Тактика лечения острой диареи

Следует учитывать наличие или отсутствие «симптомов тревоги». При отсутствии указанных симптомов больным проводится симптоматическая терапия, включающая в себя регидратационную терапию, замещение потерь жидкости с калом, диетические мероприятия, антидиарейные препараты. При наличии указанных симптомов необходимо проведение тщательного обследования, включающего в себя бактериологическое исследование кала, исследование содержания лейкоцитов в кале, анализ кала на яйца глист и простейших, исследование токсина C.difficile (если больной в течение предшествующих 6 недель принимал антибиотики), ректоромано- или колоноскопию.

А. Регидратационная терапия – средство первого выбора в лечении острой диареи у детей. Основной способ регидратации – пероральный. Оральная регидратация проводится в 2 этапа:

I этап (первые 6 часов терапии) – ликвидация вводно-солевого дефицита.

II этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости (продолжительность – до прекращения потерь жидкости).

Растворы вводятся дробно, каждые 5-10 минут по ½ чайной или 1 столовой ложке, после рвоты введение жидкости возобновляется через 5-10 минут.

Состав жидкости: детям до 3 лет глюкозо-солевые растворы сочетают с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника) в соотношении:

1:1 – при выраженной водянистой диарее;

2:1 – при потере жидкости преимущественно со рвотой;

1:2 – при потере жидкости с перспирацией (гипертермия).

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется, их не смешивают.

При проведении регидратации обязательно учитывать:

- потери жидкости со стулом и рвотой;

- лихорадку;

- количество выделенной мочи;

- массу тела ребёнка.

Оральная регидратация не показана:

1. при 3 степени обезвоживании (признаками гиповолемического шока);

2. при развитии инфекционно-токсического шока;

3. при сочетании эксикоза с тяжёлой интоксикацией;

4. при неукротимой рвоте, олигурии и анурии.

Б. Терапия в зависимости от степени тяжести заболевания.

1. При лёгком течении диареи – оральная регидратация напитками, богатых глюкозой и электролитами. Самый простой регидратирующий раствор: 1 стакан апельсинового сока (содержит 1,5 г хлорида калия) с 1/2 чайной ложкой поваренной соли (3,5 г хлорида натрия), 1 чайной ложкой соды (2,5 г гидрокарбоната натрия), 4 чайных ложки сахара и кипяченой водой до общего объёма раствора в 1 л. Принимают по стакану каждый час, дробно.

Важно, что большинство применяемых в домашних условиях напитков являются гипертоническими, так как имеют избыток сахара или недостаток электролитов (таблица 97). Чтобы избежать осмотической диареи, их нужно разводить наполовину водой.

Таблица 97

Растворы, применяющиеся в домашних условиях

Жидкость	Натрий (мэкв/л)	Калий (мэкв/л)	Бикарбонат (мэкв/л)	Глюкоза (г/л)	Осмолярность (мМ/л)
Кола	2	0,1	13	50–150 глюкозы и фруктозы	550
Яблочный сок	3	20	0	100–150 глюкозы и фруктозы	700
Куриный бульон	250	5	0	0	450

2. При среднетяжёлом обезвоживании используют специальные пероральные регидратационные растворы (ПРР) с электролитами:

- Раствор ВОЗ содержит: натрий – 90 мэкв/л (2,07 г/л), калий – 20 мэкв/л (0,8 г/л), цитрат – 10 мэкв/л, глюкоза – 111 ммоль/л, осмолярность 310 мосм/л.

- Регидрон в 1 пакетике содержит: 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г глюкозы (пакетик растворяется в 1 л тёплой кипячёной воды). Объёмы оральной регидратации приведены в табл. 98.

- Глюкосолан содержит в 1 литре 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы.

- Оралит в 1 литре содержит 3,5 г натрия хлорида, 4,0 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 40 г глюкозы.

- Гастролит в 1 литре содержит 0,3 г натрия хлорида, 1,25 г натрия бикарбоната, 0,75 г калия хлорида и 16,25 г глюкозы.

3. При тяжёлом обезвоживании дополнительно внутривенно вводят воду и растворы электролитов. Объём вводимой внутривенно жидкости:

- При шоке в течение 1 часа – 20-30 мг/кг 0,9 % раствор хлорида натрия, или раствор Рингера, или 5% раствор глюкозы. Далее – 0,9 % раствор хлорида натрия, или раствор Рингера со скоростью 10 мл/кг/час. После ликвидации обезвоживания объём инфузий уменьшают, но расширяют объём оральной гидратации.

Таблица 98

Замещение потерь жидкости и электролитов

Степень дегидратации (дефицит жидкости)	Симптомы	Регидратация (в течение 6 ч)	Замещение потерь жидкости с калом
Лёгкая (3–5%)	суховатая слизистая щёк, сильная жажда	ПРР 50 мл/кг	Стакан ПРР после каждой дефекации
Среднетяжёлая (6–9%)	сухая слизистая щёк, запавшие глаза, снижение тургора кожи	ПРР 100 мл/кг	То же
Тяжёлая (10% и более)	Признаки предыдущей степени + один из симптомов: частый нитевидный пульс, цианоз, похолодание конечностей, частое дыхание, сонливость, кома	Внутривенное введение жидкостей	То же

Примечание. При отсутствии признаков дегидратации достаточно возмещения потерь жидкости с калом.

- При изотоническом типе обезвоживания применяют 10 % раствор глюкозы и солевые растворы («Лактасол», «Квартасоль» и др.) в соотношении 1:1 (у детей первых месяцев жизни – 2:1).

- При соледефицитном типе – в соотношении 1:3 и 1:2.

- При вододефицитном типе – в соотношении 3:1 и 2:1 соответственно.

- При развитии метаболического ацидоза (рН 7,1 и ниже) вводят раствор «Лактасол» или 4 % раствор гидрокарбоната натрия, объём которого в миллилитрах определяют как BE, умноженный на половину массы тела больного. При отсутствии возможности определения КОС вводят по клиническим показаниям 1 % раствор гидрокарбоната натрия на глюкозе из расчёта 2-4 мл/кг в два приёма.

- При шоке борьбу с гиповолемией сочетают с введением сердечных средств, преднизолона (2-3 мг/кг в сутки) или гидрокортизона (5-10 мг/кг в сутки).

В. Диетические рекомендации: голодание абсолютно показано только при сочетании острой диареи с тошнотой и рвотой.

При лёгком течении – возрастная диета, с ограничением суточного объёма кормления на 15-20 % детям до 1 года и введение механически щадящей пищи и кисломолочных продуктов детям старше 1 года на 3-4 дня.

При среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания – уменьшение объёма пищи на 30-50 % , кратность кормлений 5-8 раз в сутки (5-7 дней).

При нарушенном глотании, стойком отсутствии аппетита, рвоты при каждом приёме пищи показано энтеральное зондовое или парентеральное питание.

Г. Антидиарейные препараты:

1). При отсутствии «симптомов тревоги» препарат выбора – лоперамид (детям старше 2 лет) по 4 мг (2 капсулы или лингвальные таблетки) одномоментно и далее по 2 мг после каждого акта дефекации (до 8-16 мг в сутки). При неэффективности лоперамида (имодиума) в течение 48 часов необходимо дополнительное обследование. При высокой лихорадке, выраженной интоксикации и наличии лейкоцитов и крови в кале назначение имодиума противопоказано (риск токсической дилатации толстой кишки).

2). При болях в животе – миотропные спазмолитики: дюспаталин по 50-200 мг 2 раза в сутки, но-шпа, дицетел.

3). Адсорбенты (диосмектит пектины, танин, каолин, аттапульгит и др.) способны адсорбировать токсины, бактерии и ротавирусы, эффективны и при лечении небактериальной диареи у детей.

4). Пробиотики (лактобациллы, бифидобактерии, сахаромицеты) могут быть эффективными при лечении ротавирусной диареи у детей.

5). Кишечные антисептики:

- интестопан (антибактериальная и антипротозойная активность), детям старше 12 лет по 1–2 таблетки 4–6 раз в день;

- интетрикс (грамположительные и грамотрицательные бактерии, дизентерийные амебы и грибы типа Сandida) - по 1–2 капсуле 3 раза в день;

- энтеро-седив (грамположительные и грамотрицательные бактерии, простейшие) по 1 таблетке 3 раза в день.

Д. Антибактериальные препараты (табл. 99) обосновано применяются менее чем у 20 % пациентов-резидентов (т.е. лиц, постоянно проживающих в данной местности).

Показания к антибактериальной терапии:

1. тяжёлые инвазивные ОКИ (шигеллёз, сальмонеллёз, иерсиниоз, кампилобактериоз, эшерихиоз), холера, амёбная дизентерия, генерализованные формы болезни;

2. гемморрагический колит;

3. дети до 2 лет и «группы риска» при инвазивной ОКИ средней тяжести;

4. больные до 1 года и «группы риска» при лёгкой форме инвазивных ОКИ.

Противопоказания для антибиотикотерапии:

1. секреторная и осмотическая диарея;

2. лёгкие (кроме детей «группы риска» до 1 года) и среднетяжёлые (кроме детей до 2 лет и «группы риска») формы инвазивных ОКИ;

3. стёртые формы ОКИ;

4. бактерионосительство.

Таблица 99

Антибактериальные препараты при ОКИ у детей

(ЦНИИ эпидемиологии, 2003 г.)

Препарат	Показания	Дозы	Путь введения
Препараты 1 ряда (стартовые)
Фуразолидон	Шигеллёз, эшерихиоз	До 1 г. по 0,025 г 3 раза; 1-4 г. по 0,03 г 3 раза; > 5 лет по 0,05 г 3 раза	Внутрь после еды
Нифурозаксид (эрцефурил)	Шигеллёз, эшерихиоз	1 мес-2,5 года по 100 мг 2-3 раза/сут; > 2,5 лет – 200 мг 3 раза/сут	Внутрь
Гентамицина сульфат	Эшерихиоз, сальмонеллёз	10 мг/кг/сутки	Внутрь
Канамицина сульфат	Эшерихиоз, сальмонеллёз	30 мг/кг/сутки в 3 приёма	Внутрь
Ко-тримоксазол	Шигеллёз, эшерихиоз	6 нед-6 мес. – 120 мг 2 раза/сут; 6 мес.-5лет – 240 мг 2 раза/сут; 6-12 лет – 480 мг 2 раза/сут; > 12 лет – 960 мг 2 раза/сут	Внутрь
Хлорамфеникол	Иерсиниоз, брюшной тиф	До 1 мес. – 25 мг/кг/сут; > 1 мес. – 30-40 мг/кг/сут	Внутрь
Эритромицин	Кампилобактериоз холера	До 1 г. – 5-8 мг/кг в 3 приёма; 1-3 г. – 400 мг/сут в 4 приёма; 3-6 л. 500-700 мг/сут в 4 приёма; 8-12 л. – до 1 г/сутки в 4 приёма	Внутрь
Препараты 2 ряда (альтернативные)
Налидиксовая кислота	Шигеллёз, сальмонеллёз, эшерихиоз	60 мг/кг/сутки детям старше 3 мес.	Внутрь
Амикацин	Сальмонеллёз, эшерихиоз	20-30 мг/кг/сутки в 3 приёма	Внутрь
Нетилмицин	Сальмонеллёз, эшерихиоз	10-15 мг/кг/сутки в 2 приёма	Внутрь
Амоксицилин/ клавуланат	Шигеллёз, сальмонеллёз, стафилококковая инфекция	До 3 мес. – 30 мг/кг 2 раза/сут До 12 лет – 30 мг/кг 3 раза/сут > 12 лет – 1,2 г 3 раза/сут	Внутрь
Препараты 3 ряда (резервные)
Рифампицин	Шигеллёз, сальмонеллёз	15-20 мг/кг/сутки в 2 приёма	Внутрь
Ципрофлоксацин, норфлоксацин	Любая тяжёлая ОКИ, по витальным показаниям	25 мг/кг/сутки в 2 приёма детям старше 10 лет	Внутрь за 1 час до еды
Цефтибутен (цедекс)	Тяжёлые инвазивные ОКИ	9 мг/кг/сутки в 1-2 приёма	Внутрь
Цефтазидим	Септические формы ОКИ, микст-инфекции	До 2 мес. – 25-60 мг/кг/сут 2 раза; >2 мес. по 30-100 мг/кг/сут 3 раза	в/в в/м
Имипенем/ целастатин	Септические формы ОКИ, микст – инфекции	15 мг/кг/сутки в 4 приёма	в/в в/м
Меропенем	Септические формы ОКИ, микст – инфекции, включая менингит	3 мес.-12 лет – 10-20 мг/кг/сут в 3 приёма	в/в в/м
Азитромицин (сумамед)	Кампилобактериоз	10 мг/кг/сут. В 2 приёма в 1 день и 1 приём в последующие дни	Внутрь за 1 час до или 2 часа после еды

При антибиотико-ассоциированной диарее, обусловленной Clostridium difficile, эффективны ванкомицин перорально 40 мг/кг в 3–4 приёма, не более 2 г/сутки (7–14 дней), и метронидазол (30 мг/кг/сутки в 3–4 приёма перорально или внутривенно). При известной этиологии острой инфекционной диареи выбор антибиотиков определяется конкретным возбудителем (таблица 99), курс лечения – 5-7 дней.