Лечение

I. Терапия детей с менингитами должна проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (нередко требуется ивл). Дети с сальмонеллезным менингитом подлежат изоляции.

II. Мониторинг (от лат. monere – предупреждать) основных показателей витальных функций, показателей уровня Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, глюкозы, мочевины в сыворотке крови каждые 3-6 ч при выявлении их отклонений от нормы (при нормальных уровнях 1 раз в 12-24 ч).

Оценка водного баланса включает:

1. Измерение системного артериального давления и сопоставление АД с ЧСС.

2. Определение величины Hb и Hct в центральных сосудах и на периферии.

3. Исследование концентрации общего белка, мочевины, Na, Cl, K, креатинина в сыворотке крови, определение осмоляльности сыворотки.

4. Определение уровня Na, Cl, K, мочевины в моче.

5. Определение суточного диуреза и удельного веса мочи, осмоляльность мочи.

6. Ежедневное взвешивание ребёнка.

III. Антибиотикотерапия занимает ведущее место в лечении менингитов. Общий принцип антимикробной терапии – использование одного антибиотика (монотерапия) как можно более узкого спектра действия с целью снижения риска вторичной инфекции устойчивыми возбудителями (Э.О’Рурке, 1997). Однако при тяжёлых инфекциях, как гнойный менингит, до получения результатов посева ликвора и крови показаны антибиотики широкого спектра действия (эмпирическая антибиотикотерапия).

Часто возбудитель чувствителен ко многим антибиотикам. В таком случае при выборе антибиотика учитывают:

1. наименее токсичный препарат;

2. особенности фармакокинетики препарата с учетом возраста ребёнка, функции почек и печени;

3. особенности фармакодинамики препарата – проникновение в очаги поражения (через гематоэнцефалический барьер) и его активность;

4. стоимость лечения антибиотиками;

5. возможность мониторинга уровня препарата в крови и бактерицидной активности антибиотика в сыворотке (важные исследования при использовании токсических антибиотиков, особенно у недоношенных детей и при почечной недостаточности, когда выведение препаратов замедленно).

Антибиотикотерапия проводится в течение 2-3 недель и должна быть адекватной инфекционному возбудителю. Антибиотики должны в достаточной концентрации проникать в ликвор для скорейшей санации его. Их назначают не только в случае подтверждения диагноза менингита, но и тогда, когда нельзя полностью исключить менингит.

Возможность проникновения в ликвор через гематоэнцефалический барьер у антибиотиков неодинакова при различных гнойных менингитах:

1. при стрептококковом менингите наибольшую концентрацию в ликворе создают следующие антибиотики (в порядке понижения концентрации): цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим – левомицетин;

2. при колибациллярном менингите: цефтриаксон – ампициллин – левомицетин – цефуроксим;

3. при гемофилюсном менингите: цефтриаксон – ампициллин – левомицетин – цефуроксим;

4. при листериозном менингите эффективен только ампициллин;

5. при пневмококковом: цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим (левомицетин малоэффективен);

6. при менингококковом менингите: цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим – левомицетин.

Проникновение антимикробных препаратов в ликвор представлена в таблице 53.

Таблица 53

Диффузия антимикробных средств в ликвор (по A.F. de Almeida, 1991)

Превосходно проникают даже при отсутствии менингита	Хорошо проникают только при менингите	Минимально проникают при менингите	Не проникают при менингите
1. Левомицетин 2. Карбенициллин 3. Пиперациллин 4. Цефамандол 5. Цефаперазон 6. Цефтриаксон 7. Мезлоциллин 8. Триметоприм 9.Сульфанил- амиды 10. Изониазид 11. Видарабин	1. Амикацин 2. Ампициллин 3.Бензилпени-циллин 4. Ванкомицин 5. Фосфомицин 6.Азтреонам (азактам) 7. Тиенам 8. Флюконазол 9. Флюцитозин	Гентамицин Тобрамицин Эритромицин Клиндамицин Моксалактам Цефтазидим Колистатин Метронидазол	1.Амфотерицин В 2. Линкомицин 3. Рифампин 4. Полимиксин В

В качестве эмпирической терапии до получения результатов исследования ликвора рекомендуют использовать 2 антибиотика – комбинацию ампициллина и аминогликозида (амикацин, гентаминицин). Дозы применяют максимальные, т.к. только при пиковых концентрациях в крови эти антибиотики проникают в ликвор. Путь введения антибиотиков – только в вену!