1.12. Бактериальные менингиты у новорождённых детей

Менингит – это воспаление мозговых оболочек. При локализации инфекционного процесса в мягкой и паутинной оболочках развивается лептоменингит, в паутинной оболочке – арахноидит, в твердой – пахименингит.

У новорождённых детей часто вовлекаются в воспалительный процесс все оболочки одновременно. Возможно поражение эпендимы и сосудистых сплетений желудочков головного мозга. При вентрикулите возникает гиперпродукция спинномозговой жидкости (СМЖ) с гипертензией. При распространении инфекции на вещество головного мозга возникает менингоэнцефалит. Гидроцефалия сопровождает вентрикулиты, блокаду отверстий ликворопроводящих путей (монроевы отверстия, foramen Luschka et Magendi и др.), когда нарушается циркуляция и абсорбция ликвора.

Мозг является относительно автономным органом, ограждённым от других систем организма собственным иммунологическим барьером (астроциты, эндотелий мозговых капилляров). У новорождённых детей гематоэнцефалический и гематоликворный барьеры менее совершенны и легко ранимы при инфекции (в частности, при сепсисе).

Диагностика

Бактериальные менингиты должны подтверждаться лабораторными исследованиями СМЖ, особенно в сомнительных случаях. Отмечается высокий нейтрофильный лейкоцитоз (плеоцитоз) более 1000 (при серозных менингитах до 400-500 клеток). Иногда (в 5% случаев) при первых исследованиях ликвора цитоз небольшой 50-60/3. В таких случаях необходимо повторить люмбальную пункцию через 6 часов.

Если цитоз не высокий, но имеются клинические симптомы менингита и высокий уровень белка в ликворе, то это «эффект потребления клеток» в очаге воспаления. Реактивный плеоцитоз (более 1000-2000 клеток) за счёт лимфоцитов при небольшом уровне белка в ликворе и наличие выщелочных и свежих эритроцитов, а также мононуклеаров, указывают на внутричерепные кровоизлияния, а не на менингит.

Более информативно при менингите повышение -глобулинов в СМЖ. Цитоз прогноза при менингите не определяет. В 12 % случаев белок в ликворе может быть в норме. Прогнозонегативные лабораторные признаки – это высокий уровень белка в ликворе (более 1,5 г/л) и низкая концентрация глюкозы (менее 1,5 ммоль/л).

Источник инфекции:

• мать;

• медперсонал;

• другие дети.

Фон:

• недоношенность;

• перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия;

• кефалогематома;

• кишечная инфекция;

• спинномозговые грыжи;

• назофарингиальная инфекция;

• люмбальные пункции;

• сепсис.

Возбудители:

• стрептококки гр. В;

• кишечная палочка;

• стафилококки;

• синегнойная палочка;

• энтеробактер;

• клебсиелла;

• сальмонеллы;

• серрации;

• грибы;

• гемофильная палочка.

Первичный очаг инфекции

(входные ворота) в:

• кишечнике;

• носоглотке;

• бронхолёгочном аппарате;

• среднем ухе и др.

Связь с кровеносными или лимфатическими сосудами

ТОКСИНЕМИЯ:

А. Экзотоксины.

Б. Эндотоксины.

В. Нейроиммунная реакция организма через систему цитокинов и нейрогормонов:

1. система комплемента;

2. продукты метаболизма арахидоновой кислоты:

- простагландины;

- лейкотриены;

- простациклин и др.;

3. цитокины:

   • -ФНО;

   • ИЛ-1;

   • ИЛ-6;

   • ИЛ-8;

   • ФАТ и др.;

4. катехоламины и др. стрессовые гормоны.

Г. Токсические метаболиты кислорода:

• супероксидный анион;

• гидроксильный радикал;

• перекись водорода и др.

^{Бактеремия}

Активация моноцитарно-макрофагальной системы

(РЭС)

Инфекционно-токсический синдром.

Шок.

Синдром гиперсекреции АДГ.

ДВС-синдром.

Острая надпочечниковая недостаточность.

Повреждение

гематоэнцефалического

и гематоликворного

барьеров

Гнойный менингит

Рис. 14. Схема патогенеза гнойного менингита у новорождённых детей.

Обязательна окраска мазков осадка ликвора по Граму. Бактериоскопия уже через 1-2 часа позволяет поставить этиологический диагноз, так как микрофлора в ликворе в начале менингита предшествует плеоцитозу у 1-3 % больных. Необходимо провести посевы ликвора и крови на бактериальную микрофлору. Латекс-агглютинация ликвора на бактериальную инфекцию также относится к экспресс-методам диагностики менингитов. В последние годы широко применяется ПЦР-диагностика для выявления инфекционных возбудителей в ликворе.

Нейросонография и компьютерная томография показаны не для первичной диагностики менингита, а для выявления органической патологии (вентрикулит, гидроцефалия, внутричерепное и внутрижелудочковое кровоизлияния, абсцесс головного мозга).

Для пневмококкового менингита, который у новорождённых детей встречается редко, характерны плеоцитоз более 1000, увеличение уровня белка в ликворе до 1-6 г/л, возможна белково-клеточная диссоциация (белок большой при малом цитозе), выраженная менингиальная неврологическая симптоматика.

Гемофилюсные менингиты чаще выявляются у детей старше 2-6 месячного возраста с летальным исходом в 20 % случаев.

Менингококковый менингит у новорожденных детей также редко встречается (в основном в возрасте после 2 мес). Для него характерно обнаружение в СМЖ высокого уровня белка и снижение сахара при невысоком плеоцитозе.

Дифференциальная диагностика гнойных менингитов представлена в таблице 52.