Клиника

У новорождённых детей приступ пароксизмальной тахикардии нередко протекает с минимальной симптоматикой или бессимптомно. В том случае, если ПТ не обнаружена и лечение не начато в течение 2-3 дней, вероятно развитие острой сердечной недостаточности и может наступить смерть. У детей раннего возраста приступ ПТ характеризуется немотивированным беспокойством, отказом от еды, отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, задержка мочеиспускания.

Во время приступа ребёнок старшего возраста ощущает сильное сердцебиение, иногда боли в области сердца, чувство страха, приступ может сопровождаться обмороком или коллапсом, выраженными гемодинамическими нарушениями: снижением АД, ударного выброса, на фоне которых появляются или нарастают симптомы недостаточности кровообращения.

Дифференциальный диагноз

В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику с непароксизмальной тахикардией, так как ошибочная диагностика пароксизма и тактика немедленного купирования приступа опасна и может вызвать коллапс и даже остановку сердца (табл. 66). Кроме того, лечебная тактика при пароксизмальной тахикардии не купирует хроническую тахикардию, которая требует длительного лечения.

Таблица 66

Дифференциальная диагностика пароксизмальной

и непароксизмальной тахикардии

Симптомы	Пароксизмальная тахикардия	Непароксизмальная тахикардия
Временные рамки	Чётко очерчены, характерно внезапное начало и окончание приступа	Нечёткие, тахикардия обнаруживается случайно
ЧСС, уд/мин	Чаще более 200	Не превышает 140-180
Аускультативная картина	Учащенный ритм сердца	Аритмия
Субъективные ощущения	Учащенные и усиленные сердцебиения	Бессимптомна

В качестве критерия дифференциальной диагностики пароксизмальной и непароксизмальной тахикардии можно также использовать холтеровское мониторирование в течение часа (при условии, что состояние пациента позволяет). При этом непароксизмальная тахикардия обычно прерывается единичными или серийными синусовыми сокращениями, тогда как для пароксизмальной тахикардии это нехарактерно.

Выделяют два основных варианта ПТ:

1. суправентрикулярная;

2. желудочковая.

Желудочковые комплексы не изменены, при предсердной тахикардии перед желудочковыми комплексами присутствуют зубцы Р.

Частота ритма сердца при суправентрикулярной тахикардии (СПТ) составляет от 200 до 350 в минуту.

1. Более чем у 95 % детей с СВТ аномальные проводящие пути между предсердиями или желудочками являются частью проводящих волокон эмбриональных тканей сердечной трубки. Эти проводящие пути совместно с атриовентрикулярным узлом, предсердием и желудочками участвуют в формировании широкого круга повторного входа волны возбуждения. Импульсы проводятся нормально через AV-узел (ортодромное проведение), и, кроме того, проходят ретроградно через добавочные пути, когда AV-узел находится в состоянии рефрактерности. Ортодромная реципрокная тахикардия (ОРТ) является наиболее частым механизмом СВТ у детей.

2. Второй механизм развития тахикардии основан на вовлечении маленького участка повторного входа волны возбуждения внутри или рядом с AV-узлом, может быть приобретённым, никогда не выявляется у детей до 4-х летнего возраста, но встречается у большей части взрослых пациентов с СВТ. На электрокардиограмме определяются регулярные узкие комплексы QRS с трудноопределяемым зубцом P или без него (рис. 23).

Рис. 23. Регулярная суправентрикулярная тахикардия без явных зубцов P.

Теоретически возможные варианты:

• ортодромная реципрокная тахикардия при аномальном пути проведения с невыявляемым зубцом P;

• AV-узловая реципрокная тахикардия;

• предсердная тахикардия с P в QRS или T или с низкоамплитудными зубцами P;

• трепетание предсердий (правильная форма) с низкоамплитудными волнами F.

При узловой тахикардии эктопическая активность возникает вблизи атриовентрикулярного соединения:

• комплекс QRS не изменён, так как импульс проходит обычным путём;

• на ЭКГ регистрируется учащение сердечных сокращений до 140-200 в минуту, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF, так как по предсердиям импульс распространяется ретроградно;

• иногда P сливается с QRS и становится неразличимым, иногда стоит после желудочкового комплекса.

Это состояние трудно контролируемое, может вызывать дисфункцию миокарда и, несмотря на то, что у детей может спонтанно исчезать, рекомендуется радиочастотная аблация эктопического очага.

Желудочковая тахикардия на ЭКГ характеризуется:

• уширенными аберрантными комплексами QRS;

• изменением ST-T и учащением пульса до 140-250 в минуту;

• важным признаком желудочковой тахикардии является атриовентрикулярная диссоциация (P встречается гораздо реже, чем QRS) – полная разобщенность деятельности предсердий и желудочков (рис. 24).

Рис. 24. Мономорфная желудочковая тахикардия.

Неотложная терапия при пароксизмальных тахикардиях лечение начинают с вагусных проб. Их эффективность у детей максимальна в первые 20-30 минут после начала приступа.

1 этап (ещё до регистрации ЭКГ) – создаются благоприятные условия для устранения пароксизма, для чего назначаются:

1. фенибут детям до 8 лет по 0,15 г на приём, в 8-14 лет по 0,25 г, старшим детям по 0,5 г (способствует нормализации корково-подкорковых взаимоотношений, а также устранению вегетативного дисбаланса, даёт седативный эффект);

2. финлепсин по ½ суточной дозы, т.е. от 10 мг/кг/сут (обладает мембраностабилизирующим, антиаффективным, антиаритмическим действием);

3. если приступ сопровождается сильным психоэмоциональным возбуждением назначаются седативные средства: валериана, настойка пиона и боярышника 1 капля на год жизни.