Диагностические критерии

Приступу эклампсии предшествуют состояние предэклампсии:

1. Ухудшение общего статуса больного.

2. Сильная головная боль, рвота, головокружение.

3. Светобоязнь, «туман» или «мелькание мушек» перед глазами, расстройство зрения вплоть до амавроза.

4. Шум в ушах.

5. Расстройство речи.

6. Боль и перебои в области сердца и груди.

7. Повышенное артериальное давление.

Для того чтобы как можно раньше спрогнозировать возможность развития эклампсии, АД необходимо измерять каждые 4-6 часов. Все внимание должно быть сосредоточено на тех симптомах, при появлении которых требуется активная гипотензивная терапия:

• уровень диастолического АД 95 мм рт.ст. и выше;

• усиление головной боли;

• рвота;

• нарушение зрения, мелькание «мушек» перед глазами.

Клинические проявления эклампсии:

1. кома;

2. судороги (тонические сменяются клоническими);

3. преходящая неврологическая симптоматика в виде менингеальных знаков, признаков поражения черепно-мозговых нервов, ствола головного мозга (брадикардия, диспноэ);

4. очень высокое внутричерепное давление;

5. при осмотре глазного дна – картина застойного соска диска зрительного нерва, кровоизлияния, ангиопатия, ретинопатия;

6. давление спинномозговой жидкости достигает 500-800 мм водного столба.

Ликвор при пункции, к которой в ряде случаев прибегают с лечебной целью, вытекает струей, что очень опасно и для предупреждения заклинивания продолговатого мозга в большом затылочном отверстии необходимо выпускать ликвор только каплями: 50-60 капель в 1 минуту и объёмом не более 10-15 мл.

После судорожного припадка, как правило, развивается глубокий сон, иногда психическое возбуждение и двигательное беспокойство. Нередко имеет место ретроградная амнезия. Приступы почечной эклампсии могут быть единичными, иногда повторяются в течение дня. Чаще эклампсия длится не более 1-2 дней. Возможны и абортивные формы почечной эклампсии в виде отдельных симптомов: амавроз, афазия, гемикрания, амимия, ступор или сочетание указанных признаков.

Лечебная тактика

Лечение больных с эклампсией проводится только в условиях детского стационара. Целью терапии является предупреждение развития судорожного синдрома и сердечной недостаточности. Для этого обычно достаточно только умеренного снижения АД. Попытки быстрого достижения нормальных цифр АД противопоказаны. Рекомендуется в первые 6-12 часов АД снижать на 1/3 от целевого. Затем до конца первых суток ещё на 1/3, а в течение последующих 2-4 дней достигнуть полной нормализации АД.

Первоначальная помощь в период предэклампсии:

1. Фуросемид (таблетки 40 мг) 2 мг/кг per os.

2. Нифедипин (коринфар, прокардиа – драже по 10 мг) 0,25-0,5 мг/кг сублингвально или per os, при необходимости (при отсутствии эффекта) повторить приём через 30 минут.

3. Каптоприл (таблетки 12,5; 25; 50 мг) 1-2 мг/кг/сутки per os с повторными приемами при отсутствии эффекта.

4. Миноксидил 0,2 мг/кг, детям старше 12 лет по 2,5 мг 2 раза per os.

При неэффективности указанных пероральных средств пациент должен быть переведен в палату интенсивной терапии, где согласно ведущим протоколам оказания неотложной помощи среди антигипертензионных препаратов приоритет отводится вазодилататорам:

1. Диазоксид в дозе 1-3 мг/кг внутривенно за 30 секунд, максимальная доза 5 мг/кг. Начало действия через 1-3 мин. Продолжительность действия 30 мин – 24 часа. При отсутствии эффекта возможно повторное введение каждые 5-30 мин. Обычно интервал между введениями составляет 4-24 часа. Побочные явления: гипергликемия, гиперурикемия, гипотензия, тошнота, рвота, преходящая эритема, задержка натрия и воды, аритмия, тахикардия. Не использовать более 10 дней.

2. Гидралазин в дозе 0,1 - 0,5 - до 0,8 мг/кг, не более 20 мг, внутривенно болюсно или внутримышечно. Начало действия: 5-20 мин. Продолжительность действия: 2-6 часов. Интервалы между введениями: при отсутствии эффекта повторять введения каждые 20 мин. Обычно интервал между введениями: каждые 3-6 часов. Побочные явления: тахикардия, головная боль, преходящая эритема, назальная гиперсекреция, сердцебиение, рвота, диарея, гипотензия, ишемия миокарда, задержка натрия и воды.

3. Нитропруссид натрия в дозе 0,25-10 мкг/кг/мин, не более 20 мкг внутривенно капельно. Начало действия: немедленное. Продолжительность действия: только во время инфузии. Однократная длительная инфузия. Побочные явления: отравление цианидом – тиоцианатом, особенно у пациентов с ОПН (уровень тиоцианатов должен быть менее 100 мг/л); боль в грудной клетке, головная и абдоминальная боль, мышечная ригидность, расстройство ЖКТ, судороги.

При отсутствии вазодилататоров применяют:

1. Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,25 мг внутривенно болюсно в течение 5 мин в 50 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl. Начало действия через 1-2 мин, продолжительность 3-5 мин.

2. Верапамил 0,1-0,2 мг/кг внутривенно в сочетании с одновременным приёмом внутрь в суточной дозе 1-4 мг/кг, разделенной на 3 приёма.

3. Фентоламин (неселективный α₁- и α₂-адреноблокатор). По 2 мг внутривенно каждые 5 минут до нормализации АД. Наиболее эффективный гипотензивный препарат кратковременного действия.

4. Атенолол (блокатор β₁- и в меньшей степени β₂- адренорецепторов) 0,7 мг/кг внутривенно.

5. Клонидин (син.: клофелин, гипотензивный препарат центрального действия) 3-6 мкг/кг подкожно, внутримышечно или внутривенно медленно. Первоначально очень редко возможно кратковременное повышение АД. В 1 мл клофеллина содержится 0,1 мг активного вещества.

Введение гипотензивных средств облигатно сочетается с введением лазикса внутривенно 2-5 мг/кг. При судорогах внутривенно медленно вливают диазепам 0,2-0,5 мг/кг. При медикаментозно неконтролируемой гипергидратации оправдано применение гемофильтрации.