Патофизиология

Ранние стадии ОП характеризуются интерстициальным отёком панкреатической паренхимы и некрозом перипанкреатической жировой ткани.

При прогрессировании заболевания развивается некроз железистых элементов (некротический панкреатит).

Патоморфологическая цепочка выглядит следующим образом: повреждение ацинарных клеток с отёком интерстициальной ткани → увеличение размеров ПЖЖ → инфильтрация интерстиция лейкоцитами → геморрагическая экссудация → эритроцитарная инфильтрация → при прогрессировании заболевания → панкреонекроз (геморрагический или жировой). Крупные очаги некроза образуют псевдокисты → инфицирование → гнойно-некротический ОП.

Клинические проявления

1. Сверлящая боль (100 % больных) в эпигастрии, левом подреберье с левосторонней иррадиацией (область левой половины грудной клетки, левой лопатки, поясничной области и опоясывающие слева), нарастающая в дебюте заболевания и после пальпации. Боль плохо локализована, усиливается в положении лёжа на спине. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Абдоминальные симптомы варьируют от лёгкого напряжения мышц в эпигастрии до генерализованных симптомов раздражения брюшины.

2. Диспептические расстройства (82 %) – следствие дефицита ферментов. Частый симптом при остром панкреатите – вздутие живота, стеаторея и креаторея.

3. У 71 % больных – кишечный дисбиоз.

4. Тошнота или рвота у 90 % пациентов.

5. Бледность, похолодание конечностей, тахикардия, гипотензия (признаки гиповолемии) – в 60 % случаев.

6. Субфебрилитет у 45 % больных.

7. Желтушность кожи и слизистых (непостоянный симптом).

8. Снижение массы тела – 28 % больных.

9. Признаки шока и метаболических нарушений (возможны и при отсутствии объективных абдоминальных симптомов) – 10 %.

10. Геморрагические расстройства (типичны кровоподтёки в пупочной области и на боковых стенках живота).

11. Асцит.

12. Часто гипокальциемия.

Основные клинические симптомы при ОП у детей:

1. Керте – локальное мышечное напряжение над пупком в области левой и правой прямых мышц соответственно проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

2. Кача – резкая болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на уровне 4-7 см выше пупка.

3. Менделя – болезненность в верхнем квадранте живота при перкуссии кончиками пальцев.

4. Куллена – желтовато-цианотичная окраска кожи в области пупка.

5. Хальстеда – цианоз отдельных участков передней брюшной стенки живота.

6. Грюнвальда – экхимозы и петехии вокруг пупка, на ягодицах.

ОП может последовательно пройти все стадии воспаления, от острого отёка ткани железы до некротического, гнойного панкреатита. Патологические изменения в ПЖ при ОП следует рассматривать как единый процесс, разделённый на отдельные периоды и фазы.

I. Период начальных проявлений.

1. Фаза экссудации и плазморрагии (до 1 суток).

2. Фаза образования зон стеатонекроза и геморрагического имбибирования тканей забрюшинного пространства (1-3 суток).

II. Период инфильтрации.

1. Фаза казеозных некрозов, расплавления и демаркации (от 3-5 суток до 2-3 недель).

2. Фаза секвестрации (от 2-3 до 6-8 недель).

III. Период разрешения воспаления.

1. Фаза образования асептического ограниченного некроза (более 3-8 недель).

2. Фаза образования кисты или организации рубца (более 8-16 недель).

Признаки тяжёлого острого панкреатита:

а) (поли)органная недостаточность и/или

б) локальные осложнения:

- некроз;

- абсцесс;

- псевдокиста;

в) неблагоприятные ранние прогностические признаки по критериям Ranson – 3 и более признаков (таблица 90) или 8 и более критериев APACH.

Таблица 90

Критерии тяжести острого панкреатита по Рэнсону

Показатель	Значение
При поступлении:
лейкоцитоз, мм3	> 16,000
глюкоза сыворотки, ммоль/л	> 9,0
ЛДГ сыворотки, МЕ	> 400
АСТ сыворотки, МЕ	> 200
В течение первых 48 часов:
снижение гематокрита, %	> 10
повышение азота сыворотки, мг %	> 2
уровень кальция, ммоль/л	< 2
РaO2 артериальной крови, мм рт. ст.	< 60
дефицит оснований, мэкв/л	> 4
расчётная потеря (секвестрация) жидкости, л	> 4