Диагностика

1. Пальцевое исследование прямой кишки – выраженная болезненность передней стенки прямой кишки (симптом Куленкампффа).

2. Лабораторные исследования:

- лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;

- сгущение крови по показателю гематокрита (Ht);

- метаболический ацидоз.

3. На рентгенограмме:

- свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорации или разрыве полых органов;

- чаши Клойбера, кишечные аркады, расширенные петли кишечника при его непроходимости.

4. УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы.

5. Диагностическая лапаротомия показана в крайнем случае, есле все вышеперечисленное не позволяет исключить диагноз.

Лечение хирургическое (местное) – срединная лапаротомия (по методике Сигала) или релапаротомия, дренирование брюшной полости хлорвиниловыми или резиновыми трубками и др.

6.10. Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – это нарушение пассажа кишечного содержимого (табл. 85).

Таблица 85

Причины непроходимости кишечника

Механические:

Функциональные

Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота Спайки Грыжи живота (наружные и внутренние) Заворот (тонкой, сигмовидной, слепой кишки) Врожденные тяжи брюшины Сдавление кишки снаружи (опухоль, абсцесс, гематома, сосудистая аномалия) Патология кишечника Опухоли (доброкачественная, злокачественная, метастазы) Воспалительные заболевания (болезнь Крона, дивертикулит, лучевой энтерит) Пороки развития (атрезия, стеноз, аплазия) Инвагинация Травма (гематома двенадцатиперстной кишки, особенно на фоне введения антикоагулянтов и при гемофилии) Обтурация кишки Инородные тела Безоары Желчные камни Каловые камни Меконий Бариевая взвесь Гельминтоз (клубок аскарид)

Паралитическая непроходимость Спастическая непроходимость Болезнь Гиршпрунга Псевдообструкция кишечника Острые нарушения мезентериального кровообращения Окклюзия брыжеечной артерии Окклюзия брыжеечной вены

Патогенез кишечной непроходимости

Скопление газа в кишке следствие нарушения пассажа кишечного содержимого, которое сопровождается интенсивным ростом аэробных и анаэробных бактерий, образующих метан и водород.

Растяжение кишечных петель при непроходимости ещё больше стимулирует секрецию, но угнетает всасывание. В результате возникает рвота, которая приводит к потере жидкости и электролитов. Развиваются гипокалиемия и метаболический алкалоз. Нарушение кровообращения в стенке кишки при механической (странгуляционной) непроходимости приводит к ишемии, некрозу и перфорации кишки. Перерастяжение и перфорация наблюдаются при обтурационной непроходимости толстой кишки. При физикальном исследовании обращают внимание на послеоперационные рубцы и ущемлённые грыжи, обязательно проводят ректальное исследование (каловые камни) и анализ кала на скрытую кровь (положителен при болезни Крона, опухоли, некрозе кишки, дивертикулите).

Клинические проявления кишечной непроходимости представлены в таблице 86.

Таблица 86

Клиническая картина при различных видах непроходимости кишечника

Вид непроходимости	Боль	Вздутие живота	Рвота	Кишечные шумы	Боль при пальпации
Высокая тонкокишечная	++, схваткообразная средняя и верхняя треть живота	+	+++ Появляется на ранней стадии, с примесью жёлчи, упорная	Усилены	Слабая, разлитая
Низкая тонкокишечная	+++ схваткообразная в средней трети живота	+++ на ранней стадии	+++ на поздних стадиях с запахом кала	Усилены, волнообразные	Слабая, разлитая
Толстокишечная	+++ схваткообразная средняя и нижняя треть живота	+++ на поздних стадиях	+ появляется очень поздно с запахом кала	Обычно усилены	Слабая, разлитая
Странгуляционная	++++ постоянная, сильная, бывает локализованной	++	+++ Упорная	Ослаблены	Сильная, локализованная
Паралитическая	+ легкая, разлитая	++++ очень рано	+	Ослаблены	Слабая, разлитая
Острые нарушения мезентериального кровообращения	++++ постоянная, в средней трети живота или спины, может быть очень сильной	+++ на ранней стадии	+++	Ослаблены или отсутствуют	Сильная, разлитая или локализованная

Рентгенологическое исследование – обзорная рентгенографию брюшной полости, по показаниям – компьютерная томография живота (таблица 87).

Таблица 87

Рентгенологические признаки непроходимости кишечника

Признак	Паралитическая непроходимость	Механическая непроходимость
Газ в желудке	+++	+
Газ в просвете кишечника	+++ Рассеян по всей толстой и тонкой кишке	+ Только проксимальнее препятствия
Жидкость в просвете кишечника	+	+++
Чаши Клойбера (рентгенограмма в положении лежа)	++	+
Чаши Клойбера (рентгенограмма в положении стоя)	+	++
Уровни жидкости в смежных коленах кишечной петли (рентгенограмма в положении стоя)	Имеют примерно одинаковую высоту арки, похожие на перевернутые буквы U, занимают преимущественно среднюю треть живота	Имеют разную высоту арки, похожие на перевернутые буквы J