Анализ ликвора:

1) плеоцитоз (нейтрофилы)

 1000 в 1 мкл;

2) высокий уровень белка ( 1,5 г/л);

3) низкая концентрация глюкозы

( 1,5 ммоль/л);

4) при бактериоскопии – микроорганизмы;

5) бак. посевы ликвора (рост культуры бактерий и др.);

6) латекс-тест (+), ПЦР

Анализ крови:

1) лейкопения или лейкоцитоз;

2) нейтропения;

3) индекс сдвига  0,2;

4) признаки синдрома гиперсекреции АДГ:

а) гипонатриемия (Na⁺ 130 ммоль/л);

б) гипернатриурия (Na⁺7,2 ммоль/сут или

13,6 ммоль/м²/сут);

в) снижение уровня мочевины в сыворотке

крови ( 2,1 ммоль/л);

г) метаболический ацидоз (pH7,31; P_CO2  35 mm Hg; BE с отрицательным знаком);

д) низкая осмолярность крови

( 270 мосм/л);

е) гиперосмолярность мочи ( 450 мосм/л или  15 мосм/кг/сут);

1). Инфекционно-токсический синдром:

- лихорадка, нормо- или гипотермия;

- анорексия, рвота;

- быстрое снижение массы тела;

- серый колорит кожи;

- тахикардия, падение МОС;

- артериальная гипотензия;

- респираторные нарушения;

- внезапное изменение тембра голоса;

- болезненное выражение лица;

- парез кишок, гепато-спленомегалия.

2). Неврологическая симптоматика:

- возбуждение при Грам(+) инфекции;

- кома при Грам(-) инфекции;

- гиперестезия при пальпации головы;

- резкая вялость;

- мышечная гипотония;

- судороги;

- стволовые нарушения;

- ригидность шейно-затылочной мускулатуры (поздний симптом);

- выбухание большого родничка

(внутричерепная гипертензия - поздний признак).

3). Геморрагический синдром.

4). Синдром неадекватной повышенной

секреции антидиуретического гормона

(синдром гиперсекреции АДГ)

Осложнения:

1) инфекционно-токсический синдром, бактериальный шок;

2) острая гидроцефалия (блокада ликворопроводящих путей, инфаркт мозга);

3) абсцесс головного мозга;

4) глухота;

5) неврологические расстройства – спастические параличи и парезы, задержка психимоторного развития, эпилепсия, слепота (в катамнезе у 40-50% больных);

6) синдром неадекватной повышенной секреции АДГ (отек-набухание).

головного мозга).

Лечение

1. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, т.к. часто требуется проведение ИВЛ.

2. Мониторинг основных показателей витальных функций (Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, глюкоза, мочевина, мочевая кислота в сыворотке крови) и их коррекция.

3. Оценка водного баланса и его коррекция (измерение АД и его сопоставление с ЧСС, определение Hb и Hct, общего белка, осмоляльности в сыворотке крови; в моче – суточный диурез и удельный вес, осмоляльность, Na⁺, K⁺, Cl^-, мочевина).

4. При гипонатриемии – ограничение жидкости до 75-80% от нормы. При снижении внеклеточной жидкости и уровня Na⁺ в сыворотке крови  120 ммоль/л в вену ввести 3% р-р NaCl со скоростью 1-2 ммоль/л/ч до момента повышения Na⁺ сыворотки до 125 ммоль/л и постепенно довести до уровня 135 ммоль/л.

5. При метаболическом ацидозе в вену ввести 4% р-р натрия гидрокарбоната 1 ммоль/л, добавив в р-р NaCl.

6. Антибактериальная терапия – только внутривенно (при неэффективности в течение 3 суток – сменить антибиотики): ампициллин + гентамицин (эмпирическая терапия в начале лечения); цефтриаксон (роцефин); цефотаксим (клафоран); левомицетин (хлорамфеникол); ванкомицин; цефамандол; тиенам; меропенем; амикацин; метронидазол; карбенициллин; тазобактам; цефалоспорины IV генерации (цефепим, цефпиром).

7. При кандидозе (кандидосепсисе): дифлюкан (флуконазол); амфотерицин В; флуцитозон (анкотил).

8. Инфузионная терапия:

а) жидкость вводится из расчета 30-60 мл/кг (5-10% р-р глюкозы,0,85% р-р NaCl);

б) при гипонатриемии и гиповолемии - свежезамороженная плазма, 5 или 10% р-р альбумина;

в) при бактериально-токсическом шоке - титрование дофамина, допамина или добутрекса.

9. Дексаметазон 0,6 мг/кг/сут (в течение 2 суток – при пневмококковом и гемофильном менингитах).

10. Дегидратационная терапия: лазикс 1 мг/кг/сут.

11. Коррекция постгеморрагической анемии при Hb  130 г/л – в вену ввести эритромассу.

12. Пассивная иммунокоррекция:

а) иммуноглобулины в вену (цитотек, пентаглобулин, сандоглобулин и др.);

б) гипериммунная плазма (антистафилококковая, антисинегнойная, антиклебсиеллезная и др.).

13. Моноклональные антитела к антитоксинам (при подозрении на грамотрицательный сепсис).

14. Противосудорожная терапия (внутривенно): фенобарбитал; дифенин; седуксен; оксибутират натрия 20% (редко); при судорогах, резистентных к антиконвульсантам, ввести миорелаксанты и перевести больного на ИВЛ.

15. При доказанном ДВС-синдроме:

а) низкомолекулярный гепарин в вену 100-200 ED/кг/сут, дезагреганты (курантил, трентал);

б) свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг.

16. Нейротрофические препараты: пирацетам, пантогам, пиридитол, глицин, Vit. B₁,B₆, B₁₅, В_т, актовегин, солкосерил, цито-Мак, Гингко-Билоба (мемоплант, танакан, антиокс), лецитин (лецитон), кортексин, глиатилин. Однако использование многих препаратов этой группы недостаточно обосновано (кроме пирацетама и витаминов группы В).

17. Корректоры мозгового кровообращения (под контролем допплерографии сосудов головного мозга): винпоцетин (кавинтон), циннаризин (стугерон), фезам (пирацетам+циннаризин), ноотропил (пирацетам).

Рис. 15. Диагностико-терапевтический алгоритм гнойных менингитов.

Дозировка антибиотиков в начале эмпирической терапии менингита:

- ампициллин детям первых 7 дней жизни по 100-150 мг/кг/сут в 2 инъекции с интервалом в 12 ч, детям старше 7 дней – по 200-300 мг/кг/сут за 4 вливания через 6 ч;

- гентамицин соответственно по 5 мг/кг/сут (через 12 ч) и по 7,5 мг/кг/сут (тоже через 12 ч) или амикацин по 15-20 мг/кг/сут (через 12 ч).

После выявления возбудителя и определения его чувствительности антибиотикотерапию коррегируют. Если через 3 суток лечения этими антибиотиками не получено улучшения анализа ликвора и возбудитель выявляется, то следует менять антибиотики (рис. 15).

При грамотрицательном раннем менингите, возбудителем которого часто является E. coli, эффективны цефалоспорины III поколения – цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон в комбинации с аминогликозидами или ампициллином (табл. 54).

Таблиц 54

Антибиотики выбора для лечения ранних неонатальных менингитов

Возбудители

Препараты выбора и дозы

E. coli Streptococcus аgalactiae 3. Listeria monocytogenes

Цефтриаксон в/в в 1-й день 80-100 мг/кг/сут в 2 инъекции, затем 1 раз в сутки. Цефотаксим в/в 100-150 мг/кг/сут. Цефтазидим в/в 60-90 мг/кг/сут. Цефтриаксон, цефотаксим в/в Ампициллин в/в по 100-150 мг/кг/сут в 2 инъекции детям до 7 суток жизни и по 150-200 мг/кг/сут в 3-4 вливания детям 7-28 дней жизни + гентамицин по 5 мг/кг/сут в 2 инъекции детям до 7 дня жизни и по 7,5 мг/кг/сут в 2 введения детям 7-28 дней жизни (амикацин соответственно по 15-20 и 20-30 мг/кг/сут)

Люмбальные пункции для антибиотикотерапии менингитов в настоящее время не используются, так как нет преимущества перед внутривенным введением, но имеется угроза присоединения кандидоза мозговых оболочек. Многие антибиотики, которые вводятся интратекально, могут спровоцировать судороги (все -лактамы: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Интравентрикулярно (при очень тяжёлом вентрикулите) разрешено вводить через катетер новорождённым детям в однократных дозах гентамицин (1-5 мг), ванкомицин (4-5 мг), полимиксин В (1-2 мг).

Таким образом, антибактериальную терапию при подозрении на гнойный менингит или при его лабораторном подтверждении придерживаются следующих общих правил:

1. У детей первых 3-7 суток жизни антибиотики вводятся только внутривенно, а кратность их введения зависит от эффективности диуреза.

2. При постановке диагноза гнойного менингита антибиотики или их комбинация назначаются в максимальных дозах, допустимых для новорожденного ребенка.

3. Дозировку антибиотиков не снижают в течение 3-5 суток даже после явного клинико-лабораторного улучшения.

4. Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клинико-лабораторным данным, результатам микроскопии и посева ликвора в динамике.

5. Повторные исследования ликвора проводят не позднее 48-72 ч после начала антибиотикотерапии. Если через 3 дня нет динамики и возбудитель обнаруживается в ликворе, то этот антибиотик (или комбинация) не эффективен и проводят смену схемы антибактериальной терапии.

6. Редкое использование интравентрикулярного введения только одного из трех антибиотиков: гентамицина, ванкомицина или полимиксина В.

7. Длительность курса антибиотикотерапии 2-3 недели.

8. Основными лабораторными критериями эффективности антибиотикотерапии являются:

а) санация ликвора;

б) нормализация уровня глюкозы в ликворе;

в) снижение цитоза в ликворе менее 100 клеток в 1 мм³.