ген, а за­тем в стер­ко­би­лин, не про­ис­хо­дит. Об­ра­зо­вав­ший­ся сво­бод­ный би­ли­ру­бин сно­ва вса­сы­ва­ет­ся в кровь и про­ис­хо­дит его ре­цир­ку­ля­ция.

Очень важ­но, что­бы у но­во­ро­ж­дён­но­го от­хо­дил ме­ко­ний и стул, ина­че уро­вень НБ бу­дет вы­со­ким. Ус­та­нов­ле­но, что 1 грамм ме­ко­ния со­дер­жит 1 мг ток­сич­но­го сво­бод­но­го би­ли­ру­би­на. Об­щее ко­ли­че­ст­во ме­ко­ния дос­ти­га­ет боль­ших ве­ли­чин (до 200 и бо­лее грам­мов), т.е. из ки­шеч­ни­ка мо­жет по­сту­пить зна­чи­тель­ное ко­ли­че­ст­во НБ. По­это­му очень важ­но очи­стить ки­шеч­ник от ме­ко­ния при ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии (очи­сти­тель­ная клиз­ма по­лез­на).