6.16. Острая печёночная недостаточность

Острая печёночная недостаточность (ОПН) является потенциально обратимым синдромом, обусловленным массивным некрозом клеток печени, вызванным различными причинами и проявляющимся внезапным тяжёлым нарушением функции печени.

Основным признаком ОПН является энцефалопатия, в решающей степени влияющая на течение ОПН и прогноз.

Этиологические факторы

1. Заболевания печени с повреждением её паренхимы:

- гепатиты: острый, хронический;

- цирроз печени;

- опухоли печени;

- стеатогепатит.

2. Токсические поражения печени:

- лекарственный гепатит;

- отравление гепатотропными ядами (тетрахлорметан);

- отравления грибами.

3. Заболевания, протекающие с явлениями холестаза:

- первичный билиарный цирроз;

- опухоли жёлчевыводящих путей и головки поджелудочной железы.

4. Желчнокаменная болезнь (у детей редко).

5. Паразитарные поражения печени (редко).

«Разрешающие» факторы:

- пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения;

- инфекции;

- критические состояния (травмы, ожоги, операции);

- приём алкоголя, седативных препаратов и транквилизаторов;

- массивная диуретическая терапия;

- удаление избыточной асцитической жидкости при лапароцентезе.

Токсические вещества:

- аммиак играет ключевую роль в развитии печёночной недостаточности;

- короткоцепочные и среднецепочные кислоты алифатического ряда;

- меркаптаны.

Данные соединения являются продуктами гидролиза мочевины и аминокислот (метионина, триптофана и др.) и протеолитической активности кишечной микрофлоры.

У больных с наличием портальной гипертензии отмечается транслокация данной микрофлоры в асцитическую жидкость и в мочу, где так же происходит гидролиз мочевины до аммиака, СО₂ и воды.

Виды печёночной недостаточности:

1. Шунтовая. Образующиеся прямые портокавальные шунты-анастомозы, по которым неочищенная кровь, минуя печень, поступает непосредственно в системный кровоток, определяют развитие прогрессирующей гипераммониемии, приобретающей роль ведущего комагенного фактора.

2. Печёночно-клеточная обусловлена массивным поражением клеток печени вследствие различных острых и хронических заболеваний, в результате чего печень перестаёт выполнять детоксикационную функцию.

3. Смешанная.

Ведущими синдромами острой печёночной недостаточности, определяющими тяжесть состояния и прогноз развития заболевания являются геморрагический синдром и синдром печёночной энцефалопатии.

Теории патогенеза печёночной комы.

1. Токсическая теория. В физиологических условиях кишечные аутотоксины и аммиак, образующиеся в процессе расщепления пищевых белков, полностью обезвреживаются. При прохождении портальной крови через печень аммиак превращается в мочевину. При нарушении нейтрализующей функции печени, токсичные вещества поступают в системный кровоток и вызывают интоксикацию. Особенно чувствительны к токсинам нейроциты коры головного мозга. Церебротоксический эффект приводит к нарушению сознания и развитию комы.

2. Теория ложных трансмиттеров. Повышенный катаболизм белка и использование в качестве источника энергии аминокислот с разветвлённой боковой цепью (валина, лейцина, изолейцина) приводит к повышенному поступлению в кровь и в головной мозг ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана), где синтезируются так называемые «ложные» нейротрансмиттеры (β-фенилэтаноламин, октопамин, тирамин), которые приводят к угнетению нервной системы и развитию энцефалопатии.

3. Теория усиленной ГАМК-ергической передачи.

Изменяется количество истинных нейротрансмиттеров и их рецепторов: увеличивается содержание серотонина и его 5-НТ1 рецепторов, играющих роль в регуляции сна и поведения, возрастает концентрация тормозного нейротрансмиттера g-аминомасляной кислоты (ГАМК) и ГАМК-ергических рецепторов. ГАМК-ергические рецепторы могут активироваться эндогенно образованными и экзогенно поступившими бензодиазепинами, что объясняет развитие или усиление симптомов ПЭ при применении транквилизаторов, так как снижается печёночный клиренс ГАМК, образующейся в кишечнике, что приводит к торможению деятельности ЦНС.

Клинические проявления печёночной недостаточности:

1. Общие симптомы: боли или ощущение распирания в правом подреберье, гипертермия, желтуха, печёночный запах, астериксис, конструктивная апраксия, уменьшение размеров печени.

2. Печёночная энцефалопатия имеет 4 стадии (таблица 100).

Таблица 100

Стадии печёночной прекомы-комы

Стадии	Сознание	Функциональные пробы	Изменения ЭЭГ
Предвестники комы, прекома 1	Сохранено, эйфория, возбуждение снижение концентрации внимания, нарушение сна	Ошибки при выполнении простейших умственных заданий	Непостоянны, слабо выражены
Сомноленция, прекома II	Спутанное, сонливость, апатия, заторможенность, периодически делирий	Неспособность выполнения умственных заданий, «хлопающий тремор»	Нарастание амплитуды, замедление ритма
Сопорозная (неглубокая кома), кома I	Оглушённость с пробуждением после резкой стимуляции		Снижение амплитуды при редком ритме
Глубокая кома с арефлексией, кома II	Полная утрата сознания		Снижение церебральной активности до полного её отсутствия

3. Геморрагический синдром:

- петехиальная сыпь;

- носовые кровотечения;

- желудочно-кишечные кровотечения;

- маточные кровотечения.

4. Гепаторенальный синдром.

Лабораторные признаки печёночной недостаточности:

1. Синдром цитолиза: повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ.

2. Синдром синтетической недостаточности: снижение уровня фибриногена, протромбина, белка в крови, и, прежде всего – альбумина.

3. Мезенхимально-воспалительный синдром: повышение СОЭ, СРБ, фибриногена, показателя тимоловой пробы, α₂ и γ – глобулинов.

4. Синдром холестаза: высокий уровень билирубина (в основном за счёт прямого), щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, холестерина.

5. Синдром детоксикационной недостаточности: увеличение количества аммиака в крови.

6. Иммунно-воспалительный синдром: выявляются антитела к ДНК и гладкой мускулатуре.

Наиболее часто причиной печёночной недостаточности у детей являются фульминантный гепатит и синдром Рея (Рейе).