гем-α-метил-оксигеназа

Ресинтез белков

гемоксигеназа

Вердо-гемоглобин

-Fe

Биливердин IX-α

(нетоксичный, водорастворимый)

биливердин-редуктаза

α β γ τ

Билирубин IX-α, ZZ-изомер

(токсичный, липотропный,

водонерастворимый,

непрямой билирубин, или НБ)

Билирубин IX- β, γ, τ

ЕЕ-изомер

(выводятся с жёлчью

без конъюгации)

Тонкая кишка

СБ МГБ

ДГБ

(Деконъюгация)

β-глюкуронидаза

Почка (ДГБ, МГБ, изомеры, НБ)

Кро­ве­нос­ное рус­ло

НБ+альбумин

(Нетоксичный, неконъюгированный билирубин)

НБ±альбумин

(НБ-кислота, нейротоксичный, свободный билирубин, или СБ)

- аль­бу­мин НБ НБ - аль­бу­мин

Жёлчный пузырь

ПЕ­ЧЕНЬ

^{Синусоидальная мембрана гепатоцита}

Транспортные белки «Y» (лигандин) и «Z»

Эндоплазматический ретикулум

цитохромы НБ+лигандин

1 молекула НБ + 1 молекула УДФГК

глюкуронат-1-фосфатуридилтрансфераза

белок-переносчик

моноглюкуронид билирубина (МГБ)

Жёлчевыводящие пути

ЖЁЛЧЬ

2МГБ 1ДГБ+1НБ(?)

билирубинглюкуронидтрансфераза

Рис. 9. Об­ра­зо­ва­ние и ме­та­бо­лизм би­ли­ру­би­на у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей.

При­чи­ны пря­мой (конъ­ю­ги­ро­ван­ной) ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии

(жел­ту­ха при уров­не пря­мо­го би­ли­ру­би­на > 25,5 мкмоль/л).

1. Жел­ту­хи с пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей (пре­об­ла­да­ние бдг) со сту­лом обыч­но­го цве­та:

а) ге­па­ти­ты (ви­рус­ные, бак­те­ри­аль­ные, па­ра­зи­тар­ные, гриб­ко­вые, ток­си­че­ские);

б) на­след­ст­вен­ные ано­ма­лии об­ме­на ве­ществ (га­лак­то­зе­мия, фрук­то­зе­мия, ти­ро­зи­не­мия, син­дром Ду­би­на-Джон­со­на, Ро­то­ра, бо­лезнь Бей­ле­ра, гли­ко­ге­но­вая бо­лезнь IV ти­па, му­ко­вис­ци­доз, бо­лез­ни на­ко­п­ле­ния).

2. Жел­ту­хи с пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей и с раз­ной сте­пе­нью вы­ра­жен­но­сти обес­цве­чен­ным сту­лом (хо­ле­ста­ти­че­ские жел­ту­хи):

а) внут­ри­пе­чё­ноч­ная ат­ре­зия жёлч­ных пу­тей (без или с ге­па­ти­том);

б) ат­ре­зия вне­пе­чё­ноч­ных жёлч­ных пу­тей;

в) ги­по­пла­зия вне­пе­чё­ноч­ных жёл­че­вы­во­дя­щих пу­тей;

г) ге­па­тит без ано­ма­лий жёл­че­вы­во­дя­щих пу­тей;

д) син­дром сгу­ще­ния жёл­чи (син­дром «жёлч­ной проб­ки»);

е) хо­ле­стаз при дли­тель­ном па­рен­те­раль­ном пи­та­нии;

ж) три­со­мия 13 или 18-й хро­мо­со­мы;

з) об­струк­ции жёлч­ных пу­тей (кис­та хо­ле­до­ха, объ­ём­ное об­ра­зо­ва­ние в брюш­ной по­лос­ти, коль­це­вид­ная под­же­лу­доч­ная же­ле­за);

и) му­ко­вис­ци­доз и де­фи­цит a1-ан­ти­трип­си­на;

к) ги­по­ти­ре­оз;

л) ги­по­пи­туи­та­ризм.

Ди­аг­но­сти­ка ГБН

I. Спе­ци­аль­ные ис­сле­до­ва­ния на до­ро­до­вом эта­пе.

1. УЗИ пло­да: из­ме­ре­ния вен пу­по­ви­ны, вер­ти­каль­ный раз­мер пе­че­ни (бо­лее 45 мм – па­то­ло­ги­че­ский по­ка­за­тель), тол­щи­ну пла­цен­ты (отёк), ско­рость кро­во­то­ка в нис­хо­дя­щей час­ти аор­ты пло­да (ско­рость об­рат­но про­пор­цио­наль­на со­дер­жа­нию Hb у пло­да); вы­яв­ля­ют ге­па­то­ме­га­лию, ас­цит, при­зна­ки во­дян­ки пло­да.

2. Кор­до­цен­тез – взя­тие пу­по­вин­ной кро­ви пло­да че­рез пе­ред­нюю стен­ку бе­ре­мен­ной жен­щи­ны:

• ана­лиз кро­ви пло­да с оп­ре­де­ле­ни­ем Hb, Ht, груп­пы кро­ви, Rh-фак­тор, со­дер­жа­ния би­ли­ру­би­на, сы­во­ро­точ­но­го бел­ка и ко­ли­че­ст­ва ре­ти­ку­ло­ци­тов.

3. Тран­саб­до­ми­наль­ный ам­нио­цен­тез с оп­ре­де­ле­ни­ем оп­ти­че­ской плот­но­сти би­ли­ру­би­на, кон­цен­тра­ции бел­ка, глю­ко­зы, же­ле­за, ме­ди, ан­ти­тел, им­му­ног­ло­бу­ли­нов и др.

4. На 12-16, 28-32 и 36 не­де­лях гес­та­ции оп­ре­де­ля­ют титр ан­ти-Rh-ан­ти­тел в кро­ви бе­ре­мен­ной ре­зус-от­ри­ца­тель­ной жен­щи­ны. «Ска­чу­щий», с рез­ки­ми ко­ле­ба­ния­ми титр в ди­на­ми­ке име­ет боль­шое про­гно­сти­че­ское зна­че­ние, чем сте­пень его по­вы­ше­ния, т.к. от­ра­жа­ет по­сту­п­ле­ние ан­ти­тел че­рез пла­цен­ту к пло­ду.

Гемолиз

сенсибилизированных и неполноценных

фетальных

эритроцитов

Кровоизлияния

Полицитемия

(Ht > 0,65; Hb > 220 г/л)

Свободный билирубин

(из 1 г Hb образуется 34 мг НБ)

Ацидоз

Гипоальбуминемия

Гипогликемия

Дегидратация

Гипераммониемия

НЭЖК

Глюкокортикоиды

Гипотиреоз

Антибиотики

Инфекции

(ВУИ, сепсис)

Недоношенность

Гипоксемия

Гипотермия

Глюконеогенез ↓

Повышение уровня

галактозы

в печени

Сульфаниламиды

Салицилаты

Витамин К₃

(викасол)

Витамина С

Левомицетин

Парацетамол

Нарушение функции гепатоцитов

(синдромы Криглера-Наджара I и II типы, Люцея-Дрискола, галатоз-емия, ЖММ при высоком уровне

3-α-20-β-прегнандиола и др.)

Снижение или отсутствие активности ферментов

в системе

глюкуронилтрансферазы

Высокий уровень НБ

Окситоцин