- •Оглавление
- •Глава 2. Неотложная помощь в детской гематологии
- •Глава 3. Неотложная помощь в детской кардиологии
- •Глава 4. Диагностика и лечение неотложных состояний в детской пульмонологии
- •Глава 5. Неотложные состояния в детской эндокринологии
- •Глава 6. Неотложные состояния в гастроэнтерологии
- •Глава 7. Неотложные состояния в нефрологии
- •Глава 8. Задачи и эталоны ответов на вопросы в задачах по теме
- •Глава 9. Тестовые вопросы и эталоны ответов на тесты по теме «Диагностика
- •Глава 1. Диагностика и лечение неотложных состояний у новорождённых
- •1.1. Судорожный синдром у новорождённых и детей раннего возраста
- •А. Причины судорожного синдрома у новорождённых детей:
- •Внутриутробная гипоксия, интранатальная асфиксия и гипоксически-ишемическая энцефалопатия (гиэ).
- •Внутричерепные кровоизлияния (субарахноидальные, перивентри-кулярные, внутрижелудочковые, субдуральные).
- •Б. У детей раннего возраста причинами судорог являются:
- •IV. Другие причины:
- •1.1.2. Клиническая картина судорожного синдрома а. Судороги у новорождённых детей
- •Б. Судороги у детей раннего возраста
- •1.1.3. Лечебная тактика при судорожном синдроме у детей
- •Кома II степени
- •Кома III степени (нарушения вентиляции и гемодинамики, ад резко снижено)
- •1). Sol. Atropini sulfatis 0,1% р-р 0,01 мг/кг в вену
- •2). Оксигенация.
- •Кома I степени
- •I. Нарушение дыхания Есть Нет
- •II. Этиология судорог
- •Не ясна
- •III. Сознание после окончания судорог
- •Сохранено
- •Утрачено
- •1.1.4. Первичные мероприятия для купирования судорог
- •Микроорганизм
- •Макрофаг
- •1. Стимуляция иммун-ной системы.
- •2. Гибель микроорга-низмов.
- •3. Умеренная лихорад-ка.
- •4. Выздоровление.
- •Гипотензия.
- •Гипертермия.
- •Шок и смерть.
- •Сужение сосудов оболочки тела.
- •Несократительный термогенез?
- •Клинические проявления лихорадки
- •Транзиторная лихорадка у новорождённых детей
- •1.3. Геморрагический синдром новорождённых (гсн)
- •Классификация гсн новорождённых
- •Диагностика ГрБн (рис. 4).
- •Клинически «здоровые» новорождённые дети
- •Количество тромбоцитов
- •Снижено
- •Нормальное
- •Лечение ГрБн
- •Пв аптв акт
- •Локальные
- •Витамин-к-зависимых факторов с использованием тестов со змеиными ядами
- •Профилактика ГрБн
- •Лечение наследственного дефицита VII ф. (гипопроконвертинемии)
- •Лечение наследственного дефицита х ф. (болезнь Стюарта-Прауэра)
- •Терапия наследственного дефицита XIII ф. (афибриназемия)
- •Терапия тромбоцитопений
- •Терапия приобретённых тромбоцитопатий
- •Диагностика асфиксии новорождённых
- •Экстренная помощь при асфиксии новорождённых
- •Цианотичные
- •Посиндромная терапия новорождённых в постасфиксическом периоде
- •Мониторинг основных показателей гомеостаза при проведении
- •В постасфиксическом периоде:
- •Патологические постасфиксические состояния и принципы
- •Ранней неонатальной адаптации
- •V. Судорожный синдром.
- •1.5. Синдром динамической кишечной
- •И детей раннего возраста
- •Диагностика и неотложная помощь при кишечной непроходимости
- •3. Неотложная помощь при паралитическом илеусе (парез кишечника).
- •1.6. Острая дыхательная недостаточность (одн) Принципы лечения дыхательной недостаточности
- •Осложнения длительной гипероксии
- •Показатели дыхательного ацидоза и метаболического алкалоза
- •1.7. Сердечная недостаточность у новорождённых
- •Причины сердечной недостаточности (табл. 23):
- •III этап
- •Смешанный декомпенсированный ацидоз
- •Тотальная недостаточность кровообращения
- •Группировка врождённых пороков сердца у новорождённых и грудных детей в зависимости от тяжести порока и прогноза
- •I. Уменьшение преднагрузки сердца:
- •1.8. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Клиническая картина онн
- •1.9. Острая почечная недостаточность
- •Этиопатогенетическая классификация опн
- •Клиническая картина опн
- •Новорождённых и детей раннего возраста
- •Клинические синдромы и симптомы при дегидратации:
- •Классификация желтух новорождённых
- •Патогенетическая:
- •Причины непрямой (неконъюгированной) гипербилирубинемии.
- •Катаболизм
- •Ресинтез белков
- •Тонкая кишка
- •(Деконъюгация)
- •(Нетоксичный, неконъюгированный билирубин)
- •Желтухи с прямой гипербилирубинемией (преобладание бдг) со стулом обычного цвета:
- •Желтухи с прямой гипербилирубинемией и с разной степенью выраженности обесцвеченным стулом (холестатические желтухи):
- •Билирубиновая интоксикация
- •Желтуха при рождении ребёнка
- •Анализ крови на общий билирубин и фракции методом Эберлейна.
- •Не допускать попадания воздуха в катетер!
- •Не пытаться промыть катетер от тромбов!
- •Не оставлять катетер в портальной системе! Это приведёт к некрозу печени.
- •1.12. Бактериальные менингиты у новорождённых детей
- •Диагностика
- •Осложнения гнойных менингитов
- •Лечение
- •I. Терапия детей с менингитами должна проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (нередко требуется ивл). Дети с сальмонеллезным менингитом подлежат изоляции.
- •Гнойные менингиты у новорождённых детей
- •Ранние (на 2-3 сутки жизни)
- •Поздние (с 4-5 суток жизни)
- •Диагностика
- •Анализ ликвора:
- •Анализ крови:
- •1). Инфекционно-токсический синдром:
- •2). Неврологическая симптоматика:
- •3). Геморрагический синдром.
- •4). Синдром неадекватной повышенной
- •Осложнения:
- •Лечение
- •1.13. Пневмонии у новорождённых детей
- •Этиологические факторы пневмоний у новорождённых детей
- •Клиническая картина. Диагностика
- •Гипертензия малого круга и полнокровие лёгких
- •Гипоксия
- •Сердечно-сосудистая недостаточность
- •Рентгенография в 2-х проекциях
- •Лечение пневмоний у новорождённых детей
- •Типичная внебольничная «домашняя» пневмония
- •Антибиотикотерапия
- •Антибиотикотерапия
- •1.14. Некротизирующий энтероколит у новорождённых детей
- •Клиника нэк
- •Диагностика нэк
- •Лечение нэк
- •Показатели шокового индекса и объёма кровопотери при шоке
- •Неотложная помощь
- •Остановка кровотечения
- •Инфузионно-трансфузионная терапия
- •2.1.2. Острые гемолитические анемии
- •Диагностика гемолитических анемий
- •Неотложная помощь
- •2.2. Арегенераторный криз при наследственном сфероцитозе
- •Неотложная помощь
- •2.3. Геморрагический синдром при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре
- •Клиника
- •Неотложная помощь
- •2.4. Геморрагический синдром при гемофилии
- •Клиника
- •Неотложная помощь при гемофилии
- •Лечение ургентных состояний при гемофилии
- •Генная терапия гемофиллии
- •2.5. Особенности клиники и неотложной помощи при отравлении препаратами железа у детей
- •Принципы неотложной помощи
- •1. Удаление яда (ферропрепарата) из жкт.
- •Одномоментно вводимые количества жидкости
- •Противопоказания к зондовому промыванию желудка:
- •Объём жидкости, необходимой для очищения кишечника
- •Глава 3. Неотложная помощь в детской кардиологии
- •3.1. Острая сосудистая недостаточность
- •3.1.1. Обморок
- •Патогенез
- •Клиника
- •Неотложная помощь
- •3.1.2. Коллапс
- •Неотложная помощь
- •3.2. Отёк лёгких (острая левожелудочковая недостаточность)
- •Основные причины отёка лёгких
- •Патогенез
- •Интерстициальная стадия
- •Альвеолярная стадия
- •Клиника
- •Неотложная терапия
- •3.3. Кардиогенный шок
- •Патогенез
- •Клиника
- •Неотложная помощь
- •3.4. Острая правожелудочковая сердечная недостаточность
- •Патогенез
- •Неотложная помощь
- •3.5. Цианоз новорождённых с врождённой сердечной недостаточностью. Одышечно-цианотический криз.
- •Патогенез
- •Неотложная помощь новорождённому ребёнку
- •Неотложная помощь ребёнку старше 1 месяца
- •3.6. Хроническая сердечная недостаточность
- •Цели лечения:
- •Тактика лечения:
- •Характеристика групп препаратов для лечения зсн
- •Терапия интоксикации сг
- •3.7. Остановка сердца
- •Критерии эффективности ивл и непрямого массажа сердца:
- •Методика проведения непрямого массажа сердца у детей
- •3.8. Инфаркт миокарда (им)
- •Классификация
- •Инфаркт миокарда с q-зубцом (трансмуральный).
- •Инфаркт миокарда без q-зубца (мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный).
- •Патогенез
- •Тактика диагностики им, лечения и наблюдения детей
- •Оценка риска смерти и развития им
- •Критерии высокого непосредственного риска смерти и развития им:
- •Признаки низкого непосредственного риска смерти и развития им:
- •3.9. Тампонада сердца
- •3.10. Неотложные гипертензивные состояния
- •Клиника
- •Неотложная терапия
- •Препараты для купирования гипертонических кризов
- •3.11. Синдром морганьи-эдамса-стокса
- •Патогенез
- •Клиника
- •Неотложная помощь
- •3.12. Тахиаритмии
- •Клиника
- •Дифференциальный диагноз
- •Дифференциальная диагностика пароксизмальной
- •2 Этап – рефлекторное воздействие на блуждающий нерв:
- •3 Этап – медикаментозная терапия.
- •Тактика фармакологической кардиоверсии у детей
- •Неотложная помощь при среднетяжёлом приступе ба
- •Эуфиллин внутримышечно, ингаляционно и в свечах не применяется!
- •Лечение после ликвидации приступа ба
- •Неотложная помощь при тяжёлом приступе ба
- •Не рекомендуется использовать при приступе ба у детей:
- •4.3. Инородные тела бронхов Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Неотложная помощь
- •4.4. Дыхательная недостаточность (дн)
- •1. Патогенетическая классификация дн
- •2. Классификация дн по скорости развития:
- •4. Основные типы дн
- •Основные принципы лечения дн
- •Методы устранения обструкции
- •1. Тройной приём:
- •6. Удаление инородных материалов.
- •4.5. Стенозирующий ларинготрахеобронхит
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •1 Степень стеноза:
- •2 Степень стеноза (неполная компенсация):
- •3 Степень стеноза (декомпенсированная):
- •4 Степень стеноза – асфиксическая:
- •Лечение
- •1 Степень стеноза:
- •2 Степень стеноза:
- •3 Степень стеноза:
- •4 Степень стеноза:
- •Причины развития дка
- •Патогенез дка
- •Недостаточность инсулина
- •1 Стадия – гиперкетоз.
- •2 Стадия – кетоацидоз (прекома).
- •3 Стадия – кома.
- •Лечение дка
- •I. Мероприятия на догоспитальном этапе:
- •Лечение
- •II. Лечение в стационаре а. Регидратация
- •Б. Инсулинотерапия при дка
- •В. Восстановление электролитных нарушений
- •Количество вводимого калия зависит от уровня калия плазмы
- •Г. Борьба с ацидозом
- •Д. Лечение отёка головного мозга
- •Неотложные мероприятия при возникновении отёка мозга:
- •5.2. Гипогликемия и гипогликемическая кома
- •Причины гипогликемии при сахарном диабете:
- •Клиническая картина
- •Проявления гиперсимпатикотонии:
- •2. Симптомы нейрогликопении:
- •Лечение
- •5.3. Неонатальная гипогликемия
- •Клинические симптомы диабетической фетопатии:
- •Симптомы гипогликемии у новорождённых:
- •Лабораторные данные:
- •Лечение
- •5.5. Транзиторный неонатальный гипертиреоз (тнт)
- •Клинические проявления:
- •Диагностика:
- •Лечение
- •5.6. Гиперпаратиреоидный (паратиреотоксический) криз
- •Патогенез
- •Клиника гиперкальциемического криза
- •Гиперпаратиреоз
- •Диагностика:
- •Лечение гиперкальциемического криза
- •5.7. Гипокальциемический криз
- •Патогенез
- •Клиника гипопаратиреоза:
- •Клиника гипопаратиреоидного криза
- •Диагностика:
- •Лечение гипопаратиреоидного криза.
- •5.8. Острая надпочечниковая недостаточность (адиссонический криз)
- •Этиология:
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •1. Инфузионная терапия.
- •2. Заместительная гормональная терапия (рис. 30).
- •100 Мг в/в капельно
- •А. Заместительная терапия глюкокортикоидами
- •Б. Заместительная терапия минералокортикоидами
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •6.2. Острый гастрит
- •Этиология
- •Клиника
- •Диагноз
- •Лечение
- •6.3. Синдром циклической (ацетонемической) рвоты
- •Определение
- •Теории патогенеза
- •6.4. Острые осложнения язвенной болезни
- •6.5. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта
- •Этиология
- •1. Язвенное кровотечение
- •Оценка активности кровотечения (I.Forrest, 1974 г.):
- •Лечение
- •2. Кровотечения из пищевода
- •Клинические проявления:
- •Диагностика
- •Лечение
- •6. Острый живот
- •Клинические симптомы, способствующие установлению диагноза у больного с «острым животом»
- •6.7. Аппендицит Клиника
- •Диагностика
- •6.8. Инвагинация кишечника
- •6.9. Острый перитонит
- •Клиническая картина. Диагностика
- •Диагностика
- •6.10. Кишечная непроходимость
- •Патогенез кишечной непроходимости
- •Лечение
- •6.11. Поддиафрагмальный абсцесс
- •6.12. Острый холецистит
- •Этиология и патогенез
- •Диагностика
- •Лечение
- •6.13. Острый панкреатит
- •Определение
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Патофизиология
- •Клинические проявления
- •Осложнения оп
- •Критерии диагноза оп
- •Лечение
- •2. Снижение функциональной активности пжж:
- •3. Ингибирование панкреатических ферментов.
- •8. Поддерживающая терапия и лечение осложнений.
- •10. Показания к операции при оп:
- •6.14. Кровотечения из нижних отделов жкт
- •Клиническая картина кровотечений
- •Диагностика
- •Лечение
- •6.15. Острая диарея
- •Этиология острой диареи
- •Патогенез
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Тактика лечения острой диареи
- •6.16. Острая печёночная недостаточность
- •Этиологические факторы
- •6.16.1. Фульминантный гепатит
- •Этиология
- •Клиника
- •Патогенез
- •Критерии диагноза фг
- •Дифференциальный диагноз
- •6.16.2. Синдром рея
- •Клинические проявления синдрома Рея
- •Лечение острой печёночной недостаточности
- •Лечение осложнений
- •Глава 7. Неотложные состояния в нефрологии
- •7.1. Острая почечная недостаточность Определение
- •Классификация опн
- •Причины и диагностические критерии опн
- •Клиническая картина опн
- •Экстраренальные проявления опн:
- •Клинико-лабораторные критерии опн
- •Дифференциальная диагностика опн
- •Дифференциально-диагностические критерии опн с олигурией*
- •Лечение опн
- •I этап - лечение начальной стадии опн
- •II этап – лечение олигоанурической стадии опн
- •Ве (дефицит оснований, ммоль/л)·масса тела (кг)· 0,3
- •III этап – лечение полиурической стадии опн
- •7.2. Гемолитико-уремический синдром
- •I. Инфекционный d- гус:
- •III. Гус при отдельных состояниях:
- •V. Идиопатический.
- •Клиническая картина гус
- •Лечение гус
- •Основные принципы назначения плазмафереза:
- •Профилактика гус
- •Прогноз гус
- •7.3. Почечная эклампсия
- •Общие сведения. Патогенез
- •Диагностические критерии
- •Клинические проявления эклампсии:
- •Лечебная тактика
- •Глава 8. Задачи и эталоны ответов на вопросы в задачах по теме «Диагностика и лечение неотложных состояний у детей»
- •Задача № 4
- •Задача № 5
- •Задача № 6
- •Задача № 7
- •Задача № 8
- •Эталоны ответов на вопросы в задачах к теме «диагностика и лечение неотложных состояний у детей»
- •2. План обследования:
- •6. Лечение врождённого токсоплазмоза:
- •Ответ на задачу № 4
- •Ответ на задачу № 5
- •Ответ на задачу № 6
- •Ответ на задачу № 7
- •Ответ на задачу № 8
- •Глава 9. Тесты и эталоны ответов на тесты по теме
- •«Диагностика и лечение
- •Неотложных состояний у детей»
- •Выберите один правильный ответ
- •1. Гипогликемию у новорождённых диагностируют при уровне глюкозы:
- •2. При лечении гипогликемии у новорождённых не применяют:
- •3. Для неонатальной гипокальциемии не типично:
- •4. При лечении неонатальной гиперкальциемии не применяют:
- •Эталоны правильных ответов
- •«Диагностика и лечение неотложных состояний у детей»
- •Дополнительная
массы тела (2 раза в сутки).
6. Целесообразно как можно раньше переходить на оральную регидратацию и минимальные дозы глюкокортикоидов.
1.9. Острая почечная недостаточность
У НОВОРОЖДЁННЫХ ДЕТЕЙ
Острая почечная недостаточность (ОПН) – это синдром внезапного выключения функции почек с развитием стойкой олигурии (диурез < 0,5 мл/кг/ч в первые 3 суток после рождения и < 1 мл/кг/ч в последующие дни жизни) или анурии, повышения концентрации мочевины (> 5,4 ммоль/л) и креатинина (> 76 мкмоль/л в первые сутки жизни, > 61 мкмоль/л на 3 сутки и > 46 мкмоль/л старше 6 суток) в сыворотке крови, а также нарушения тубулярных функций почек с расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса.
Этиопатогенетическая классификация опн
А. Преренальная форма ОПН (следствие сниженной перфузии почек). Причины:
Гиповолемия при дегидратации и значительной потери электролитов (недоедание; увеличение не учитываемых потерь жидкости при использовании лучистого тепла, обширных ожогах, острых желудочно-кишечных инфекциях с диареями и эксикозом, сольтеряющих синдромах; длительное применение диуретиков) и при кровотечении.
Гипоксия (перинатальная асфиксия, РДС, пневмония, отёк легких).
Артериальная гипотензия (резкое снижение АД) при септическом шоке, геморрагическом шоке, кардиогенном шоке, уменьшении ОЦК при кровопотери.
Гемолиз и миолиз (переливание несовместимой крови, обширные ожоги).
5. Эндогенные интоксикации (кишечная непроходимость, перитонит, гепаторенальный синдром).
Б. Ренальная (собственно почечная) форма ОПН.
Причины:
влияние экзогенных нефротоксинов на клубочковый аппарат почек (лекарственные препараты – аминогликозиды, контрастные йодсодержащие вещества и др.);
тромбоз почечных вен или артерий;
ДВС-синдром;
двусторонние врождённые пороки почек (ренальная агенезия, поликистоз и распространённая дисплазия почечной ткани);
апостематозный нефрит;
вторичный пиелонефрит.
В. Постренальная ОПН.
Причины:
обструкция мочевыводящих путей (двусторонние мочеточниково-лоханочная и уретровезикулярная обструкции, гидронефроз, мегауретер, задние клапаны уретры, стеноз и дивертикул уретры, уретрецеле больших размеров, нейрогенный мочевой пузырь, сдавление мочевыводящих путей снаружи опухолью).
Клиническая картина опн
Первое мочеиспускание у большинства здоровых новорождённых детей (99 %) появляется в первые 2 суток после рождения.
В первые 48-72 часа жизни превалирует функциональная почечная недостаточность, которая осложняет тяжёлую асфиксию новорождённых, СДР и сепсис. В течение 5-10 дней после рождения развивается канальцевый или корковый некроз почек, как следствие перенесенной гипоксии и ДВС-синдрома, а также проявляется ренальная ОПН вследствие тромбоза почечных сосудов, ренальной агенезии, поликистоза, гидронефроза и наличия мегауретера, манифестируют апостематозный нефрит, вторичный пиелонефрит и сепсис. Ведущим симптомом является стойкая олигурия или анурия. Поэтому в таких случаях для исключения внутривезикулярной обструкции следует провести катетеризацию мочевого пузыря и тест с водной нагрузкой, который позволит дифференцировать функциональные и органические нарушения в начальном периоде ОПН.
Для проведения теста с водной нагрузкой внутривенно в течение 1 ч вводят 20 мл/кг 5 % раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида в соотношении 3:1, а затем лазикс 2-3 мг/кг однократно. Если после теста диурез стал более 3 мл/кг/ч, то у ребёнка имеются функциональные расстройства и прогноз благоприятный. Нельзя применять нагрузочную пробу с маннитолом, т.к. гиперосмолярный диуретик способен вызвать гипергидратацию, отёк легких и внутричерепные кровоизлияния (у недоношенных детей).
Стойкая артериальная гипертензия и тромбоцитопения на фоне олигоанурии, развившейся после катетеризации пупочных сосудов для инфузий, полицитемии и дегидратации, характерны для тромбоза почечных сосудов.
При ОПН выявляются также экстраренальные проявления поражения ЦНС, пищеварительного тракта (частая рвота, диарея), вентиляционная недостаточность, сердечно-сосудистые нарушения. Гипергидратация проявляется отёчным синдромом, а у недоношенных детей склеремой. Нарушается КОС в виде метаболического ацидоза, возможно сочетание его с респираторным алкалозом и др. Выражены электролитные нарушения: гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкальциемия, гиперфосфатемия. Гиперкалиемия не всегда отмечается при ОПН у новорождённых детей, т.к. много ионов калия теряется организмом при рвотах и диареи. Поэтому чаще регистрируется гипокалиемия.
Симптомами уремии являются заторможенность или беспокойство ребёнка, неукротимые рвоты, профузный понос и сердечно-сосудистая недостаточность.
Диагностика ОПН у новорождённых детей
1. Лабораторная диагностика функциональной почечной недостаточности (ФПН) и ОПН заключается в определении соотношения концентрации натрия, креатинина и мочевины в моче и в сыворотке крови (табл. 27, 28).
Уровень азотемии при ОПН у новорождённых детей наиболее всего отражает креатининемия, чем азот мочевины.
2. УЗИ проводят для исключения обструкции мочевыводящих путей.
3. Сцинтиграфия почек позволяет исключить кортикальный некроз почек, оценить почечный кровоток и функцию почек.
Таблица 27
Дифференциальная диагностика ОПН и ФПН (Матеу, 1980)
Показатель |
ОПН |
ФПН |
Осмолярность мочи (мосм/л) |
< 400 |
> 400 |
КК натрия |
0,4 – 0,3 |
0,2 – 0,3 |
КК мочевины |
5 – 6 |
29 – 30 |
КК креатинина |
9 – 10 |
29 – 30 |
ИПН |
11 – 12 |
1 – 1,5 |
ЭNa |
4 – 5 |
0 – 20 |
Примечание. КК - концентрационные коэффициенты соотношения концентраций натрия и азотистых продуктов в моче и в сыворотке крови. ИПН – индекс почечной недостаточности. ЭNa – индекс экскреции натрия.
Концентрация Na+ в моче (ммоль/л)
И ПН =
Концентрация креатинина мочи : концентрация креатинина плазмы
Концентрация Na+ в моче : концентрация Na+ в плазме
Э Na= х 100
Концентрация креатинина мочи : концентрация креатинина плазмы
Все концентрации в ммоль/л.
Таблица 28
Показатели почечной недостаточности у новорождённых
(Гомелла Т.Л., Каннигам М.Д., 1995)
Показатели |
Преренальная |
Ренальная |
Осмоляльность мочи, мосм/кг |
> 400 |
< 400 |
Концентрация Na+ в моче, ммоль/л |
31 ± 19 |
63 ± 35 |
Соотношения концентрации креатинина в моче и плазме |
29 ± 16 |
10 ± 4 |
Фракционная экскреция Na+ |
< 2,5 |
> 2,5 |
ИПН |
< 3,0 |
> 3,0 |
Лечение ОПН
1. Введение жидкости должно соответствовать сумме суточного диуреза, перспирации (25 мл/кг/сут) и потерям через желудочно-кишечный тракт. Частично или полностью ограничивается оральное питание грудным молоком. Ограничить введение белка до 2 г/кг/сут и менее. Суточный калораж пополняется за счёт жиров и углеводов.
2. Проводить строгий контроль объёма вводимой жидкости и выделенной мочи. Регулярно взвешивать больного ребёнка и определять уровень артериального давления. Гипергидратацию контролируют по динамике уровня гематокрита, ЦВД и ОЦК.
3. Необходимо восстановить ОЦК. Внутривенно вводят концентрированный (15-20 %) раствор глюкозы и 2 % раствор натрия гидрокарбоната, которые уменьшают выраженный ацидоз.
4. Ведётся частый контроль за уровнем натрия и калия в сыворотке крови. При необходимости проводится коррекция потерь воды и электролитов при отсутствии отёков, гипергидратации и восстановлении диуреза. Без показаний никогда не следует вводить препараты калия, т.к. гиперкалиемия может привести к фатальному исходу.
Гиперкалиемия > 8 ммоль является показанием:
для экстренного ведения препаратов кальция (10 % раствор глюконата кальция в дозе 0,5-1 мл/кг внутривенно в течение 5-10 мин);
для назначения ионообменных смол внутрь;
для промывания желудка раствором натрия гидрокарбоната (пищевая сода);
для гемодиализа или перитонеального диализа при нарастании сердечной недостаточности и стойкой гиперкалиемии больного.
При выведении 1 ммоль калия высвобождается 1 ммоль натрия, что со временем может привести к гипернатриемии.
5. При гиперфосфатемии назначают препараты гидроокиси алюминия (избегать препаратов, содержащих магний – маалокс, гастал и др.). После нормализации уровня фосфатов вводят препараты кальция.
6. Диуретики при анурии не применяют.
7. Лечение заболеваний, которые привели к развитию ОПН. Уменьшают дозы всех препаратов, которые метаболизируются или выводятся почками. При постренальной ОПН проводится хирургическое лечение или отведение мочи.
1.10. ДЕГИДРАТАЦИЯ. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Новорождённых и детей раннего возраста
Водно-электролитный обмен у новорождённых детей лабильный. При нарушении ухода за ними и при различных патологических состояниях возможно быстрое развитие дегидратации (обезвоживание, эксикоз), при которой может изменяться осмолярность жидкостей с проявлением различных синдромов.
Потеря воды до 8,7 % от массы тела у новорождённых клинически не сопровождается признаками обезвоживания.
Водный баланс, осмоляльность (мосм/кг) биологических жидкостей и распределение компонентов общей воды организма регулируются почками. Почки лучше защищают от гипергидратации, чем от дегидратации. В первую очередь сохраняется постоянство осмоляльности, а не объёма.
Объём внеклеточной жидкости зависит в основном от содержания ионов натрия. Осмоляльность внеклеточной жидкости за счёт белков несколько выше, чем внутриклеточной. Молекулы воды перемещаются в соответствии с осмотическим градиентом ионов так, что концентрации растворов выравниваются. Необходимым условием нормальной функции органов является поддержание объёма циркулирующей крови (ОЦК), которое обеспечивается сердечным выбросом, общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС), ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, простагландинами и катехоламинами.
Для регуляции ОЦК необходимо поддерживать баланс натрия, от которого зависит распределение внеклеточной жидкости. Ангиотензин II вызывает констрикцию периферических сосудов и повышает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек. Альдостерон усиливает транспорт натрия в дистальных канальцах, т.е. способствует задержке натрия в организме, а также увеличивает выведение калия из организма. Вслед за этим процессом происходит пассивная диффузия воды и восстанавливается объём внеклеточной жидкости. В ответ на повышение осмолярности плазмы выделяется антидиуретический гормон (антидиуректин, или АДГ), который способствует реабсорбции воды в почечных канальцах. Действие выше перечисленных гормонов у детей первого года жизни значительно менее выражено, чем у детей старше 1 года.
Потребность в жидкости тем выше, чем меньше гестационный возраст ребёнка. Физиологическая потребность в воде зависит от массы тела ребёнка при рождении (табл. 29, 30).
Таблица 29
Физиологическая потребность в жидкости недоношенных новорождённых детей в зависимости возраста и массы тела при рождении (мл/кг/сут)
Возраст |
Масса тела при рождении, г |
||||
750-999 |
1000-1249 |
1250-1499 |
1500-1999 |
≥ 2000 |
|
1 сут 2 сут 3 сут 4-7 сут 2-4 нед |
70 100 140 140 150-180 |
70 100 130 130 140-170 |
70 90 120 120 130-170 |
60 80 110 110 130-160 |
60 80 110 130 130-160 |
Таблица 30
Физиологическая потребность в жидкости у доношенных
новорождённых детей в зависимости от возраста (мл/кг/сут)
Возраст, сутки |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8-13 |
14-28 |
Потребность в жидкости, мл |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
110 |
120 |
130 |
140 |
Следует учитывать неощутимые потери воды при испарении во время дыхания и с поверхности кожи, т.е. perspiratio insensibilis. При массе тела ребёнка более 1500 г неощутимые потери воды составляют 40-50 мл/кг/сут, причем через слизистые оболочки дыхательных путей в 2 раза меньше, чем с поверхности кожи.
Неощутимые потери жидкости увеличиваются:
при использовании открытых реанимационных систем и лучистого тепла (на 20-40 % больше по сравнению с содержанием ребёнка в кувезе);
при фототерапии (на 10-20 %).
Такие потери жидкости можно уменьшить при увлажнении и согревании кислородно-воздушной смеси. Для этой же цели можно использовать шапочку на голову ребёнка, различных «экранов» из фольги или пластика для снижения потери тепла и испарения воды (неощутимые потери воды уменьшаются на 10-30 %).
Необходимо избегать перегрузки водой новорождённого ребёнка, особенно недоношенного, т.к. это может привести к:
отёкам;
развитию некротизирующего энтероколита;
открытию боталлова протока;
сердечной недостаточность (гиперволемия).
Основное влияние на распределение жидкостей оказывают электролиты.
Роль глюкозы и мочевины в этом процессе незначительная. Однако при гипергликемии в результате избыточного внутривенного введения концентрированных растворов глюкозы повышается осмолярность плазмы, что может привести к лактат-ацидозу, отёку головного мозга и дегидратации из-за осмотического диуреза. Электролиты жидкости (табл. 31) определяют её осмотическую концентрацию, которая у доношенных новорождённых находится в пределах 300 мосм/л, а у недоношенных – 252-354 мосм/л.
Причины дегидратации (обезвоживания):
Сниженное поступление жидкости в организм ребёнка.
Увеличенный объём неощутимых потерь (НП):
- повышенная минутная вентиляция лёгких (тахипноэ));
- увеличение окружающей температуры более термонейтральной;
- высокая температура тела (НП до 300 % или 10 мл/кг/сут на 1˚С повышения t˚ > 37˚С);
- дефекты кожных покровов (грыжи пупочного канатика, гастрошизис);
- проведение фототерапии (НП до 50-100 %);
- применение лучистого обогревателя (НП до 50 %);
- повышенная двигательная активность, крик ребёнка (НП > 70 %);
- дыхание сухим воздухом (НП > 200 %).
Патологические потери жидкости при:
- рвотах (пилоростеноз, странгуляционная кишечная непроходимость, сольтеряющая форма адреногенитального синдрома, инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта);
- диареях до 20 мл/кг/сут (синдром мальабсорбции, инфекционные энтероколиты, дисбиоз II-IV степени);
- парез кишечника (потери в «третьем пространстве» при перитоните, сепсисе и др.);
- полиурии (канальцевый ацидоз);
- ожогах и перегреваниях.
Таблица 31
Содержание некоторых минеральных элементов в сыворотке (С),
плазме (П) крови и в эритроцитах (Э) у детей (сводные данные)
Компонент |
Новорождённые |
1 месяц – 1 год и старше |
|
Доношенные |
Недоношенные |
||
1. Натрий (С), ммоль/л 2. Натрий (Э), ммоль/л 3. Калий (С), ммоль/л 4. Калий (Э), ммоль/л 5. Хлор (С), ммоль/л 6. Кальций общий (С), ммоль/л 7. Кальций ионизированный (С), ммоль/л 8. Магний (С), ммоль/л 9. Фосфор неорганический (С), ммоль/л 10. Железо сывороточное, мкмоль/л 11. Железосвязывающая способность, мкмоль/л 12. Трансферрин сыворотки, мкмоль/л 13. Медь (С), мкмоль/л 14. Церулоплазмин, мг% 15. Цинк в плазме (П), мкмоль/л |
135-155 24,0-27,2 4,66-6,66 70-102 96-107 2,25-2,45
1,1-1,35
0,66-0,95 1,8-2,5
5,0-19,3 (18-45) 17,9-62,6
24,4-41,3
1,9-10,5 3-17
11,3-22,3 |
140,5-154,7 25,5-26,2 3,4-6,5 70,9-102 94,6-107,3 1,75-2,45
1,1-1,35
0,89-0,96 1,78
-
-
-
- -
- |
133-142 13,5-22,0 4,15-5,76 78-96 96-107 2,5-2,87
1,1-1,35
0,78-0,99 1,29-2,26
9,8-33,5 (9-36) 53,7-71,6
24,4-41,3
4,2-24,0 8-67
9,9-19,6 |
Клинические синдромы и симптомы при дегидратации:
- гиповолемия с гемоконцентрацией – снижение ОЦК и ОЦП на фоне повышения гемоглобина и гематокрита;
- тахикардия и артериальная гипотензия;
- метаболический ацидоз и гипокалиемия (дисэлектролитемия);
- олигурия с повышением относительной плотности мочи;
- акроцианоз или розово-цианотичный (ярко-малиновый) колорит или бледность кожи;
- сухость кожных покровов, слизистых оболочек и снижение массы тела;
- общая гиподинамия;
- увеличение концентрации мочевины в крови (соотношение азота мочевины к креатинину более 25-35:1);
- гиповолемический (ангидремический) шок.
Степени дегидратации у новорождённых детей (табл. 32):
I степень – дефицит массы тела до 5 % за сутки (встречается в 90 % всех диарей);
II степень (среднетяжёлая) – 6-9 % за сутки (развивается в течение 1-2 суток при энтеритном стуле до 10 раз в сутки и повторной рвоте);
III степень (тяжёлая) – более 10 % за сутки (развивается при водянистом стуле более 10 раз в сутки и многократной рвоте).
Таблица 32
Степени тяжести дегидратации (Шабалов Н.П., 1996, 2004)
Симптом, признак |
Степень дегидратации |
||
I (лёгкая) |
II (среднетяжёлая) |
III (тяжёлая) |
|
1. Потеря массы тела за сутки |
3-5 %
|
6-9 %
|
10 % и более
|
2. Потеря массы тела за 2-4 суток |
8-10 %
|
11-15 %
|
> 15 %
|
3. Стул |
3-5 раз, жидкий |
До 10 раз, жидкий |
Более 10 раз, водянистый |
4. Рвота |
Редкая 1-2 раза |
Повторная |
Многократная |
5. Жажда |
Умеренная |
Выраженная |
Отказ от питья |
6. Температура |
Различная |
Различная |
Ниже нормы |
7. Внешний вид, поведение |
Возбуждённый, беспокойный |
Раздражённый крик, вялость |
Адинамия, угнетение, летаргия |
8. Слёзы |
Есть |
Нет |
Нет |
9. Сосание
|
С жадностью, активное сосание |
Может быть снижено или активное |
Анорексия
|
10. Глазные яблоки |
Нормальные, несколько блестят |
Мягкие, запавшие
|
Резко западают, склеры тусклые |
11. Большой родничок |
Не западает, выполнен |
Умеренно западает |
Резко западает |
12. Тургор тканей |
Сохранён |
Снижен |
Резко снижен, кожа сухая, складка расправляется через 2 с и позже |
13. Цвет кожи |
Без изменений |
Бледность, серость, акроцианоз
|
Серость, мраморность, могут быть геморрагии, желтуха |
14. Слизистые оболочки |
Влажные, без изменений |
Суховатые, гиперемированы |
Сухие, яркие, запекшиеся |
15. Пульс |
Нормальный |
Быстро слабеет |
Быстрый, слабого наполнения, нитевидный |
16. Тахикардия |
Отсутствует |
Умеренная |
Выраженная |
17. Артериальное давление |
Норма |
Диастолическое снижено |
Снижено |
18. Тоны сердца |
Громкие |
Приглушены |
Глухие |
19. Дыхание |
Обычное
|
Умеренное тахипноэ |
Глубокое, аритмичное, токсическое, одышка |
20. Диурез |
Норма |
Снижен, олигурия |
Олигурия, анурия |
Типы дегидратации (табл. 33).
1 тип – изотоническая дегидратация (содержание ионов натрия в сыворотке крови 130-150 ммоль/л) наиболее часто встречается у детей и характеризуется равномерной потерей жидкости и электролитов (в основном развивается при острой кишечной непроходимости).
Таблица 33
Признаки дегидратации у детей (Гусель В.А., Маркова И.В., 1989)
Показатели |
Дегидратация |
||
изотоническая |
вододефицитная (гипертоническая) |
соледефицитная (гипотоническая) |
|
Клинические:
тела 2. Функциональное состояние: - ЦНС
- слизистых оболочек - дыхания
- пищеварительный канал
Лабораторные: 1.Относительная плотность мочи 2.Осмотическое давление плазмы крови 3. Концентрация натрия в плазме крови 4.Концентрация общего белка в плазме крови 5. Количество эритроцитов 6. Гематокрит |
Субфебрильная
Вялость, сонливость
Сухие
Без особенностей
Отсутствие аппетита, стул со слизью
Нормальная или слегка увеличенная
Нормальное
Нормальная
Повышенная
Повышенное
Повышенный |
Гипертермия
Общее беспокойство, возбуждение, сильная жажда Очень сухие, запекшиеся Гипервентиляция, внезапные апноэ Частый, жидкий стул, нередко рвота
Постепенное повышение до 1025-1035
Повышенное
Повышенная
Нормальная
Нормальное
Нормальный |
Нормальная, тенденция к гипотермии
Кома, судороги
Нередко покрыты слизью Медленное, в легких влажные хрипы Рвота кофейной гущи, водянистый стул, парез кишечника
Снижается с высоких цифр до 1010 и ниже
Сниженное
Сниженная
Повышенная
Повышенное
Повышенный |
2 тип – гипотоническая (внеклеточная), соледефицитная дегидратация (содержание ионов натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль/л, относительный избыток внутриклеточной жидкости) встречается при упорной рвоте (потеря электролитов), при хронической кишечной непроходимости, энтероколитах, перитоните, диареях, при которой отмечается быстрое развитие гемодинамических нарушений из-за снижения осмолярности плазмы и интерстициальной жидкости (вода перемещается в клетки с развитием относительной внутриклеточной гипергидратации).
3 тип – гипертоническая (внутриклеточная) дегидратация, или вододефицитная (содержание ионов натрия в сыворотке крови более 150 ммоль/л) отмечается при поносе (стул является гипотоничным по отношению к плазме), гипертермии и потери жидкости путем перспирации у новорождённых детей с дыхательной недостаточностью.
Первичное обследование при дегидратации
Анамнез – выяснить изменения массы тела, диуреза, частоты стула и рвоты, контакты с инфекционными больными.
Физикальное обследование. Определить диурез, тургор кожи и глаз, влажность слизистых оболочек, состояние родничков, массу тела ребёнка.
Лабораторные исследования:
общий анализ крови;
анализ мочи (осмотическая плотность, кетонурия, белок, клеточные элементы, гиалиновые цилиндры и рН);
уровень Na+, K+, Cl-, pH плазмы и мочи;
уровень азота мочевины крови (АМК);
уровень креатинина;
уровень глюкозы и Ca2+ плазмы;
показатели КОС;
осмоляльность плазмы.
Интенсивная терапия при различных типах дегидратации
Режим свободного грудного вскармливания без назначения питьевых растворов может ликвидировать за 1-2 суток острую суточную потерю массы тела в пределах 1-4 % от исходной, развившуюся при диарее (Яцык Г.В., Захарова Н.И., 1997). Это возможно только у детей с активным сосательным рефлексом, при медицинском наблюдении и взвешивании новорождённого ребёнка через каждые 6-12 ч. При нарушении функции кишечника на фоне тяжёлой перинатальной патологии и детям с низкой массой тела индивидуально решается вопрос способа кормления: через назогастральный зонд или через соску.
При дегидратации I степени и частично при II степени (6-7 % дефицита массы тела), обусловленных диареей, проводится оральная регидратация в течение 3-5 суток раствором, предложенным Г.В.Яцык для новорождённых (табл. 34). При первичной регидратации расчёт жидкости проводят по дефициту массы тела или соответственно степени эксикоза. При эксикозе I степени жидкости назначают 50 мл/кг, при II степени – 100 мл/кг. Растворы для питья дают в первые 4-6 ч дробно по ½ - 1 чайной ложке каждые 5-10 мин. Для расчёта объёма ежечасного введения жидкости можно применить формулу: V = m·n·10/6 (где m – масса тела ребёнка, n – % потери жидкости).
При отказе от питья, вялом сосании или рвоте раствор вводят через назогастральный зонд микроструйно. Если через 4 часа признаки дегидратации ликвидированы, то начинают дробное кормление грудным молоком или адаптированной молочной смесью по 10 мл каждые 2 часа и продолжают приём стандартного раствора. Общий объём жидкости в таком случае будет составлять 150 мл/кг/сут с учётом диареи (плюс 10 мл/кг на каждую дефекацию жидким стулом).
Таблица 34
Количество раствора Г.В.Яцык для регидратации новорождённых детей
Сутки лечения |
Доношенные (мл/кг) |
Недоношенные (мл/кг) |
1 |
60-90 |
60-80 |
2 |
50-70 |
50-60 |
3 |
40-50 |
40-50 |
Раствор «Оралит» (или глюкосолан) и цитроглюкосолан, разработанные ВОЗ для лечения больных холерой, в последние годы не используются при вирусных диареях из-за их гиперосмолярности (331 мосм/л) и большого содержания натрия (табл. 35). Поэтому ESPGHAN рекомендует оральную регидратацию проводить растворами меньшей осмолярности (225-260 мосм/л), которые дают меньше осложнений (табл. 36). Если таких растворов не имеется, тогда стандартные растворы можно развести водой в 2 раза.
В первые сутки объём питания может быть уменьшен в 2 раза (в зависимости от аппетита у ребёнка), а потом в течение 2-3 суток его увеличивают до возрастной нормы. Такая тактика регидратации улучшает нутритивный статус ребёнка и исход диарейного синдрома. Грудное вскармливание продолжают при проведении регидратации. Назначение низколактозных смесей не имеет преимуществ перед грудным молоком.
Низколактозные и безлактозные смеси (нутрилон-Омнео, Алл-110) назначаются при усилении диареи на фоне грудного вскармливания. В большинстве случаев гипогалактазия имеет преходящий характер и связан с очаговым поражением ворсинок в кишечнике. Лактазная активность восстанавливается по мере регенерации кишечного эпителия в течение 2 нед.
Таблица 35
Сравнительная характеристика растворов для оральной регидратации
Состав, концентрация ингредиентов |
Раствор Г.В.Яцык (пропись фирмы N.V.Nutricia Zoetermeer) |
Регидрон, цитроглюкосолан |
Оралит, глюкосолан, раствор ВОЗ (1978) |
Натрия хлорид, г/л |
0,6 |
3,5 |
3,5 |
Натрия гидрокарбонат, г/л |
2,1 |
- |
2,5 |
Натрия цитрат, г/л |
- |
2,9 |
- |
Калия хлорид, г/л |
1,9 |
2,5 |
1,5 |
Глюкоза, г/л |
32,7 |
10,0 |
20,0 |
Вода питьевая, л |
1 |
1 |
1 |
Осмолярность мосм/л |
285 |
306 |
331 |
Na+, ммоль/л |
35,0 |
93,3 |
80,0 |
K+, ммоль/л |
25,0 |
33,5 |
20,0 |
Cl-, ммоль/л |
35,0 |
93,5 |
65,0 |
НСО3-, ммоль/л |
25,0 |
- |
35,0 |
Цитрат, ммоль/л |
- |
11,7 |
- |
рН |
- |
7,35 |
8,12 |
Таблица 36
Состав растворов для оральной регидратации,
рекомендуемых ВОЗ и ESPGHAN
Состав |
ВОЗ (оралит) |
ESPGHAN |
Глюкоза, ммоль/л |
111 |
74-111 |
Na, ммоль/л |
90 |
60 |
К, ммоль/л |
20 |
20 |
Cl, ммоль/л |
80 |
60 |
Основания, ммоль/л |
30 (гидрокарбонат) |
10 (цитрат) |
Осмолярность, мосм/л |
331 |
225-260 |
При рвоте и срыгивании на фоне токсикоза с эксикозом II-III степени эффективен в первые сутки лечения метод непрерывного капельного введения грудного молока или адаптированных молочных смесей (например, низкоосмолярную смесь «ALFARE», фирмы NESTLE, «Пепти-Юниор») через назогастральный зонд с помощью инфузионного насоса.
Эффективность регидратации оценивается по уменьшению клинических симптомов эксикоза и динамике нарастания массы тела (в первые сутки оптимальная прибавка 2-4 %, а в последующем не более 50 г/сут).
Для коррекции острой дегидратации (при неукротимой рвоте), продолжительной гиповолемии c признаками гиповолемического шока, а также с целью проведения детоксикационных мероприятий и медикаментозной терапии используется парентеральная регидратация – инфузионная терапия, показаниями для которой являются:
дегидратация III степени;
инфекционно-токсический шок;
тяжёлая интоксикация с эксикозом любой степени тяжести;
сохранение олигурии или анурии при проведении оральной регидратации;
увеличение фекальных масс во время проведения оральной регидратации в течение 2 суток;
неукротимая рвота;
неэффективность оральной регидратации в течение 12 часов.
Применяются различные принципы расчёта объёма и состава вводимых растворов. Программа инфузионной терапии определяется типом и степенью тяжести дегидратации. При инфузионной регидратационной терапии у новорождённых с диареей расчёт суточного объёма жидкости с учётом объёма питания, питьевых растворов и внутривенной инфузии проводится по формуле В.М.Балангина и Г.П.Митрофановой (1980):
V = (N + D + P) – (Ом + Оп), где
V – общий объём жидкости в сутки;
N – нормальные суточные потребности в жидкости;
D – дефицит массы тела;
P – продолжающиеся потери;
Ом – объём молока;
Оп – объём питьевых растворов.
Для экстренной коррекции водно-электролитных нарушений при критических степенях дегидратации применяется парентеральное введение глюкозо-солевых растворов.
В первые сутки объём инфузионной терапии при острой дегидратации с гемоконцентрацией включает:
60 % дефицита жидкости + физиологические потребности + текущие патологические потери.
Состав вводимых растворов должен соответствовать типу эксикоза:
I. При изотонической дегидратации основным инфузионным раствором является 5 % раствор глюкозы (изотонический раствор с осмолярностью 295 мосмь/л), в который добавляют растворы электролитов с учётом физиологической потребности (табл. 37, 38): 10 % раствор натрия хлорида, 4 % раствор калия хлорида, 10 % раствор кальция глюконата или хлорида, 25 % раствор магния сульфата. При коррекции изотонических нарушений можно использовать 0,45 % NaCl, поскольку снижается в основном объём внеклеточной жидкости.
II. При гипотонической дегидратации – 5 % раствор глюкозы и электролиты (физиологическая потребность + дефицит).
Расчёт дефицита натрия и калия проводятся по формулам:
Дефицит Na+(ммоль)=(135 - Na+больного)·ОВО,
где ОВО – общая вода организма (л), которая равна массе тела (кг)·0,65.
Дефицит К+(ммоль)=(5 - К+больного)·масса тела(кг)·0,5.
III. При гипертонической дегидратации объём внутрисосудистой жидкости относительно стабилен при одновременном снижении объёма внутриклеточной жидкости (нарушения гемодинамики развиваются не всегда), поэтому внутривенно вливают только 5 % раствор глюкозы + 4 % раствор калия хлорида. Проводится также контроль и коррекция уровня кальция в крови.
Объём инфузионной жидкости суммируется из физиологической потребности и продолжающихся потерь из расчета за 24 ч, а затем равномерно вводится в течение суток.
Инфузионную терапию при шоке начинают со струйного внутривенного введения 5 % альбумина или 0,9 % изотонического раствора NaCl в разовой дозе 20 мл/кг. При отсутствии шока парентеральная регидратация проводится 0,45 % солевого раствора (5 % раствор глюкозы и 0,9 % раствор натрия хлорида в соотношении 1:1) и 5 % альбумина в соотношении 1:3. Половина дефицита массы тела восполняется в течение первых 4 часов, а вторая половина – в течение последующих 4 ч. (Корниенко Е.А., Шабалов Н.П., 2004).
Затем поддерживающая инфузионная терапия заключается во внутривенном введении 0,18 % солевого раствора (0,9 % раствор NaCl и 5 % раствор глюкозы в соотношении 1:5) и 5 % коллоидного раствора. Если имеется диурез, то на каждые 100 мл инфузионного раствора добавляют 2 ммоль калия хлорида.
Таблица 37
Физиологическая потребность в ионах натрия и калия у недоношенных
новорождённых детей (Красовская Т.В., Кобзева Т.Н., 2001)
День жизни |
Потребности в ионах (ммоль/кг/сут) |
||||
натрия |
калия |
||||
масса тела < 1 кг |
масса тела до 1,5 кг |
масса тела до 2,5 кг |
масса тела > 2,5 кг |
при любой массе тела |
|
1 2 3 4 5-13 14-20 21-27 > 28 |
0 5 5 5 5 4 3 2 |
0 4 4 4 4 3 2 2 |
0 3 3 3 3 2 2 2 |
0 1 1 1 2 1 1 1 |
0 0-2 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 |
После инфузионной регидратации переходят на оральный путь ведения или через зонд глюкозо-солевых растворов. При появлении аппетита начинают кормление свежим сцеженным грудным молоком из бутылочки через соску или через зонд. При сохранении жидкого стула дополнительно внутрь дают 10 мл/кг стандартного раствора на каждую дефикацию.
Таблица 38
Суточная потребность в электролитах у детей раннего возраста
Электролит |
Суточная потребность |
Примечание |
Na+ |
2-5 ммоль/кг |
1 ммоль содержится в 6,4 мл 0,9 % раствора хлорида натрия; 1 г NaCl =17,1 ммоль Na+ и 17,1 Cl- |
K+ |
2-3 ммоль/кг |
1 ммоль содержится в 1 мл 8 % раствора хлорида калия; 1 г KCl = 13,4 ммоль K+ и 13,4 ммоль Cl- |
Ca2+ |
0,25-1 ммоль/кг |
1 ммоль содержится в 2,2 мл 10 % раствора хлорида кальция |
Mg+ |
0,2-0,4 ммоль/кг |
1 ммоль содержится в 1 мл 25 % раствора сульфата магния |
Cl- |
1,3-2,7 ммоль/кг |
|
P- |
0,4-0,8 ммоль/кг |
|
Fe2+ |
2 мкмоль/кг |
|
Zn2+ |
0,6 мкмоль/кг |
|
Cu2+ |
0,3 мкмоль/кг |
|
Растворы для интенсивной терапии
В последние годы стартовым раствором является «Инфукол» (6% и 10 % ГЭК), который включает изотонический раствор синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Введение плазмоэспандера «Инфукола» сочетается с необходимым количеством кристаллоидных растворов – 5 % раствора глюкозы (в исключительных случаях 10 %, гипертонический раствор с осмолярностью 590 мосм/л), растворов электролитов после получения результатов биохимического исследования крови (табл. 39, 40). Гемодез (неокомпенсан) – 6 % раствор поливинилпирролидона в настоящее время не используется из-за бластогенного действия, развития тезоуризмоза и кумулирования в тканях пациента, что способствует интерстициальному отёку. Практически не применяются желатиноль и полиглюкин.
По показаниям применяются 5-10 % альбумин 10 мл/кг (редко после 7 суток жизни), свежезамороженная плазма (при нарушении гемостаза), эритроцитарная масса (в первые 2 суток при уровне Hb < 140 г/л, на 3-7 сутки жизни при концентрации Hb < 120 г/л, после 7 суток жизни при Hb < 100 г/л).
Адекватность перфузии оценивается по восстановлению диуреза до 0,8-1,0 мл/кг/ч, нормализации КОС, газового состава крови, центрального венозного давления (ЦВД), ЧСС, АД.
При гиповолемическом шоке, который развивается при потере воды более 10 % массы тела, в первые 5-10 мин от начала интенсивной терапии внутривенно струйно следует ввести первый болюс «Инфукола» в дозе 5-10 мл/кг массы тела ребёнка. Второй болюс ГЭК в той же дозе или до 2 % от массы тела ребёнка вводится в течение 1 ч при неадекватной перфузии в течение 30-60 мин после первого введения «Инфукола».
После инфузии ГЭК в течение 3-4 ч вводится раствор глюкозы 5-10 мл/кг/ч до появления стабилизации диуреза (0,8-1,0 мл/кг/ч). Затем продолжается инфузионная терапия по общей программе.
При тяжёлой гиповолемии вначале проводится капельная инфузия ГЭК по 10-15 мл/кг в течение 1 ч. Потом водится 5 % раствор глюкозы в дозе до 1-1,5 % от массы тела ребёнка в час до стабилизации диуреза. Затем продолжается общая инфузионная программа до конца первых суток. В последующие 24 ч продолжается введение оставшегося 40 % дефицита жидкости + физиологическая потребность + продолжающиеся патологические потери. С этой целью применяются растворы электролитов и декстрозы. Обязательно проводится биохимический контроль крови и диуреза.
При гиповолемии у детей с энтероколитом, гипотрофией, хронической кишечной непроходимостью объём инфузата рассчитывается по физиологической потребности, а её состав по виду дегидратации.
При полицитемии проводится гемодилюция с частичным замещением крови одногруппной плазмой 10 мл/кг массы тела ребёнка, а затем подключается инфузионная терапия.
Физиологическая потребность в воде уменьшается при общем отёчном синдроме (на ½ объема), при сердечной недостаточности (на ½ объема) и при острой почечной недостаточности (соответственно степени олигурии).
Расчёт необходимого количества воды и электролитов для проведения интенсивной терапии осуществляется по формулам:
Гидрокарбонат натрия (NaHCO3). При массе тела до 5 кг:
Дефицит NaHCO3 (ммоль) = ВЕ·масса тела (кг)/2.
Назначить половину и вводить медленно внутривенно.
При массе тела более 5 кг:
Дефицит NaHCO3 (ммоль) = ВЕ·масса тела (кг)/3.
Назначить половину и вводить медленно внутривенно.
Установлено, что 1 мл 8,4 % раствора NaHCO3 содержит 1 ммоль.
Калий (К+).
Дефицит К+ (ммоль) = 0,5·([К+]норма – [К+]больного)·масса тела (кг), где
фактор 0,4-0,5 для детей меньше 1 года;
фактор 0,3 для детей старше 1 года жизни.
1 мл 1 % раствора калия хлорида содержит 0,128 ммоль К+.
1 мл 4 % раствора калия хлорида содержит 0,512 ммоль К+.
1 мл 7,5 % раствора калия хлорида содержит 0,96 ммоль К+, или ~ 1 ммоль К+. В 1 мл 10 % раствора KCl для приёма внутрь содержится 1,3 ммоль К+, в 10 мл панангина – 2 ммоль К+, в 1 таблетке панангина – 1 ммоль К+.
Максимальная скорость введения К+ не более 0,5 ммоль/кг/ч. Концентрация KCl при внутривенном введении не должна превышать 1 %, т.е. на каждые 100 мл 10 % раствора глюкозы должно приходиться не более 13 мл 7,5 % раствора KCl. В инфузионные растворы не следует добавлять К+, если не восстановился диурез!
Хлор (Cl-). Объём 20 % NaCl = масса тела (кг)·0,2·(104 – [Cl-]сыворотки).
Натрий (Na+).
Объём 20 % NaCl = масса тела (кг)·0,2·(135 – [Na+]сыворотки).
1 мл 10 % раствора NaCl содержит 1,7 ммоль Na+; 1 мл изотонического раствора натрия хлорида имеет 0,15 ммоль Na+.
Дефицит воды.
Дефицит воды (мл) = 600·масса тела(кг)·(1-140/[Na+]сыворотки).
Объём внеклеточной жидкости при рождении 400 мл/кг, у детей старше 1 года – 250 мл/кг.
Объём циркулирующей крови у доношенного новорождённого ребёнка 85 мл/кг (у взрослого человека 65 мл/кг).
При упорных срыгиваниях и рвоте, обусловленных чаще всего нарушением перистальтики желудка можно назначить внутрь 0,25 % раствор новокаина по 3-5 мл 2-3 раза в сутки за 30 мин до кормления или церукал (реглан, метаклопрамид) 1 % раствор 0,5-1 мг/кг/сут на 2-3 внутримышечные инъекции в дозе (1-3 дня). Однако церукал может спровоцировать гиперкинето-дистонический синдром или судороги, особенно при перинатальной энцефалопатии (гипоксически-ишемической энцефалопатии, или церебральной ишемии).
Для устранения метеоризма и диареи в настоящее время рекомендуют использовать современные энтеросорбенты, которые не всасываются в кровь из кишечника:
смекта, Smecta (в 1 пакетике содержится алюминиевый и магниевый силикат из ракушечника) по 0,5 пакетика на 50 мл воды в сут.;
полифепан (продукт переработки лигнина из экологически чистой древесины ели) или паста полифепана «Лигносорб» в суточной дозе 0,5-1 г на 1 кг массы тела в 5-6 приёмов (дают ребенку за 1-1,5 ч до еды);
«карболен» (активированный уголь) в виде взвеси в воде в дозе 0,5-1 г на 1 кг массы тела в сутки в 4-6 приёмов (активно сорбирует газы в кишечнике) в течение 7 суток;
энтеродез (низкомолекулярный поливинилпирролидон типа гемодеза) в дозе 1,0 г порошка на 10 мл воды 4-6 раз в сутки (1 чайная ложка препарата на 100 мл тёплой воды – 5 % раствор);
каопектат 0,5 г в сутки;
эспумизан (симетикон) затрудняет газообразование и способствует разрушению газовых пузырьков (назначают с жидкостью после еды по 1 чайной ложке эмульсии 3-5 раз в день);
бебинос, Babynos (жидкие настойки из фенхеля, цветков ромашки, кориандра, ветрогонное и спазмолитическое действие), внутрь по 3-6-10 капель 3 раза в день.
Таблица 39
Количество катионов и анионов в 10 мл различных растворов
Раствор, концентрация |
Катионы |
Количество, ммоль |
Анионы |
Количество, анионы |
Калия хлорида, 3 % |
К+ |
4,0 |
Cl- |
4,0 |
Калия хлорида, 7,5 % |
К+ |
10,0 |
Cl- |
10,0 |
Натрия гидрокарбоната, 5 % |
Na+ |
6,0 |
HCO3- |
6,0 |
Натрия гидрокарбоната, 8,4 % |
Na+ |
10,0 |
HCO3- |
10,0 |
Натрия хлорида, 0,9 % |
Na+ |
1,54 |
Cl- |
1,54 |
Натрия хлорида, 10 % |
Na+ |
17,1 |
Cl- |
17,1 |
Кальция хлорида, 10 % |
Ca2+ |
9,0 |
Cl- |
18,0 |
Лактат натрия, 10 % |
Na+ |
8,8 |
Лактат- |
8,8 |
Магния сульфата, 25 % |
Mg2+ |
20,8 |
SO42- |
20,8 |
Таблица 40
Состав внеклеточной жидкости и инфузионных растворов (ммоль/л)
Раствор |
Катионы |
Анионы |
Лак-тат |
Энергия, кДж/л (ккал/л) |
рН |
|||||
Na+ |
K+ |
Mg2+ |
Ca2+ |
HCO3 |
Cl- |
HPO4 |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
Внеклеточная жидкость (плазма) |
142 |
4 |
3 |
5 |
27 |
103 |
3 |
- |
- |
7,4 |
NaCl 0,9 %** |
154 |
- |
- |
- |
- |
154 |
- |
- |
- |
5,4 |
NaCl 0,45 %*+ декстроза 2,5 % |
77 |
- |
- |
- |
- |
77 |
- |
- |
- |
- |
NaCl 0,45 %* |
77 |
- |
- |
- |
- |
77 |
- |
- |
- |
5,9 |
NaCl 0,45 %* + декстроза 5 % |
77 |
- |
- |
- |
- |
77 |
- |
- |
794 (190,5) |
4,4 |
NaCl 0,18 %* + декстроза 4% |
30 |
- |
- |
- |
- |
30 |
- |
- |
638 (153,1) |
4,3 |
NaCl 3 %*** |
513 |
- |
- |
- |
- |
513 |
- |
- |
- |
- |
Рингер-лактат** |
130 |
4 |
- |
3 |
- |
109 |
- |
28 |
- |
6,7 |
Раствор Рингера-Локка-лактат (лактазол)** |
155 |
1,8 |
- |
1,5 |
2,3 |
158 |
- |
28 |
- |
- |
Раствор Рингера-Локка в 5 % растворе глюкозы** |
155 |
1,8 |
- |
1,5 |
2,3 |
158 |
- |
- |
- |
- |
Раствор Хартманна** |
131 |
5 |
- |
2 |
- |
112 |
- |
30 |
- |
6,3 |
Раствор Хартманна + декстроза 5%** |
131 |
5 |
- |
2 |
- |
112 |
- |
30 |
794 (190,5) |
4,9 |
Декстроза 5% |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
794 (190,5) |
4,5 |
Декстроза 10% |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1588 (381,1) |
4,2 |
Альбумин 5%** |
140 |
5 |
2,3 |
1,5 |
28 |
102 |
- |
- |
- |
- |
Примечание. * - гипотонический раствор при сравнении с осмолярностью крови;
** - изотонический раствор; *** - гипертонический раствор.
Для лечения диарей у новорождённых широко используются пробиотики (эубиотики), т.е. препараты, содержащие нормальную микрофлору кишечника, которые назначают в течение 3-4-5 недель и не сочетают с антибитиками (табл. 41).
А. Препараты, содержащие монокультуры:
бифидумбактерин (содержит высушенную взвесь Bifidobacterium siccum и наполнитель лактозу, поэтому этот препарат не назначают при лактазной недостаточности) до 10-20 доз в сутки (по 5 доз 2-4 раза за 30 мин до кормления), курс 2 нед – 2 мес, профилактически дают 5 доз 1 раз в сутки в течение 2 недель (не назначать при кандидомикозах);
лактобактерин по 3 дозы (до 6 доз в сутки) за 30 мин до кормления 1 раз в сутки в течение 2 недель-1 мес (не назначать при кандидозах).
Таблица 41
Пробиотики, применяемые у новорождённых и детей раннего возраста
Название |
Состав |
Форма выпуска |
Дозировка |
Бифидумбактерин в порошке. Bifidumbacterin in powder |
B.bifidum № 1, № 791, содержит лактозу. 1 доза содержит 108 живых клеток бифидобактерий |
Пакет по 5 доз. Флаконы по 3-5 доз для приготовления раствора внутрь |
1-2-5 доз внутрь 2-4 раза в сутки |
Бифидумбактерин антибиотикоустойчивый |
B.longum ДК-100, Д4а200, B. adolescentis Г04а200 |
Флаконы |
5 доз (разовая) |
Лактобактерин сухой, Lactobacterin |
Живые лактобактерии |
Флаконы, ампулы по 3-5 доз |
1-3 дозы 2 раза в сутки |
Бифилонг |
B. bifidum, B. longum |
Флаконы |
5 доз |
Бифиформ |
B. longum, Enterococcus faecalis |
Капсулы |
1 капсула 1-2 раза |
Линекс, Linex |
Лиофилизат молочнокислых бактерий: B. bifidum, L. acidophilus, E. faecalis |
Капсулы |
1 капсула 2-3 раза |
Тревис |
B. bifidum, L. acidophilus, L. bulgaricus, Str. thermophilus |
Капсулы |
1 капсула 2-3 раза |
Нутролин В |
Лактобактерии, витамины В1, В2, В6, РР |
Флаконы |
5 мл
|
Биобактон |
L. acidophilus 12Б |
Флаконы |
1-2 мл |
Аципол |
L. acidophilus и кефирные грибки |
Флаконы |
2,5-5 мл |
Бебилайф |
B. infantis на основе мальдекстрина |
Порошок |
0,5 мерной ложки |
Ацидофилюс |
L. acidophilus, L. bulgaricus, Str. thermophilus |
Капсулы |
1-2 капсулы |
Б. Комбинированные препараты:
линекс (лиофилизат живых молочнокислых бактерий Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Streptococcus faecium) по 1 капсуле 1-3 раза в сутки;
бифиформ;
бифилонг;
аципол;
ацелак;
тревис.
В. Иммобилизированные на сорбенте бактерии:
- бифидумбактерин-форте.
Г. Комбинированные с лизоцимом:
- бифилиз.
Бактисубтил (чистая культура B. Subtilis штамма IР 5832 с вегетативными спорами) и препарат флонивин-ВС в последние годы не рекомендуются для лечения дисбиоза у новорождённых из-за возможности инфицирования этими бациллами.
Пробиотики при дисбиозе следует назначать после курса лечения бактериофагами (стафилококковый, колипротейный, клебсиеллёзный поливалентный, пиоценус, пиобактериофаг, интестибактериофаг) представленными в табл. 42.
Таблица 42
Препараты бактериофагов
Наименование |
Направленность действия |
Форма выпуска |
Доза (разовая) |
Стафилококковый жидкий |
St.aureus |
Флаконы |
2-5 мл per os, в клизме 3 раза/сут |
Стрептококковый жидкий |
Стрептококки |
Флаконы |
3-5 мл per os, в клизме 3 раза/сут |
Колипротейный жидкий |
Энтеропатогенные и энтероинвазивные E. coli, Pr. mirabilis, vulgaris |
Флаконы |
5-10 мл per os 3 раза/сут за 1 ч до еды, 7-10 сут. |
Клебсиеллёзный поливалентный |
Клебсиеллы |
Флаконы |
3-5 мл per os, в клизме 3 раза/сут |
Пиоценеус |
Синегнойная палочка |
Флаконы |
3-5 мл per os, в клизме 3 раза/сут |
Пиобактериофаг поливалентный жидкий |
Стафилококки, стрептококки, эшерихии, протей, синегнойная палочка |
Флаконы |
3-5 мл per os, в клизме 3 раза/сут |
Интести-бактериофаг жидкий |
Шигеллы, сальмонеллы, патогенные эшерихии, энтерококки, стафилококки, протей, синегнойная палочка |
Флаконы |
3-5 мл per os, в клизме 3 раза/сут |
Механизм действия пробиотиков:
синтез антибактериальных веществ, органических кислот, протеаз в концентрациях, ингибирующих рост кишечной флоры;
конкурентное действие за рецепторы адгезии;
стимуляция иммунитета (повышение фагоцитоза, содержания IgA, Т-киллеров, интерферонов);
коррекция образования про- и противовоспалительных цитокинов;
повышение цитопротекции за счёт увеличения выработки муцина;
снижение проницаемости слизистой оболочки кишечника.
Для обеспечения развития микрофлоры в кишечнике используют пребиотики – олигосахариды (инулин, галакто- и фруктозо-олигосахариды, лактулоза). Кроме того пребиотики обладают следующими действиями:
снижают рН фекальных масс;
снижают продукцию аммиака;
актвируют иммунитет;
снижают рост клостридий, кандид, листерий и др.;
повышают всасывание кальция из продуктов питания (на 60 %);
повышают регенерацию эпителия толстой кишки.
Наиболее эффективным пребиотиком является препарат «Дюфалак» (лактулоза), который назначается новорождённым детям в дозе 3 мл/сут.
Также усиливает эффект действия пробиотиков препарат хилак-форте (содержит концентрат продуктов биосинтеза симбионтов кишечной микрофлоры, молочную кислоту, лактозу, аминокислоты, короткоцепочные жирные кислоты) в дозе по 10-15 капель 3 раза в сутки.
При нарушении утилизации лактозы, галактозы, сахарозы как основное питание можно использовать козилат по 20 г на 1 кг массы тела в сутки (1 г порошка на 6-10 мл воды).
Для восстановления экологического гомеостаза кишечника назначают энтерол (лиофилизированная форма дрожжевого грибка) по 1/3 – ½ пакетика за 3 приёма (разводится в воде за 15 мин до кормления).
При непереносимости лактозы (синдром мальабсорбции):
в грудное молоко или адаптированные молочные смеси необходимо добавлять на 1 л по 1-2 капсулы препарата «Лактразы» (фирма SCHWARZ PHARMA, Германия) или «Лактейд», содержащие фермент лактазу, участвующий в гидролизе лактозы;
диетотерапия с ограничением или полным исключением молока, применяют:
- безлактозные смеси(«AL 110», «Хумана SL»);
- низколактозные смеси («Нутрилон низколактозный»);
- смеси, содержащие лактазу, или соевые смеси («ALSOY», «Энфамил-соя», «Нутри-соя», «Бона-соя» и др.).
Бактериофаги (БФ) – вирусы бактерий, способные проникать в бактериальную клетку и размножаться в ней. Разрушая бактерии, БФ выходят в виде зрелых частиц, которые заражают новые бактериальные клетки. Препараты БФ содержат вирулентные для бактерий БФ, активные и против антибиотикорезистентных бактерий. БФ не подавляют нормальную микрофлору, так как обладают строгой специфичностью.
Препараты БФ можно назначать перорально, местно, в виде клизм, в полости («раневые» бактериофаги), а также одновременно с антибиотиками или с профилактической целью. Эти препараты не имеют побочных реакций и противопоказаний.
1.11. ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ У НОВОРОЖДЁННЫХ ДЕТЕЙ
Гипербилирубинемия часто встречается у новорождённых детей. Клиническим эквивалентом её является желтуха. В раннем неонатальном периоде желтуха констатируется у 65 % детей. У доношенных новорождённых она появляется при концентрации билирубина в сыворотке крови более 85 мкмоль/л, а у недоношенных – более 120 мкмоль/л, т.е. при уровне, превышающем в 2,5-4 раза по сравнению с взрослыми (более 34 мкмоль/л).
Уровень билирубина > 205 мкмоль/л отмечается у доношенных в 4,5-6,2 % случаев, а у детей с массой тела < 2500 г в 10-20 % достигает 257 мкмоль/л.
При любой неонатальной желтухе врач в первую очередь должен исключить патологические желтухи и только после этого выставлять диагноз (умозаключение) транзиторной, или «физиологической», желтухи, которая включается в понятие «переходные» состояния периода новорождённости. Это определяет врачебную тактику ведения таких детей с первых дней жизни.
Для патологических желтух, в отличие от транзиторных, характерно следующее:
1). Появление желтухи при рождении или в первые 12-24 часа жизни, а также на 2 неделе жизни.
2). Продолжительность более 7-10 дней у доношенных и 10-14 дней у недоношенных детей.
3). Волнообразное течение (иктеричность кожи и слизистых оболочек возрастает после её уменьшения или исчезновения).
4). Темп нарастания (почасовой прирост) непрямого (неконъюгированного) билирубина (НБ), более 9 мкмоль/л/ч (0,5 мг%/ч) или 137 мкмоль/л/сут.
5). Концентрация НБ в пуповинной крови >60 мкмоль/л или >85 мкмоль/л в первые 12 ч жизни, >171 мкмоль/л на 2 сутки.
6). Максимальные цифры НБ в любые сутки жизни > 221 мкмоль/л.
7). Максимальная концентрация прямого билирубина (билубиндиглюкуронида, БДГ) > 25 мкмоль/л (1,5 мг %).
Обычно у здоровых доношенных новорождённых уровень прямого (конъюгированного) билирубина менее 15 % уровня общего билирубина.
«Физиологическая» желтуха появляется на 3-и сутки жизни или позже (пик гипербилирубинемии 3-5 сутки), исчезает на 10 сутки. Она обусловлена повышением образования билирубина и снижением его поглощения, конъюгации и экскреции. У недоношенных детей гипербилирубинемия более выражена из-за незрелости печени. При естественном вскармливании гипербилирубинемия ярче и медленнее исчезает.
У новорождённых кишечник почти стерилен в первые дни после рождения (идет процесс биоценоза). Поэтому достаточного дальнейшего превращения прямого билирубина под действием дегидрогеназы бактерий в уробилиноген, а затем в стеркобилин, не происходит. Образовавшийся свободный билирубин снова всасывается в кровь и происходит его рециркуляция.
Очень важно, чтобы у новорождённого отходил меконий и стул, иначе уровень НБ будет высоким. Установлено, что 1 грамм мекония содержит 1 мг токсичного свободного билирубина. Общее количество мекония достигает больших величин (до 200 и более граммов), т.е. из кишечника может поступить значительное количество НБ. Поэтому очень важно очистить кишечник от мекония при гипербилирубинемии (очистительная клизма полезна).
Классификация желтух новорождённых
Имеются две классификации неонатальных желтух.
Патогенетическая:
а) желтухи при гиперпродукции билирубина (гемолитические);
б) печёночные желтухи;
в) механические желтухи (обструктивные);
г) желтухи смешанного генеза с преобладанием одного из компонентов.
Клинико-лабораторная:
а) желтухи с непрямой гипербилирубинемией;
б) желтухи с прямой гипербилирубинемией (с доминированием БДГ), но со стулом обычного цвета;
в) желтухи с прямой гипербилирубинемией и с разной степенью выраженности обесцвеченным стулом (холестатические).
Для практических целей наиболее приемлема классификация по виду билирубина (в зарубежной литературе она в основном применяется).
Причины непрямой (неконъюгированной) гипербилирубинемии.
Гемолитические анемии:
а) гемолитическая болезнь новорождённых (несовместимость крови матери и плода, АВО- или резус-конфликт);
б) наследственная гемолитическая анемия (мембранопатии – дефекты мембраны эритроцитов; гемоглобинопатии и эритроцитарные ферментопатии);
в) приобретённая гемолитическая анемия (инфекции, применение лекарственных средств, ДВС-синдром или микроангиопатическая).
Полицитемия (эритроцитоз).
Кровоизлияния (гематомы).
Синдром заглоченной крови.
Эндокринные расстройства: сахарный диабет у матери, врождённая гиперплазия надпочечников, неонатальный тиреотоксикоз или гипотиреоз.
Снижение метаболизма и экскреции билирубина, дефекты глюкуронилтрансферазы – синдромы Люцея-Дрисколла (Lucey–Driscol), Криглера-Наджара (Grigler–Najjar) I и II типа, Жильберта-Мейленграхта (Gilbert), Дубина-Джонсона (Dubin–Johnson), Ротора (Rotor), галактоземия, тирозинемия, гиперметионинемия, недоношенность, сниженное кровоснабжение печени.
Усиленное всасывание НБ в кишечнике и пониженное удаление из кишечника:
а) желтуха от материнского молока;
б) желтуха при пилоростенозе;
в) желтуха при запорах (мекониальный илеус);
г) желтуха при анатомической непроходимости кишечника;
д) недостаточное потребление жидкости;
е) хирургические вмешательства на кишечнике.
гемсодержащих
соединений
(15-25% НБ):
миоглобин,
цитохромы,
пирролы и др.Катаболизм
Эритроциты HbF
Гемолиз
Фагоцитоз в СМФ
Гемолиз
Глобин (581
амино-кислота)
Гем (ферропротопорфириновое
соединение)
Гемоглобинолиз
(0,5 г/сут)
гем-α-метил-оксигеназа
гемоксигеназаРесинтез белков
Вердо-гемоглобин
-Fe
Биливердин
IX-α (нетоксичный,
водорастворимый)
биливердин-редуктаза
α β γ τ
Билирубин
IX-α,
ZZ-изомер (токсичный,
липотропный,
водонерастворимый, непрямой
билирубин, или НБ)
Билирубин
IX-
β, γ, τ
ЕЕ-изомер (выводятся
с жёлчью
без
конъюгации)
СБ
МГБ ДГБ
β-глюкуронидаза
Почка (ДГБ,
МГБ, изомеры, НБ)Тонкая кишка
(Деконъюгация)
Кровеносное русло
НБ+альбумин
НБ±альбумин (НБ-кислота,
нейротоксичный, свободный
билирубин, или СБ)(Нетоксичный, неконъюгированный билирубин)
- альбумин НБ НБ - альбумин
Жёлчный пузырь
Синусоидальная
мембрана гепатоцита
Транспортные
белки «Y» (лигандин) и «Z»
Эндоплазматический
ретикулум цитохромы
НБ+лигандин
1 молекула НБ
+ 1 молекула УДФГК
глюкуронат-1-фосфатуридилтрансфераза
белок-переносчик
моноглюкуронид
билирубина (МГБ)
Жёлчевыводящие
пути
ЖЁЛЧЬ 2МГБ
1ДГБ+1НБ(?) билирубинглюкуронидтрансфераза
Рис. 9. Образование и метаболизм билирубина у новорождённых детей.
Причины прямой (конъюгированной) гипербилирубинемии
(желтуха при уровне прямого билирубина > 25,5 мкмоль/л).
Желтухи с прямой гипербилирубинемией (преобладание бдг) со стулом обычного цвета:
а) гепатиты (вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые, токсические);
б) наследственные аномалии обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозинемия, синдром Дубина-Джонсона, Ротора, болезнь Бейлера, гликогеновая болезнь IV типа, муковисцидоз, болезни накопления).
Желтухи с прямой гипербилирубинемией и с разной степенью выраженности обесцвеченным стулом (холестатические желтухи):
а) внутрипечёночная атрезия жёлчных путей (без или с гепатитом);
б) атрезия внепечёночных жёлчных путей;
в) гипоплазия внепечёночных жёлчевыводящих путей;
г) гепатит без аномалий жёлчевыводящих путей;
д) синдром сгущения жёлчи (синдром «жёлчной пробки»);
е) холестаз при длительном парентеральном питании;
ж) трисомия 13 или 18-й хромосомы;
з) обструкции жёлчных путей (киста холедоха, объёмное образование в брюшной полости, кольцевидная поджелудочная железа);
и) муковисцидоз и дефицит a1-антитрипсина;
к) гипотиреоз;
л) гипопитуитаризм.
Диагностика ГБН
I. Специальные исследования на дородовом этапе.
УЗИ плода: измерения вен пуповины, вертикальный размер печени (более 45 мм – патологический показатель), толщину плаценты (отёк), скорость кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость обратно пропорциональна содержанию Hb у плода); выявляют гепатомегалию, асцит, признаки водянки плода.
2. Кордоцентез – взятие пуповинной крови плода через переднюю стенку беременной женщины:
анализ крови плода с определением Hb, Ht, группы крови, Rh-фактор, содержания билирубина, сывороточного белка и количества ретикулоцитов.
3. Трансабдоминальный амниоцентез с определением оптической плотности билирубина, концентрации белка, глюкозы, железа, меди, антител, иммуноглобулинов и др.
4. На 12-16, 28-32 и 36 неделях гестации определяют титр анти-Rh-антител в крови беременной резус-отрицательной женщины. «Скачущий», с резкими колебаниями титр в динамике имеет большое прогностическое значение, чем степень его повышения, т.к. отражает поступление антител через плаценту к плоду.
Гемолиз сенсибилизированных
и неполноценных
фетальных эритроцитов
Кровоизлияния
Полицитемия (Ht
> 0,65; Hb > 220 г/л)
Свободный билирубин (из
1 г Hb образуется
34 мг НБ)
Ацидоз
Гипоальбуминемия
Гипогликемия
Дегидратация
Гипераммониемия
НЭЖК
Глюкокортикоиды
Гипотиреоз
Антибиотики
Инфекции
(ВУИ,
сепсис)
Недоношенность
Гипоксемия
Гипотермия
Глюконеогенез
↓
Повышение уровня галактозы в
печени
Сульфаниламиды
Салицилаты
Витамин К3
(викасол)
Витамина С
Левомицетин
Парацетамол
Нарушение
функции гепатоцитов (синдромы
Криглера-Наджара I
и II типы,
Люцея-Дрискола, галатоз-емия, ЖММ при
высоком уровне
3-α-20-β-прегнандиола
и др.)
Снижение или
отсутствие активности ферментов в
системе глюкуронилтрансферазы
Высокий уровень
НБ
Окситоцин
Билирубиновая интоксикация
Рис. 10. Влияние различных факторов на образование билирубиновой
интоксикации у новорождённых детей.
ЖММ – желтуха от материнского молока (гипербилирубинемия Ариаса).
– токсическое действие на ферментные системы печени.
– снижение билирубинсвязывающей способности плазмы крови.
II. План обследования на ГБН.
Определение группы крови и Rh-принадлежности матери и ребёнка.
Анализ крови с подсчётом ретикулоцитов.
Мониторинг уровня билирубина и его фракций в сыворотке крови новорождённого ребенка.
Определение уровня АЛТ и АСТ.
Определение титра анти-Rh-АТ в крови и молоке матери.
Прямая проба Кумбса с эритроцитами ребёнка в динамике.
Непрямая проба Кумбса с сывороткой крови матери в динамике.
При АВО-конфликте определить титр аллогемагглютининов в крови и молоке матери (в белковой и солевой средах). Присутствие иммунных антител отразится в повышении титра аллогемагглютининов в белковой среде на 2 порядка выше, чем в солевой.
Тест на индивидуальную совместимость при подозрении на конфликт по редким антигенным факторам эритроцитов (выявится гемагглютинация эритроцитов ребёнка при добавлении сыворотки матери).
Выявление нарушения слуха при билирубиновой энцефалопатии.
Дифференциальная диагностика гипербилирубинемий
Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся неонатальных желтух представлена в таблице 43, 44 и на рис.11, 12 и 13.
Таблица 43
Типы желтух у новорождённых (Gourley G., 1992)
Параметры |
«Физиологическая желтуха» |
Желтуха грудного вскармливания |
Желтуха от материнского молока |
Время появления (НБ сыворотки крови > 120 мкмоль/л) |
После 36 ч |
2-4 сутки |
2-3 нед |
Обычное время «пика» НБ в крови |
3-4 сутки |
3-6 сутки |
8-15 сутки |
Максимальный уровень НБ в сыворотке |
85-205 мкмоль/л |
> 205 мкмоль/л |
> 171 мкмоль/л (до 291 мкмоль/л) |
Возраст ребёнка, когда общий билирубин сыворотки крови снижается < 51 мкмоль/л |
1-2 нед |
> 3 нед |
9 нед |
Частота у доношенных новорождённых |
56 % |
12-13 % |
2-4 % |
Желтуха появилась
в 1-е суткиЖелтуха при рождении ребёнка
Клинический
анализ крови + ретикулоцитыАнализ крови на общий билирубин и фракции методом Эберлейна.
Общий билирубин
> 60 мкмоль/л НБ
> 85 %
Общий билирубин
< 60 мкмоль/л КБ
> 20 %
У новорождённого
неконъюгированная гипербилирубинемия
У новорождённого
конъюгированная гипербилирубинемия
Рис. 11. Дифференциальная диагностика неонатальных гипербилирубинемий (Е.М.Булатова, 1998).
Лечение ГБН
Тактика ведения и лечения в антенатальном периоде
Определение титра анти-Rh-антител у женщины не менее 3 раз во время беременности. Титр 1:16 и выше обусловливает необходимость дальнейшего исследования.
Периодическое проведение амниоцентеза для определения концентрации билирубина в амниотической жидкости у беременных женщин с повышенным титром анти-Rh-антител (АТ) на 26-28 нед гестации. Выраженность гемолиза у плода является показанием для исследования пуповинной крови.
Кордоцентез проводится для определения группы крови плода, Ht, количества ретикулоцитов, наличия эритробластов, уровня билирубина, общего белка и альбумина.
Отёчная форма ГБН выявляется при УЗИ плода.
5. Внутриутробные (внутриматочные) гемотрансфузии Rh-отрицательной крови в пупочную вену плода (ЗПК) проводятся с 18 по 32 неделю гестации. Можно при сроке 25-27 недель проводить внутриутробное ЗПК отмытыми эритроцитами 0(I) группы Rh-отрицательной крови 3-4 раза, а затем для профилактики отёчной формы ГБН сделать родоразрешение, начиная с 29 недели гестации родоразрешение.
6. Досрочное родоразрешение на 34-39 неделе гестации проводится, если риск от преждевременных родов не превышает риска, связанного с внутриутробной гемотрансфузией. Роды необходимо принимать в клинике с оснащением для заменного переливания крови.
Таблица 44
Врождённые негемолитические гипербилирубинемии с НБ
(Valaes Т., 1976, с нашими дополнениями)
Параметры |
Синдром Криглера-Наджара I типа |
Синдром Криглера-Наджара II типа (болезнь Ариаса) |
Болезнь Жильберта |
1. Средние уровни НБ в сыворотке крови (колебания) |
> 340 мкмоль/л (239-856 мкмоль/л) |
< 340 мкмоль/л (91-640 мкмоль/л) |
Около 85 мкмоль/л (13,7-171 мкмоль/л) |
2. Билирубин в жёлчи: а) общий б) глюкурониды билирубина |
< 171 мкмоль/л Отсутствуют |
856-1710 мкмоль/л Представлен только моноглюкуронид |
Нормальный 50 % моноглюкуронид |
3. Клиренс билирубина |
Чрезвычайно снижен |
Заметно снижен |
20-30 % от нормы |
4. Активность глюкуронилтрансферазы in vitro |
Не определяется |
Не определяется или 5 % от нормы |
20-30 % от нормы |
5. Включение билирубина в гепатоцит |
Нормальное |
Нормальное |
Снижено |
6. Образование глукуронидов с другими субстратами |
Снижено |
Снижено |
Снижено |
7. Ответ на терапию фенобарбиталом: а) НБ плазмы б)активность глюкуронилтрансферазы в) гладкий эндоплазматический ретикулум |
Не изменяется Не определяется
Гипертрофия |
Снижается, > нормы Не определяется
Гипертрофия |
Нормализуется Нормализуется
Гипертрофия |
8. Билирубиновая энцефалопатия |
Обычно имеется |
Есть не всегда. Может быть только в неонатальном периоде |
Отсутствует |
9. Наследственность |
Аутосомный рецессивный. Родители обычно родственники, оба демонстрируют ухудшение глюкуронизации, но при нормальном уровне билирубина крови. |
Аутосомный доминантный? Двойные гетерозиготы? Не родственный брак. Аномальная глюкуронизация или дефект Жильберта |
Аутосомный доминантный (гетерозиготы). Обычно подобная аномалия есть у одного из родителей. Частота в популяции 2-6 %.
|
10. Начало появления желтухи и возраст установления диагноза |
В неонатальном периоде |
В неонатальном периоде |
В неонатальном периоде. Однако диагноз обычно устанавливается в школьном возрасте. |
Неконъюгированная
гипербилирубинемия
48 ч после рождения
НБ ≥ 170 мкмоль/л Почасовой
прирост
билирубина
> 5 мкмоль/л
48-168 ч после
рождения
НБ < 170 мкмоль/л Почасовой
прирост билирубина < 5 мкмоль/л
Возможна ГБН
1. Акушерский
анамнез. 2.
Определение групп крови, Rh-принадлежности
и другие редкие факторы. 3.
Прямая и непрямая пробы Кумбса с кровью
ребёнка и матери.
4.
Изменения в гемограмме.
Есть ли анемия?
Проведите
дифференциальный диагноз
Транзиторная
гипербилирубинемия
Да Нет
1. Геморрагический
синдром. 2.
Сепсис. 3.
Эритроцитарные ферментопатии. 4.
Наследственный сфероцитоз. 5.
Пикноцитоз. 6.
Врождённая гипопластическая анемия. 7.
Фето-фетальная транс-фузия.
Врождённый
гипотиреоз. Транзиторная
семейная гипербилирубинемия. Синдром
Криглера-Наджара I
и II типы. Гастроинтестинальная
обструкция. Синдром
Жильберта. Синдром
Люцея.
Да
ГБН
Рис. 12. Диагностический алгоритм неконъюгированной
гипербилирубинемии.
Конъюгированная
гипербилирубинемия
Стул ахоличен
Стул периодически ахоличен
Конъюгированный
билирубин > 51 мкмоль/л
ВУИ
Наследственные
метаболические нарушения
Приобретенные метаболические нарушения
1. Дуоденальное
зондирование 2.
Активность щелочной фосфатазы,
лейцинаминопептидазы, γ-глутамат-транспептидаз
в 3 раза выше нормы 3.
Уровень желчных кислот в крови 4.
Тест с бенгальским розовым 5.
Биопсия печени
1.Цитомегалия 2.
Токсоплазмоз 3.Листериоз 4.
Герпес 5.
Вирусный гепатит В 6.
Сифилис 7.
Бактериальная инфекция 8.
Инфекция мочевых путей
1. Галактоз-емия 2.
Фруктоз-емия 3.
Дефицит α1-антитрип-сина 4.
Тирозиноз 5.
Муковисцидоз 6.
Болезнь Вильсона
1. Холестаз при
ГБН 2.
Холестаз при парентеральном питании 3.
Синдром «сгущения жёлчи»
Ребёнок переводится
в хирургическое отделение При
внепечёночной атрезии показано
хирургическое лечение до 4-недельного
возраста При
внутрипечёночной атрезии назначают
индукторы ферментов, фототерапию
Проводится
дифференциальный диагноз
Проводится
дифференциальный диагноз
Проводится
дифференциальный диагноз
Рис. 13. Диагностический алгоритм конъюгированной гипербилирубинемии.
Лечение врожденной отёчной формы ГБН
1. Для профилактики гиперволемии и сердечной недостаточности после рождения ребёнка (через 5-10 с) проводят пережатие пуповины.
2. Экстренная операция заменного переливания крови (ЗПК). Рекомендуется использовать свежую кровь со сроком хранения до 24 ч, консервированную с цитроглюкофосфатом. Кровь должна быть совместима с кровью матери и иметь низкий титр антител к антигенам групп крови (анти-А и анти-В антител). Рекомендуется переливать отмытые или замороженные эритроциты, либо пропускать кровь через лейкоцитарный фильтр.
При водянке плода можно использовать 2 катетера, введённых в пупочную вену и пупочную артерию, чтобы переливать донорскую кровь и одновременно удалять кровь ребёнка.
Начинают с вливания в пупочную вену взвеси Rh-отрицательной эритроцитарной массы (10 мл/кг) в свежезамороженной плазме с гематокритом 70 % (0,7 л/л), а затем ЗПК в объеёме 75-80 мл/кг. Скорость проведения ЗПК не влияет на количество выводимого НБ. Поэтому ЗПК рекомендуется проводить медленно, малыми порциями, чтобы избежать нарушений гемодинамики. У доношенных ЗПК должна проводиться в течение 1-2 ч. Можно провести ЗПК в количестве 170 мл/кг, при котором выпускают крови на 50 мл больше, чем вливают. Во всех препаратах крови со сроком хранения больше 4 ч нарушается функция тромбоцитов.
3. Во время ЗПК необходимо вести контроль за ЦВД (в пределах 3-5 см Н2О), ЧСС и АД, т.к. при первых признаках сердечной недостаточности операция прекращается, и назначают дигоксин в дозе насыщения 0,03 мг/кг за 2-3 дня.
4. Инфузионная терапия проводится для повышения диуреза и быстрейшего выведения водорастворимых фотоизомеров билирубина.
При развитии СДР часто требуется проведение ВИВЛ или АИВЛ.
При геморрагическом синдроме проводится коррекция гемостаза внутривенным введением СЗП, викасолом.
При тромбоцитопении < 30·109/л переливают тромбоцитарную массу.
При гипоальбуминемии – 12,5 % раствор альбумина в дозе 1 г/кг.
Дегидратацию фуросемидом проводят на 2-3 сутки жизни, если за этот период времени не наступила потеря массы тела на 20 % и более.
10. Часто приходится проводить повторные ЗПК донорской крови, совместимой и с кровью матери, и с кровью ребёнка.
Лечение желтушной формы ГБН
1. Оперативное лечение – заменное переливание крови (ЗПК), плазмаферез или гемосорбция применяются в тяжёлых случаях ГБН. ЗПК, разработанная L.Diamond (1947 г.), позволяет вывести билирубин и антитела из крови новорождённого ребёнка и восполнить дефицит эритроцитов. Заменное (обменное) переливание крови новорождённому ребёнку при Rh-конфликте проводится свежей цитратной (2-3 дневной консервации) одногруппной Rh-отрицательной кровью от донора, проверенного на TORCH-инфекцию. Для профилактики гиперкалиемии и ацидоза больным новорождённым переливают свежую цельную кровь со сроком хранения не более 24 ч. С целью снижения вероятности нарушений КОС, гиперкалиемии и гипернатриемии рекомендуется переливание эритроцитарной массы со сроком хранения до 72 ч, разведённой сразу же перед ЗПК свежезамороженной плазмой АВ (IV) группы.
Количество перелитой крови достигает 2 объёмов ОЦК, т.е. 170 мл/кг, в течение 2-3 ч со скоростью 3-4 мл/мин с чередованием выведения и введения по 20 мл (у недоношенных 10 мл) крови. Изначально выводят 30-40 мл (у недоношенных – 20 мл) крови ребёнка. Количество введённой крови должно превышать над выведенной на 50 мл. При уровне НБ > 400 мкмоль/л гемотрансфузия составляет 250-300 мл/кг.
При АВО-несовместимости вливают кровь О(I) группы с низкими титрами анти-А и анти-В антител (агглютининами) в объеёме 250-400 мл (при необходимости повторная гемотрансфузия на следующие сутки в том же количестве). Можно в таких случаях применять для ЗПК смесь эритроцитов О(I) группы и плазму АВ(IV) группы.
При двойном конфликте (одновременно по Rh- и АВО-антигенам) используется донорская кровь О(I) группы, т.к. несовместимости по Rh-фактору в большинстве случаев не отмечается.
ЗПК применяют при наличии абсолютных показаний:
повышение содержания неконъюгированного билирубина > 342 мкмоль/л;
темп почасового прироста непрямого билирубина > 6 мкмоль/л/ч (по данным некоторых исследователей более 9-10 мкмоль/л/ч);
концентрация неконъюгированного билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л.
Другими показаниями для ЗПК в первые сутки являются:
тяжёлая анемия с уровнем Hb < 100 г/л, ретикулоцитоз > 3 %, нормобластоз, эритробластоз в первый день жизни при доказанных Rh- и АВО-конфликтах крови матери и ребёнка;
желтуха или резкая бледность кожи в первые часы жизни ребёнка при наличии гепатоспленомегалии;
уровень НБ > 171 мкмоль/л у детей с очень низкой массой тела при рождении (табл. 46, 47, 48), гипоальбуминемией, гипогликемией, среднетяжёлой и тяжёлой асфиксией, ацидозом, гипоксически-ишемической энцефалопатией (церебральной ишемией), продолжительной гипотермией, менингитом и тяжёлыми инфекциями.
Показанием к повторному проведению ЗПК является почасовой прирост НБ более 6-10 мкмоль/л/ч через 12 ч после первого ЗПК.
С 3 суток жизни имеют значение только абсолютные цифры билирубина, т.к. почасовой прирост замедляется при разрушении антител.
Методика проведения ЗПК
I. Оборудование:
Источник лучистого тепла.
Оборудование для респираторной терапии и реанимации.
Мониторы для контроля ЧСС, АД, ЧД, tº, РО2, РСО2, SaO2.
Набор инструментов для катетеризации пупочной вены и артерии.
Одноразовая система для ЗПК.
Назогастральный зонд для удаления содержимого желудка перед началом операции.
Водяная баня с контролируемым подогревом для согревания крови до 37ºС (перегретая кровь может вызвать гемолиз).
II. Техника выполнения ЗПК.
Необходимо учитывать, что на определение группы крови и проведение проб на совместимость крови обычно уходит до 2 часов. В течение этого времени уровень билирубина повысится, что следует учитывать при заказе донорской крови.
Операцию ЗПК проводят в палате интенсивной терапии. Ребёнка положить на спину, зафиксировать пелёнкой не очень плотно нижние конечности.
Ввести назогастральный зонд в желудок с целью декомпрессии и профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого.
Вымыть руки со щёткой, надеть стерильные халат и перчатки.
Кровь для ЗПК должна быть приготовлена заранее.
Определить группу крови донора и ребёнка.
Проверить температуру крови и оборудование для её подогрева.
Определить гематокрит. Чтобы Ht был на постоянном уровне, кровь необходимо часто взбалтывать.
Определить однократно замещаемый объём крови (табл. 45).
Таблица 45
Объём однократно замещаемой крови при ЗПК у новорождённых
(T.L.Gomella, M.D.Cunningham, 1995)
Масса тела новорождённого, г |
Объем однократно замещаемой крови, мл |
> 3000 |
20 |
2000 – 3000 |
15 |
1000 – 2000 |
10 |
850 – 1000 |
5 |
< 850 |
1 – 3 |
10. При водянке плода ЗПК выполняют два врача по методике изоволемического ЗПК в объёме 2 ОЦК. Один врач кровь вводит через пупочную вену, а другой врач выводит её через пупочную артерию. По этой методике переливание крови не усугубляет сердечную недостаточность.
11. Используют катетер 5F у детей с массой тела менее 2000 г, а катетер 8F у новорождённых с массой тела более 2 кг.
12. Обработать кожу передней брюшной стенки, вокруг пупка и остаток пуповины последовательно спиртом, 2 % спиртовым раствором йода, затем опять спиртом.
13. Обложить операционное поле стерильными пелёнками, оставить открытым только пупочное кольцо.
14. Завязать кусочек шёлковой лигатуры вокруг основания пуповины.
15. Ножницами отрезать лишнюю часть пуповины, оставив культю длиной около 0,5-1 см.
16. Найти пупочную вену, которая имеет тонкие стенки, расположена ближе к краю культи пуповины и шире артерий.
17. Край культи пуповины удерживается гемостатическим зажимом.
Пинцетом пупочную вену разбужировать и ввести катетер на глубину равную расстоянию от мечевидного отростка до пупка + 0,5 или 1 см.
Другой способ определения: длина пупочного венозного катетера от его конца до метки на уровне пупочного кольца равна расстоянию в см от плеча до пупка минус 5 см.
Для этой же цели можно воспользоваться специальной номограммой. На рентгенограмме брюшной полости кончик катетера должен находиться в полой вене на 0,5-1 см выше диафрагмы.
18. Катетер закрепить шёлковой лентой, концы которой пришить к основанию культи пуповины. Никогда не продвигать катетер глубже расчётной величины.
Не допускать попадания воздуха в катетер!
Не функционирующий катетер немедленно удалить.
Не пытаться промыть катетер от тромбов!
Не оставлять катетер в портальной системе! Это приведёт к некрозу печени.
Начинают ЗПК с выведения 30-40 мл крови ребёнка (у недоношенных 20 мл). Обычно дробными порциями по 10 мл медленно выводят кровь ребёнка и вводят донорскую кровь в том же объёме. Скорость выведения и введения крови не должна превышать 3 мл/мин. Объём введённой крови на 50 мл больше выведенной. Общая продолжительность операции может составлять 3 ч. При полицитемии вводят столько же крови, сколько выводят.
Заменив 50 % расчётного количества крови делают 30 минутный перерыв, т.к. поступающий за это время НБ из тканей будет эффективнее удалён. В конце операции ЗПК в вену пуповина вводят разовую дозу антибиотика. Пупочное кольцо обрабатывают спиртом, 5 % раствором калия перманганата и накладывают стерильную давящую повязку.
2. Консервативное лечение.
Очистительная клизма в первые 2 ч жизни уменьшает рециркуляцию непрямого билирубина.
Инфузионная терапия (белковые препараты, глюкоза, которые снижают вероятность прохождения неконъюгированного билирубина через ГЭБ).
Таблица 46
Уровни общего билирубина, при которых показано ЗПК
(J.P.Cloherty, A.R.Stark, 1991)
Группы риска |
Масса тела при рождении, г |
||||
< 1250 |
1250-1499 |
1500-1999 |
2000-2499 |
2500 |
|
Риск энцефалопатии повышен* |
171 мкмоль/л (10 мг%) |
222,3 мкмоль/л (13 мг%) |
256,5 мкмоль/л (15 мг%) |
290,7 мкмоль/л (17 мг%) |
307,8 мкмоль/л (18 мг%) |
Риск энцефалопатии не повышен |
222,3 мкмоль/л (13 мг%) |
256,5 мкмоль/л (15 мг%) |
290,7 мкмоль/л (17 мг%) |
307,8 мкмоль/л (18 мг%) |
342 мкмоль/л (20 мг%) |
Примечание. * - Риск энцефалопатии повышен при наличии хотя бы одного из следующих факторов: 1) масса тела при рождении < 1000 г; 2) оценка по шкале В.Апгар на 5-й минуте жизни не > 3 баллов; 3) раО2 < 40 мм рт.ст. в течение более 2 ч; 4) рН крови < 7,15 в течение более 1 ч; 5) ректальная температура < 35°С в течение более 4 ч; 6) уровень общего белка сыворотки < 40 г/л в 2 пробах крови; 7) уровень сывороточного альбумина < 25 г/л в 2 пробах крови; 8) гемолиз; 9) ухудшение состояния.
Таблица 47
Показания для ЗПК новорождённым детям при непрямой
гипербилирубинемии (T.L.Gomella, M.D.Cunningham, 1995)
Масса тела при рождении, г |
Возраст, сутки |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
< 1000 |
137 |
137 |
137 |
171 |
171 |
171 |
171 |
1000 – 1249 |
171 |
171 |
171 |
171 |
171 |
257 |
257 |
1250 – 1499 |
205 |
205 |
205 |
257 |
257 |
257 |
257 |
1500 – 1749 |
257 |
257 |
257 |
257 |
257 |
257 |
274 |
1750 – 1999 |
257 |
257 |
257 |
274 |
274 |
291 |
291 |
> 2000 |
308 |
308 |
308 |
308 |
308 |
308 |
308 |
- Фототерапия (табл. 48, 49, 50, 51) при желтушной и анемической форме ГБН проводится лампами голубого света с длиной волны 450 (440-460) нм, которые размещают над кроватью ребёнка на расстоянии 45-50 см. Начинать фототерапию желательно в первые 1-2 суток после рождения. Облучение синим светом более эффективное, чем применение белого света. Для защиты от ультрафиолетового излучения применяют плексигласовый экран (стенки кувеза). Лампы должны меняться через каждые 2000 ч работы (3 мес). Точность дозы излучения определяется с помощью радиометра (5-9 нВт/см2/нм при длине волны 425-475 нм). Имеются специальные установки для фототерапии фирмы «Медикор», «Дрегер» и др., в которых вмонтированы 6-12 лампы дневного или голубого света мощностью по 20-40 Вт каждая (расстояние от ламп до ребёнка в кувезе 60-75 см). Эффективность фототерапии при желтухах – общепринятое заключение в мире.
Продолжительность полувыведения фотобилирубина II (люмирубина) из крови составляет 2 ч, а других изомеров НБ – 12-15 ч. Люмирубин экскретируется почками.
Для светолечения можно использовать специальные одеяло, матрац или подушку со световодами, по которым проходит свет от высокоинтенсивной вольфрамовой галогеновой лампы. Фиброоптическая подушка крепится к телу ребёнка с помощью специального жилета.
Ребёнку с ГБН перед ЗПК можно провести светолечение. Эффективность фототерапии значительно повышается при одновременном проведении инфузионной терапии 5 % раствором глюкозы (в первые сутки жизни 50-60 мл/кг/сут с последующим увеличением каждый день на 20 мл/кг/сут). Со вторых суток дополнительно внутривенно вливают на каждые 100 мл 5 % раствора глюкозы 1 мл 10 % раствора кальция глюконата, 13 мл изотонического раствора натрия хлорида (2 ммоля натрия и хлора) и 1 мл 7 % раствора калия хлорида (1 ммоль калия). Скорость инфузионной терапии должна не превышать 3-4 капель в 1 мин. В последние годы при ГБН не рекомендуют инфузии гемодеза и реополиглюкина.
Таблица 48
Показания к фототерапии при непрямой гипербилирубинемии
(T.L.Gomella, M.D.Cunningham, 1995)
Масса тела при рождении, г |
Возраст, сутки |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
< 1000 |
51 |
51 |
51 |
86 |
86 |
118 |
118 |
1000 – 1249 |
86 |
86 |
86 |
118-137 |
137 |
171 |
205 |
1250 – 1499 |
137 |
137 |
137 |
171 |
205 |
205 |
205 |
1500 - 1749 |
171 |
171 |
171 |
205 |
205 |
222 |
222 |
1750 - 1999 |
171 |
171 |
205 |
222 |
222 |
222 |
222 |
2000 - 2499 |
171 |
205 |
222 |
257 |
291 |
291 |
291 |
> 2500 |
171 |
205 |
222 |
257 |
291 |
291 |
291 |
Глаза и гениталии ребёнка закрывают защитной повязкой. Тёмные очки надевают так, чтобы они не перекрывали ноздри. Длительность фототерапии до 3-4 суток. Критерием её прекращения является снижение уровня билирубина до 170-200 мкмоль/л. Эффект от фототерапии имеется только в период засветки как можно большей площади поверхности кожи ребёнка (лучше со всех сторон). Поэтому более рационально проводить непрерывную фототерапию, или с перерывами не более 1-2 ч. Ребёнок должен быть полностью раздет. Диарея со стулом зелёного цвета не требует лечения, т.к. в этот момент идёт выделение дериватов билирубина.
Таблица 49
Лечение желтухи у маловесных новорождённых
(J.P.Cloherty, A.R.Stark, 1991)
Масса тела при рождении, г |
Уровень непрямого билирубина, мкмоль/л (мг%) |
|||||
95,8-102,6 (5-6) |
119,7-153,9 (7-9) |
171-205,2 (10-12) |
205,2-256,5 (12-15) |
256,5-342 (15-20) |
> 342 > 20 |
|
< 1000 |
Фото- терапия |
Фото- терапия |
ЗПК |
ЗПК |
ЗПК |
ЗПК |
1000-1500 |
Наблюдение, повторное определение уровня НБ |
Фото- терапия |
Фото- терапия |
ЗПК |
ЗПК |
ЗПК |
1500-2000 |
Наблюдение, повторное определение уровня НБ |
Наблюдение, повторное определение уровня НБ |
Фото- терапия |
Фото- терапия |
ЗПК |
ЗПК |
> 2000 |
Наблюдение |
Наблюдение, повторное определение уровня НБ |
Фото- терапия |
Фото- терапия |
Фото- терапия |
ЗПК |
Из преходящих побочных явлений при фототерапии следует отметить:
а) увеличение неощутимых потерь воды при перегревании (дополнительно увеличивают количество жидкости на 10-15 мл/кг/сут к физиологической потребности, детям с массой тела менее 1500 г – на 0,5 мл/кг/ч, а с массой тела более 1500 г – на 1 мл/кг/ч);
б) синдром «бронзового ребёнка» (своеобразная пигментация кожи) в течение нескольких недель наблюдается у детей с конъюгированной гипербилирубинемией;
в) тенденция к тромбоцитопении;
г) у недоношенных детей с очень низкой массой тела возможна длительное персистирование артериального (боталлова) протока;
д) транзиторный дефицит витамина В2 (рибофлавина);
е) кожная сыпь.
Таблица 50
Рекомендации Американской академии педиатрии по лечению
гипербилирубинемий у здоровых доношенных новорождённых (1994)
Возраст ребёнка в часах |
Уровень билирубина в сыворотке крови, мг% (мкмоль/л) |
|||
рассматривать фототерапию |
фототерапия |
ЗПК, если интенсивная фототерапия* неэфективна** |
ЗПК и интенсивная фототерапия* |
|
25-48 |
> 12 (170) |
> 15 (260) |
> 20 (340) |
> 25 (430) |
49-72 |
> 15 (260) |
> 18 (310) |
> 25 (430) |
> 30 (510) |
> 72 |
> 17 (290) |
> 20 (340) |
> 25 (430) |
> 30 (510) |
Примечания. * Интенсивная фототерапия подразумевает использование специальных ламп голубого света, максимальную освещённость и обнажённость ребёнка, специальных матрацев, непрерывность терапии. ** Неэффективность фототерапии подразумевает отсутствие снижения уровня билирубина на 1-2 мг % (17,1 -34,2 мкмоль/л) за 4-6 ч облучения или уровень билирубина, являющийся показанием для решения вопроса о ЗПК.
Таблица 51
Рекомендации по лечению гипербилирубинемий у недоношенных
новорождённых (Halamek L.P., Stevenson D.K., 1997)
Масса тела |
Уровень сывороточного билирубина, мг % (мкмоль/л) |
|||
здоровые |
больные |
|||
фототерапия |
ЗПК |
фототерапия |
ЗПК |
|
Недоношенные |
||||
Менее 1000 г |
5-7 (85-120) |
Вариабельно |
4-6 (68-103) |
Вариабельно |
1001-1500 г |
7-10 (120-171) |
Вариабельно |
6-8 (103-137) |
Вариабельно |
1501-2000 г |
10-12 (171-205) |
Вариабельно |
8-10 (137-171) |
Вариабельно |
2001-2500 г |
12-15 (205-257) |
Вариабельно |
10-12 (171-205) |
Вариабельно |
Доношенные |
||||
Более 2500 г |
15-18 (257-308) |
20-25 (342-428) |
12-15 (205-257) |
18-20 (308-342) |
Энтеросорбенты непрямого билирубина в кишечнике: холестирамин в дозе 1,5 г/кг/сут (в 4 приёма) или агар-агар по 0,3 г/кг/сут (в 3 приёма), полифепан. Карболен слабо абсорбирует билирубин.
3. Медикаментозное лечение.
Фенобарбитал, как индуктор микросомальных ферментов печени, увеличивает концентрацию лигандина в гепатоцитах, стимулирует синтез глюкуронилтрансферазы и улучшает экскрецию билирубина. В первый день лечения назначают в дозе 20 мг/кг/сут в 3 приёма, затем 3,5-5 мг/кг/сут в течение 5 дней. Эффект проявляется через 3-7 суток, т.е. помощь будет запоздалой. Основным ограничением использования фенобарбитала при непрямой гипербилирубинемии является его способность вызывать внутричерепные кровоизлияния, повышать апоптоз нейронов и снижать репродуктивную функцию яичек у мальчиков.
Целесообразно применять фенобарбитал при прямой гипербилирубинемии, а также при синдромах Криглера-Наджара (Найяра) II типа (врождённый доброкачественный дефицит глюкуронилтрансферазы) и Жильбера-Мейленграхта, или Джилберта (T.L.Gomella, M.D.Cunningham, 1995; Д.Парсли, Д.Ричардсон, 1997).
После введения каждых 100 мл крови при проведении ЗПК внутривенно вливают 1 мл 10 % раствора кальция глюконата. Кальций вводят очень медленно, чтобы избежать тяжелой брадикардии.
- Применение металлопорфиринов (препараты, в которых железо в протопорфириновом кольце замещено на олово, цинк, хром или магний) способствует ингибированию активности гемоксигеназы и нарушает образование биливердина из гема, что значительно снижает гипербилирубинемию (данный способ лечения находится на стадии клинических испытаний).
- Высокие дозы иммуноглобулинов, введённых внутривенно 0,5 г/кг сразу же после постановки диагноза ГБН и через 2 суток после первого вливания.
Антибиотикотерапия (ампициллин или другие пенициллины) в течение 2-3 суток после ЗПК.
Коррекция гипопротеинемии (общий белок в сыворотке крови < 40 г/л, гипоальбуминемия < 30 г/л).
Коррекция свёртываемости крови при геморрагическом синдроме (викасол, трансфузия свежезамороженной плазмы и др.).
Коррекция дефицита электролитов.
Назначение магния сульфата, аллохола (внутрь, как жёлчегонные средства при синдроме сгущения жёлчи) и но-шпы.
Диуретики, обычно фуросемид (при олигурии менее 0,5 мл/ч).
Кардиотонические средства по показаниям.
Витамины Е (10 мг/кг), В1, В2, В6, С, кокарбоксилаза.
Лечение анемии, язвенно-некротического энтероколита, ацидоза, гиперкалиемии, гипогликемии, гипокальциемии и др. осложнений ЗПК.
4. После ЗПК проводится мониторинг концентрации билирубина в сыворотке крови через 2, 4 и 6 ч. Повторное повышение уровня билирубина может быть через 2-4 ч после операции. ЗПК позволяет заменить 85 % циркулирующих эритроцитов и в 2 раза снизить уровень билирубина в крови по сравнению с изначальными показателями. После проведения ЗПК уровень билирубина в сыворотке крови повышается, т.к. происходит выход его из тканей в кровеносное русло. При тяжёлых формах ГБН возможны повторное (через 12 ч после первого) переливание крови при почасовом приросте билирубина 6 мкмоль/л/ч. ЗПК, кроме выведения билирубина, даёт возможность провести коррекцию анемии. По окончании ЗПК обязательно проводится фототерапия и инфузионная терапия.
5. Плазмаферез проводят по тем же показаниям, что и ЗПК. Значительно реже используют гемосорбцию из-за возможности развития геморрагического синдрома при ГБН.
6. Кормление новорождённого ребёнка с желтушной формой ГБН проводится через 2-6 ч после рождения донорским молоком. После ЗПК энтеральное питание назначают через 6-8 ч. Используются адаптированные молочные смеси или донорское молоко от здоровой женщины, обследованной на ВИЧ, вирусные гепатиты, TORCH-инфекции и др. Кормление материнским грудным молоком в стационарах Санкт-Петербурга начинают на 2-й неделе жизни ребёнка, пока не исчезнут из молока матери аллоантитела (Шабалов Н.П., 2004). После ЗПК новорождённого можно приложить к груди матери через 5-7 дней. В пастеризованном грудном молоке матери аллоантитела разрушены.
В последние годы установлено, что антитела грудного молока не оказывают гемолизирующего влияния, так как они разрушаются соляной кислотой и ферментами ЖКТ, поэтому детей с ГБН можно кормить с рождения под контролем уровня билирубина в крови и ретикулоцитоза у ребёнка (Капранова Е.И., Геппе Н.А., Москва, 2002).
Осложнения ГБН
Дистресс-синдром у плода, связанный с экстренными досрочными родами.
Внутриутробная смерть плода.
Выкидыш, связанный с забором крови из пуповины или с внутриутробной гемотрансфузией.
Асфиксия. Отёк легких.
Анемия новорождённого, связанная с супрессией гемопоэза после внутриутробной гемотрансфузии.
Хроническая сердечная недостаточность.
Ядерная желтуха.
Осложнения операции ЗПК
Правожелудочковая сердечная недостаточность при быстро проведенной гемотрансфузии (гиперволемия, перегрузка полостей сердца большим объёмом крови).
Аритмии или остановка сердца при развитии гиперкалиемии, гипокальциемии, ацидоза (избыток консерванта цитрата в крови).
Тромбоз воротной вены (травма стенок катетером, гипервискозитет), воздушная эмболия (нарушение методики ЗПК).
Инфицирование ребёнка вирусным гепатитом, ЦМВ, ВИЧ и др.
Язвенно-некротизирующий энтероколит, как следствие ишемии.
Анемия (механическое повреждение эритроцитов, гемолиз аллоантителами).
Геморрагический синдром (тромбоцитопения, дефицит факторов свёртывания крови, гепаринизация и др.).
Гипотермия (поэтому при ЗПК переливаемая кровь должна согреваться до 35-37°С с использованием контролируемой водяной бани).
Дисэлектролитемия, нарушения метаболизма и КОС.
Внутрисосудистый гемолиз при переливании перегретой крови или при ошибочном подборе донорской крови с шоком, ОПН, лихорадкой.
После операции ЗПК у детей в возрасте 1-3 мес часто развивается анемия, обусловленная транзиторной недостаточностью эритропоэза, дефицитом железа и витамина Е. Для профилактики ранней анемии детям, которым проводилась ЗПК, с 3-х недельного возраста назначается один из препаратов железа в дозе 2 мг/кг/сут, иногда проводят курс лечения эритропоэтином. Витамин Е назначается при доказанном дефиците.
1.12. Бактериальные менингиты у новорождённых детей
Менингит – это воспаление мозговых оболочек. При локализации инфекционного процесса в мягкой и паутинной оболочках развивается лептоменингит, в паутинной оболочке – арахноидит, в твердой – пахименингит.
У новорождённых детей часто вовлекаются в воспалительный процесс все оболочки одновременно. Возможно поражение эпендимы и сосудистых сплетений желудочков головного мозга. При вентрикулите возникает гиперпродукция спинномозговой жидкости (СМЖ) с гипертензией. При распространении инфекции на вещество головного мозга возникает менингоэнцефалит. Гидроцефалия сопровождает вентрикулиты, блокаду отверстий ликворопроводящих путей (монроевы отверстия, foramen Luschka et Magendi и др.), когда нарушается циркуляция и абсорбция ликвора.
Мозг является относительно автономным органом, ограждённым от других систем организма собственным иммунологическим барьером (астроциты, эндотелий мозговых капилляров). У новорождённых детей гематоэнцефалический и гематоликворный барьеры менее совершенны и легко ранимы при инфекции (в частности, при сепсисе).
Диагностика
Бактериальные менингиты должны подтверждаться лабораторными исследованиями СМЖ, особенно в сомнительных случаях. Отмечается высокий нейтрофильный лейкоцитоз (плеоцитоз) более 1000 (при серозных менингитах до 400-500 клеток). Иногда (в 5% случаев) при первых исследованиях ликвора цитоз небольшой 50-60/3. В таких случаях необходимо повторить люмбальную пункцию через 6 часов.
Если цитоз не высокий, но имеются клинические симптомы менингита и высокий уровень белка в ликворе, то это «эффект потребления клеток» в очаге воспаления. Реактивный плеоцитоз (более 1000-2000 клеток) за счёт лимфоцитов при небольшом уровне белка в ликворе и наличие выщелочных и свежих эритроцитов, а также мононуклеаров, указывают на внутричерепные кровоизлияния, а не на менингит.
Более информативно при менингите повышение -глобулинов в СМЖ. Цитоз прогноза при менингите не определяет. В 12 % случаев белок в ликворе может быть в норме. Прогнозонегативные лабораторные признаки – это высокий уровень белка в ликворе (более 1,5 г/л) и низкая концентрация глюкозы (менее 1,5 ммоль/л).
Источник
инфекции: мать; медперсонал; другие
дети.
Фон: недоношенность; перинатальная
гипоксически-ишемическая энцефалопатия; кефалогематома; кишечная
инфекция; спинномозговые
грыжи; назофарингиальная
инфекция; люмбальные
пункции; сепсис.
Возбудители: стрептококки
гр. В; кишечная
палочка; стафилококки; синегнойная
палочка; энтеробактер; клебсиелла; сальмонеллы; серрации; грибы; гемофильная
палочка.
Первичный очаг
инфекции (входные
ворота) в: кишечнике; носоглотке; бронхолёгочном
аппарате; среднем
ухе и др.
Связь с кровеносными
или лимфатическими сосудами
ТОКСИНЕМИЯ: А.
Экзотоксины. Б.
Эндотоксины.
В. Нейроиммунная
реакция организма через систему
цитокинов и нейрогормонов: система
комплемента; продукты
метаболизма арахидоновой кислоты:
- простагландины;
- лейкотриены;
- простациклин
и др.; цитокины: -ФНО; ИЛ-1; ИЛ-6; ИЛ-8; ФАТ
и др.; катехоламины
и др. стрессовые гормоны. Г.
Токсические метаболиты кислорода:
супероксидный
анион;
гидроксильный
радикал;
перекись
водорода и др.
Бактеремия
Активация
моноцитарно-макрофагальной системы (РЭС)
Инфекционно-токсический
синдром. Шок. Синдром
гиперсекреции АДГ. ДВС-синдром. Острая
надпочечниковая недостаточность.
Повреждение
гематоэнцефалического
и
гематоликворного
барьеров
Гнойный
менингит
Рис. 14. Схема патогенеза гнойного менингита у новорождённых детей.
Обязательна окраска мазков осадка ликвора по Граму. Бактериоскопия уже через 1-2 часа позволяет поставить этиологический диагноз, так как микрофлора в ликворе в начале менингита предшествует плеоцитозу у 1-3 % больных. Необходимо провести посевы ликвора и крови на бактериальную микрофлору. Латекс-агглютинация ликвора на бактериальную инфекцию также относится к экспресс-методам диагностики менингитов. В последние годы широко применяется ПЦР-диагностика для выявления инфекционных возбудителей в ликворе.
Нейросонография и компьютерная томография показаны не для первичной диагностики менингита, а для выявления органической патологии (вентрикулит, гидроцефалия, внутричерепное и внутрижелудочковое кровоизлияния, абсцесс головного мозга).
Для пневмококкового менингита, который у новорождённых детей встречается редко, характерны плеоцитоз более 1000, увеличение уровня белка в ликворе до 1-6 г/л, возможна белково-клеточная диссоциация (белок большой при малом цитозе), выраженная менингиальная неврологическая симптоматика.
Гемофилюсные менингиты чаще выявляются у детей старше 2-6 месячного возраста с летальным исходом в 20 % случаев.
Менингококковый менингит у новорожденных детей также редко встречается (в основном в возрасте после 2 мес). Для него характерно обнаружение в СМЖ высокого уровня белка и снижение сахара при невысоком плеоцитозе.
Дифференциальная диагностика гнойных менингитов представлена в таблице 52.
Осложнения гнойных менингитов
1). Инфекционно-токсический синдром (его следует ликвидировать в течение 48-72 часов).
2). Повышение внутричерепного давления (острая гидроцефалия), как следствие блокады ликворопроводящих путей и инфаркта мозга (часто высокий цитоз в СМЖ).
3). Абсцесс головного мозга после менингита возникает редко, чаще, наоборот, абсцесс предшествует менингиту. Риск образования абсцесса повышен при ишемическом поражении головного мозга, внутричерепной родовой травме, инфекциях соседних органов (остеомиелит черепа, мастоидит, антрит). Часто абсцесс вызывают несколько микроорганизмов: аэробы (стрептококки, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, дифтероиды) и анаэробы (Peptococcus spp., Bacteroides spp.).
Люмбальная пункция при абсцессе головного мозга малоинформативна, так как изменения ликвора неспецифичны, лейкоциты могут отсутствовать. Кроме того, её проведение противопоказано при повышенном внутричерепном давлении. Диагноз ставится при проведении компьютерной томографии (КТ): обнаруживается объёмное образование в полости черепа. Опытные специалисты могут выявить даже маленькие абсцессы.
Таблица 52
Дифференциально-диагностические признаки гнойных менингитов
и других заболеваний нервной системы у новорождённых детей
Дифференциально-диагностические признаки |
Гнойные менингиты |
Серозные (вирусные) менингиты |
Внутричерепные (субарахноидальые) кровоизлияния |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. Эпидемиологические данные |
Контакт с источником бактериальной инфекции (мать, медперсонал, другие дети). |
Контакт с энтеровирусной инфекцией, врождённые TORCH-инфекции и др. |
Отсутствуют |
2. Анамнез |
Предрасполагающие факторы: риск развития сепсиса, нозокомеальной инфекции, глубокая недоношенность, интубация трахеи, катетеризация крупных сосудов и др. |
Без особенностей. |
Гипоксически-ишемическое или травматическое поражение головного мозга |
3. Начало заболевания |
Острое (в первые 2-3 суток – ранние менингиты, с 4-5 суток жизни поздние менингиты). |
Острое. |
С момента рождения |
4. Катаральные явления |
Выражены только при менингококковой инфекции, которая у новорождённых встречается редко (чаще в возрасте после 2 мес). |
Выражена инъекция сосудами склер, конъюнктивиты, гиперемия зева, герпангина при энтеровирусном менингите. |
Отсутствуют |
5. Температура |
1).«Неконтроли-руемая»антибиотиками лихорадка при Грам(+) инфекции (в 61%); 2). Кратковременная лихорадка (несколько часов), нормо- или гипотермия при Грам(-) менингите |
Чаще субфебрильная |
Нормальная |
6. Срыгивания, рвота, анорексия |
Возможны |
Возможны |
Типичны |
7. Наличие гнойных очагов |
Имеются |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
Продолжение таблицы 52 |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
8. Сыпь на коже |
Возможны геморрагии на ягодицах и бёдрах при менингококковой инфекции
|
Возможна пятнистая сыпь на лице, шее и груди при энтеровирусной инфекции |
Отсутствует |
9. Напряжение (выбухание) большого родничка, расхождение швов |
Умеренное
|
Умеренное |
Выражено |
10. Судороги
|
В первые дни болезни у 40 % больных (генерализованные, клонико-тонические)
|
Редко, генерализованные |
Часто локальные |
11. Динамика неврологической симптоматики |
На фоне антибактериальной терапии исчезает быстрее, чем санируется ликвор
|
Быстрое обратное развитие (до 2 нед) |
Медленная на фоне нормализации ликвора |
12. Анализ крови |
Высокий лейкоцитоз и СОЭ, нейтрофильный сдвиг (при сепсисе возможна нейтропения) |
Нормальный |
Чаще нормальный |
13. Возбудитель |
Стрептококки и E.Coli – в 70 %, редко стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, сальмонеллы, серрации, гемофильная палочка, грибы и др. бактерии
|
Энтеровирусы, вирус полиомиелита и др. |
Отсутствует |
14. Анализ ликвора:
выявление возбудителя; |
Выше 200 (до 400)
Обнаруживаются (кокки, E.Coli и др.). |
Норма или повышенное
При электронной микроскопии – вирусы. Бактерии необнаруживаются.
|
Выше 200
Отсутствуют
|
Продолжение таблицы 52 |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
(в норме 0,2-1,5)
(в норме 0-32 в 1 мкл);
(в норме 0,1-0,42 г/л) |
Мутная
Повышен (1,6-5 и более)
Нейтрофилы до 1500 (покрывают все поле зрения)
Снижен резко
+++
Снижены
Увеличены |
Прозрачная или опалесцирующая
Чаще понижен или до 1,5
Преимущественно лимфоциты от 33 до 500 (1500) в 1 мкл, в первые 5 дней могут превалировать нейтрофилы или мононуклеары.
Норма
0 или +++
Норма
Норма или повышены |
Геморрагическая или ксантохромная
Повышен (0,66-9,9).
От 33 до 100 в 1 мкл, близкий по составу к периферической крови; выщелоченные и свежие эритроциты, мононуклеары. Нормальный или снижен
0 или +
Норма или повышены
Норма или повышены до 0,6 г/л |
15. Применение антибиотиков |
Имеет ведущее значение в лечении |
Нет необходимости |
Нет необходимости |
4). Глухота.
5). Неврологические расстройства (спастические параличи и парезы, задержка психомоторного развития, эпилепсия, слепота) выявляются в катамнезе у 40-50 % больных.
6). Гипонатриемия (уровень Na+ менее 130 ммоль/л) обусловлена избыточной секрецией антидиуретического гормона в гипоталамусе, которая отмечается в 50 % случаев гнойного менингита. Избыток жидкости не выводится из организма. Диурез снижен, моча имеет высокую относительную плотность. Для синдрома гиперсекреции АДГ (или синдрома неадекватной повышенной секреции АДГ) характерно снижение уровня натрия в сыворотке крови и повышение его в моче. Отмечается высокая осмоляльность мочи (более 100 мосм/кг), которая не соответствует низкой осмоляльности сыворотки крови. Уровни мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови обычно снижены. Функции почек и надпочечников нормальные. При острой гипонатриемии, когда уровень натрия падает ниже 125-120 ммоль/л, появляются симптомы поражения ЦНС (потеря сознания, мышечная гипотония, тонико-клонические судороги). Развивается метаболический ацидоз, тахикардия, падение минутного объема сердца, артериальная гипотензия.
Лечение
I. Терапия детей с менингитами должна проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (нередко требуется ивл). Дети с сальмонеллезным менингитом подлежат изоляции.
II. Мониторинг (от лат. monere – предупреждать) основных показателей витальных функций, показателей уровня Na+, K+, Ca++, глюкозы, мочевины в сыворотке крови каждые 3-6 ч при выявлении их отклонений от нормы (при нормальных уровнях 1 раз в 12-24 ч).
Оценка водного баланса включает:
Измерение системного артериального давления и сопоставление АД с ЧСС.
Определение величины Hb и Hct в центральных сосудах и на периферии.
Исследование концентрации общего белка, мочевины, Na, Cl, K, креатинина в сыворотке крови, определение осмоляльности сыворотки.
Определение уровня Na, Cl, K, мочевины в моче.
Определение суточного диуреза и удельного веса мочи, осмоляльность мочи.
Ежедневное взвешивание ребёнка.
III. Антибиотикотерапия занимает ведущее место в лечении менингитов. Общий принцип антимикробной терапии – использование одного антибиотика (монотерапия) как можно более узкого спектра действия с целью снижения риска вторичной инфекции устойчивыми возбудителями (Э.О’Рурке, 1997). Однако при тяжёлых инфекциях, как гнойный менингит, до получения результатов посева ликвора и крови показаны антибиотики широкого спектра действия (эмпирическая антибиотикотерапия).
Часто возбудитель чувствителен ко многим антибиотикам. В таком случае при выборе антибиотика учитывают:
наименее токсичный препарат;
особенности фармакокинетики препарата с учетом возраста ребёнка, функции почек и печени;
особенности фармакодинамики препарата – проникновение в очаги поражения (через гематоэнцефалический барьер) и его активность;
стоимость лечения антибиотиками;
возможность мониторинга уровня препарата в крови и бактерицидной активности антибиотика в сыворотке (важные исследования при использовании токсических антибиотиков, особенно у недоношенных детей и при почечной недостаточности, когда выведение препаратов замедленно).
Антибиотикотерапия проводится в течение 2-3 недель и должна быть адекватной инфекционному возбудителю. Антибиотики должны в достаточной концентрации проникать в ликвор для скорейшей санации его. Их назначают не только в случае подтверждения диагноза менингита, но и тогда, когда нельзя полностью исключить менингит.
Возможность проникновения в ликвор через гематоэнцефалический барьер у антибиотиков неодинакова при различных гнойных менингитах:
при стрептококковом менингите наибольшую концентрацию в ликворе создают следующие антибиотики (в порядке понижения концентрации): цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим – левомицетин;
при колибациллярном менингите: цефтриаксон – ампициллин – левомицетин – цефуроксим;
при гемофилюсном менингите: цефтриаксон – ампициллин – левомицетин – цефуроксим;
при листериозном менингите эффективен только ампициллин;
при пневмококковом: цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим (левомицетин малоэффективен);
при менингококковом менингите: цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим – левомицетин.
Проникновение антимикробных препаратов в ликвор представлена в таблице 53.
Таблица 53
Диффузия антимикробных средств в ликвор (по A.F. de Almeida, 1991)
Превосходно проникают даже при отсутствии менингита |
Хорошо проникают только при менингите |
Минимально проникают при менингите |
Не проникают при менингите |
1. Левомицетин 2. Карбенициллин 3. Пиперациллин 4. Цефамандол 5. Цефаперазон 6. Цефтриаксон 7. Мезлоциллин 8. Триметоприм 9.Сульфанил- амиды 10. Изониазид 11. Видарабин |
1. Амикацин 2. Ампициллин 3.Бензилпени-циллин 4. Ванкомицин 5. Фосфомицин 6.Азтреонам (азактам) 7. Тиенам 8. Флюконазол 9. Флюцитозин |
|
1.Амфотерицин В 2. Линкомицин 3. Рифампин 4. Полимиксин В
|
В качестве эмпирической терапии до получения результатов исследования ликвора рекомендуют использовать 2 антибиотика – комбинацию ампициллина и аминогликозида (амикацин, гентаминицин). Дозы применяют максимальные, т.к. только при пиковых концентрациях в крови эти антибиотики проникают в ликвор. Путь введения антибиотиков – только в вену!
Гнойные менингиты у новорождённых детей
Возбудители: стрептококки
гр.В;
E.
coli;
3)
Listeria monocytogenes Возбудители: 1)
нозокомеальная инфекция; 2)
стафилококки (эпидермальный, золотистый); 3)
Pseudomonas
aeruginosa;
4)
стрептококки; 5)
Enterococcus;
6)
энтеробактер;
7)
клебсиелла; 8)
сальмонеллы; 9)
серрации;
10)
листерии; 11)
гемофильная палочка;
12)
грибы;
13)менингококки
и пневмококки (очень редко)Ранние (на 2-3 сутки жизни)
Поздние (с 4-5 суток жизни)
Диагностика
Клиническая
картина
Лабораторные
исследования
1) плеоцитоз
(нейтрофилы) 1000 в
1 мкл; 2) высокий
уровень белка (
1,5 г/л); 3) низкая
концентрация глюкозы
(
1,5 ммоль/л); 4) при
бактериоскопии – микроорганизмы; 5) бак.
посевы ликвора (рост культуры бактерий
и др.); 6)
латекс-тест (+), ПЦР
1) лейкопения
или лейкоцитоз; 2)
нейтропения; 3) индекс
сдвига
0,2; 4) признаки
синдрома гиперсекреции АДГ: а)
гипонатриемия (Na+
130 ммоль/л); б)
гипернатриурия (Na+7,2
ммоль/сут или 13,6
ммоль/м2/сут); в) снижение
уровня мочевины в сыворотке крови (
2,1 ммоль/л); г)
метаболический ацидоз (pH7,31;
PCO2
35 mm
Hg;
BE
с отрицательным знаком); д) низкая
осмолярность крови
(
270 мосм/л); е)
гиперосмолярность мочи (
450 мосм/л или
15 мосм/кг/сут);
- лихорадка,
нормо- или гипотермия;
- анорексия,
рвота;
- быстрое
снижение массы тела;
- серый
колорит кожи;
-
тахикардия, падение МОС;
-
артериальная гипотензия;
-
респираторные нарушения;
- внезапное
изменение тембра голоса;
-
болезненное выражение лица;
-
парез кишок, гепато-спленомегалия. -
возбуждение при Грам(+) инфекции;
- кома
при Грам(-) инфекции;
-
гиперестезия при пальпации головы;
- резкая
вялость;
- мышечная
гипотония;
- судороги;
- стволовые
нарушения;
- ригидность
шейно-затылочной мускулатуры (поздний
симптом);
- выбухание
большого родничка
(внутричерепная
гипертензия - поздний признак).
секреции
антидиуретического гормона
(синдром
гиперсекреции АДГ)
Анализ ликвора:
Анализ крови:
1). Инфекционно-токсический синдром:
2). Неврологическая симптоматика:
3). Геморрагический синдром.
4). Синдром неадекватной повышенной
1)
инфекционно-токсический синдром,
бактериальный шок; 2) острая
гидроцефалия (блокада ликворопроводящих
путей, инфаркт мозга); 3) абсцесс
головного мозга;
4) глухота;
5)
неврологические расстройства –
спастические параличи и парезы, задержка
психимоторного развития, эпилепсия,
слепота (в катамнезе у 40-50% больных); 6) синдром
неадекватной повышенной секреции АДГ
(отек-набухание).
головного
мозга).
Осложнения:
1.
Госпитализация в отделение реанимации
и интенсивной терапии, т.к. часто
требуется проведение
ИВЛ. 2. Мониторинг
основных показателей витальных функций
(Na+,
K+,
Ca++,
глюкоза, мочевина, мочевая кислота в
сыворотке крови) и их коррекция. 3. Оценка
водного баланса и его коррекция
(измерение АД и его сопоставление с
ЧСС, определение Hb
и Hct,
общего белка, осмоляльности в сыворотке
крови; в моче – суточный диурез и
удельный вес, осмоляльность, Na+,
K+,
Cl-,
мочевина). 4. При
гипонатриемии – ограничение жидкости
до 75-80% от нормы. При снижении внеклеточной
жидкости и уровня Na+
в сыворотке крови
120 ммоль/л в вену ввести 3% р-р NaCl
со скоростью 1-2
ммоль/л/ч до момента повышения Na+
сыворотки до 125 ммоль/л и постепенно
довести до уровня 135 ммоль/л. 5. При
метаболическом ацидозе в вену ввести
4% р-р натрия гидрокарбоната 1 ммоль/л,
добавив в р-р NaCl. 6.
Антибактериальная терапия – только
внутривенно (при неэффективности в
течение 3 суток – сменить
антибиотики): ампициллин +
гентамицин (эмпирическая терапия в
начале лечения); цефтриаксон (роцефин);
цефотаксим (клафоран); левомицетин
(хлорамфеникол); ванкомицин; цефамандол;
тиенам; меропенем; амикацин; метронидазол;
карбенициллин; тазобактам; цефалоспорины
IV
генерации (цефепим, цефпиром). 7. При
кандидозе (кандидосепсисе): дифлюкан
(флуконазол); амфотерицин В; флуцитозон
(анкотил). 8.
Инфузионная терапия: а) жидкость
вводится из расчета 30-60 мл/кг (5-10% р-р
глюкозы,0,85% р-р NaCl); б) при
гипонатриемии и гиповолемии -
свежезамороженная плазма, 5 или 10% р-р
альбумина; в)
при бактериально-токсическом шоке -
титрование дофамина, допамина или
добутрекса. 9.
Дексаметазон 0,6 мг/кг/сут (в течение 2
суток – при пневмококковом и гемофильном
менингитах). 10.
Дегидратационная терапия: лазикс 1
мг/кг/сут. 11.
Коррекция постгеморрагической анемии
при Hb
130 г/л – в вену ввести эритромассу. 12.
Пассивная иммунокоррекция: а)
иммуноглобулины в вену (цитотек,
пентаглобулин, сандоглобулин и др.); б)
гипериммунная плазма (антистафилококковая,
антисинегнойная, антиклебсиеллезная
и др.). 13.
Моноклональные антитела к антитоксинам
(при подозрении на грамотрицательный
сепсис). 14.
Противосудорожная терапия (внутривенно):
фенобарбитал; дифенин; седуксен;
оксибутират натрия 20% (редко); при
судорогах, резистентных к антиконвульсантам,
ввести миорелаксанты и перевести
больного на ИВЛ. 15.
При доказанном ДВС-синдроме: а)
низкомолекулярный гепарин в вену
100-200 ED/кг/сут,
дезагреганты (курантил, трентал); б)
свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг.
16.
Нейротрофические препараты: пирацетам,
пантогам, пиридитол, глицин, Vit.
B1,B6,
B15,
Вт,
актовегин, солкосерил, цито-Мак,
Гингко-Билоба (мемоплант, танакан,
антиокс), лецитин (лецитон), кортексин,
глиатилин. Однако использование многих
препаратов этой группы недостаточно
обосновано (кроме пирацетама и витаминов
группы В). 17.
Корректоры мозгового кровообращения
(под контролем допплерографии сосудов
головного мозга): винпоцетин (кавинтон),
циннаризин (стугерон), фезам
(пирацетам+циннаризин), ноотропил
(пирацетам).
Лечение
Рис. 15. Диагностико-терапевтический алгоритм гнойных менингитов.
Дозировка антибиотиков в начале эмпирической терапии менингита:
- ампициллин детям первых 7 дней жизни по 100-150 мг/кг/сут в 2 инъекции с интервалом в 12 ч, детям старше 7 дней – по 200-300 мг/кг/сут за 4 вливания через 6 ч;
- гентамицин соответственно по 5 мг/кг/сут (через 12 ч) и по 7,5 мг/кг/сут (тоже через 12 ч) или амикацин по 15-20 мг/кг/сут (через 12 ч).
После выявления возбудителя и определения его чувствительности антибиотикотерапию коррегируют. Если через 3 суток лечения этими антибиотиками не получено улучшения анализа ликвора и возбудитель выявляется, то следует менять антибиотики (рис. 15).
При грамотрицательном раннем менингите, возбудителем которого часто является E. coli, эффективны цефалоспорины III поколения – цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон в комбинации с аминогликозидами или ампициллином (табл. 54).
Таблиц 54
Антибиотики выбора для лечения ранних неонатальных менингитов
Возбудители |
Препараты выбора и дозы |
аgalactiae 3. Listeria monocytogenes |
Цефтриаксон в/в в 1-й день 80-100 мг/кг/сут в 2 инъекции, затем 1 раз в сутки. Цефотаксим в/в 100-150 мг/кг/сут. Цефтазидим в/в 60-90 мг/кг/сут. Цефтриаксон, цефотаксим в/в
Ампициллин в/в по 100-150 мг/кг/сут в 2 инъекции детям до 7 суток жизни и по 150-200 мг/кг/сут в 3-4 вливания детям 7-28 дней жизни + гентамицин по 5 мг/кг/сут в 2 инъекции детям до 7 дня жизни и по 7,5 мг/кг/сут в 2 введения детям 7-28 дней жизни (амикацин соответственно по 15-20 и 20-30 мг/кг/сут) |
Люмбальные пункции для антибиотикотерапии менингитов в настоящее время не используются, так как нет преимущества перед внутривенным введением, но имеется угроза присоединения кандидоза мозговых оболочек. Многие антибиотики, которые вводятся интратекально, могут спровоцировать судороги (все -лактамы: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Интравентрикулярно (при очень тяжёлом вентрикулите) разрешено вводить через катетер новорождённым детям в однократных дозах гентамицин (1-5 мг), ванкомицин (4-5 мг), полимиксин В (1-2 мг).
Таким образом, антибактериальную терапию при подозрении на гнойный менингит или при его лабораторном подтверждении придерживаются следующих общих правил:
У детей первых 3-7 суток жизни антибиотики вводятся только внутривенно, а кратность их введения зависит от эффективности диуреза.
При постановке диагноза гнойного менингита антибиотики или их комбинация назначаются в максимальных дозах, допустимых для новорожденного ребенка.
Дозировку антибиотиков не снижают в течение 3-5 суток даже после явного клинико-лабораторного улучшения.
Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клинико-лабораторным данным, результатам микроскопии и посева ликвора в динамике.
Повторные исследования ликвора проводят не позднее 48-72 ч после начала антибиотикотерапии. Если через 3 дня нет динамики и возбудитель обнаруживается в ликворе, то этот антибиотик (или комбинация) не эффективен и проводят смену схемы антибактериальной терапии.
Редкое использование интравентрикулярного введения только одного из трех антибиотиков: гентамицина, ванкомицина или полимиксина В.
Длительность курса антибиотикотерапии 2-3 недели.
Основными лабораторными критериями эффективности антибиотикотерапии являются:
а) санация ликвора;
б) нормализация уровня глюкозы в ликворе;
в) снижение цитоза в ликворе менее 100 клеток в 1 мм3.
1.13. Пневмонии у новорождённых детей
Пневмония (от греч. pneumon – лёгкое; синоним: воспаление лёгких) – это острое воспаление лёгочной паренхимы инфекционной природы, которое диагностируется по синдрому дыхательных расстройств, физикальным данным и инфильтратам на рентгенограмме. Пневмония может быть первичным (самостоятельным) заболеванием или как осложнение других заболеваний: генерализованные инфекционные процессы при внутриутробных инфекциях, сепсисе (табл. 55).
Таблица 55
Этиологические факторы пневмоний у новорождённых детей
Разновидности пневмоний по срокам инфицирования |
Инфекционные возбудители |
Особенности |
1 |
2 |
3 |
I. Внутриутробные (врождённые) |
||
(врождённые трансплацентарные) пневмонии
|
TORCH-инфекция (вирусы цитомега-лии, краснухи, герпеса, энтеровирусы, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii), L.monocytogenes, Treponema pallidum
|
Часто поражаются и другие органы (головной мозг, печень, почки), т.к. имеется генерализованный инфекционный процесс
|
Продолжение таблицы 55 |
||
1 |
2 |
3 |
(внутриутробные пневмонии развиваются в первые 72 часа жизни ребёнка)
|
Грам(+) стрептококки гр. В (реже стрептококки гр.Д и зеленящие); Грам(-) микрофлора (E.coli, Proteus spp., Haemophilus influenzae), анаэробы, Chlamidia trachomatis, генитальные микоплазмы, Candida albicans, Listeria monocytogenes, вирусы герпеса II типа (генитальные), цитомегаловирусы
|
Инфицирование происходит контаминационно из родовых путей матери или при аспирации инфицированных околоплодных вод. Стрептококковые пневмонии протекают очень тяжело с явлениями инфекционно-токсического шока или синдрома дыхательных расстройств (СДР). Хламидийные пневмонии клинически проявляются на 3-й недели жизни с нарастающим кашлем (типа «стокато») и дыхательной недостаточностью при нормальной температуре тела
|
II. Приобретённые (постнатальные) |
||
3. Ранние постнатальные (неонатальные) пневмонии (в первые 5-6 дней жизни)
|
Стрептококки, ацинетобактер, листерии, клебсиеллы, протеи, кишечная палочка, серрации (Serratia marcescens et providencia), энтеробактеры (Enterobacter spp. et cloacae), бактероиды (Bacteroides fragilis, oralis, species, melaninogenicus)
|
Инфицирование микрофлорой родовых путей матери
|
4. Поздние постнатальные (на 2-й нед. жизни): а) внутрибольничные (госпитальные, нозокомеальные) приобретённые пневмонии
б) «домашние» внебольничные приобретённые пневмонии (у здоровых детей после выписки из роддома)
|
Госпитальная микрофлора: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus et epidermidis, Proteus mirabilis et spp., флавобактерии; грамотрицательные палочки (серрации, энтеробактер) Гемофильная палочка, стафилококки, пневмококки, атипичные инфекции (хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция), энтеробактерии
|
Возможны вируснобакте-риальные или бактериально-бактериальные ассоциации. Развиваются через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки из него
Часто на фоне ОРВИ (аденовирусы, RS-вирусы и др.)
|
Продолжение таблицы 55 |
||
1 |
2 |
3 |
5. Вторичные постнатальные пневмонии (после аспирации, на фоне длительной АИВЛ, сепсиса)
|
Стафилококки, стрептококки, грамотрицательная микрофлора (синегнойная палочка и др.), грибы рода Candida
|
Высев Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки) – показатель смешанной инфекции (сепсиса). Вентиляторассициированные пневмонии развиваются с 4 суток АИВЛ |
6. Атипичные пневмонии |
Внутриклеточные возбудители: - Chlamydia trachomatis; - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum; - Pneumocystis carinii (в последние годы их относят к грибам) |
Этиологическая роль Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma оспаривается. Наиболее частые возбудители – хламидии, редкие – пневмоцисты (в основном у недоношенных и ВИЧ-инфицированных детей). Легинеллёзные пневмонии у новорожденных не встречаются. Эти пневмонии по клинической форме (типу) являются интерстициальными или сегментарными. Характерный рентгенологический признак - диффузные изменения в лёгких |
В МКБ-X включены:
врожденная пневмония (анте- или интранатальная) – Р23;
неонатальная пневмония, вызванная явлениями аспирации (аспирационная пневмония) – Р24;
интерстициальная эмфизема новорожденных – Р25.
Клиническая картина. Диагностика
План обследования при подозрении на пневмонию у новорождённых:
Анамнестические данные (соматические заболевания матери, течение предыдущих и настоящей беременностей, особенности родов, послеродового периода у женщины и новорождённого ребёнка и т.д.).
У доношенных новорождённых часто острое начало пневмонии с повышением температуры (фебрилитет). При сочетании с ОРВИ признаки дыхательной недостаточности возникают на фоне ринита, чихания (в 20 % случаев), кашля, гиперемии стенок зева и задней стенки глотки. У недоношенных детей в начальном периоде лихорадки не отмечается, часто тенденция к гипотермии, ринофарингит отсутствует, затем постепенно нарастают симптомы дыхательной недостаточности.
Неспецифические (общие) клинические симптомы при пневмонии у новорождённых:
токсикоз;
большая потеря первоначальной массы тела (12%);
остановка прибавки в массе тела и повторное её падение;
вялое сосание, отказ от груди (в 30-50 % случаев);
беспокойство;
вялость;
рвота или срыгивания (у 12-15 % больных);
мышечная гипотония и гипорефлексия (часто у недоношенных детей);
диспепсический стул (с примесью слизи и зелени);