3.8. Инфаркт миокарда (им)

Инфаркт миокарда – острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.

Частота ИМ у детей неизвестна, но по результатам аутопсий зоны ИМ встречаются при различных болезнях сердца (и в том числе при ВПС, кардиомиопатиях, кардитах – врождённых и приобретённых) значительно чаще, чем определяются клинически.

Причины ИМ в детском возрасте:

1. Воспалительные заболевания коронарных артерий, в том числе при:

• неревматических кардитах;

• бактериальных инфекциях;

• болезни Кавасаки;

• болезни Такаясу;

• системной красной волчанке;

• узелковом периартериите.

2. Аномалии коронарных артерий, в том числе:

• отхождение левой коронарной артерии от лёгочной (синдром Бланда-Уайта-Гарленда);

• аномалии числа коронарных артерий.

3. Гипертрофическая кардиомиопатия.

4. Травмы сердца и коронарных артерий.

5. Феохромоцитома.

6. Врождённые пороки сердца.

7. Инфекционный эндокардит.

8. Семейная тромбофилия.

9. Кардиты (врождённые и приобретённые).

10. Травмы сердца и коронарных артерий.

11. Опухоли сердца.

Классификация

1. Инфаркт миокарда с q-зубцом (трансмуральный).

2. Инфаркт миокарда без q-зубца (мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный).

В диагнозе отмечаются также:

1. особенности течения (первичный, повторный, рецидивирующий);

2. локализацию: передний верхушечный, боковой, септальный, распространенный, нижний диафрагмальный, задний и нижнебазальный);

3. период:

а) острейший период – время между возникновением ишемии участка миокарда и появлением признаков его некроза (от 30 минут до 2 часов);

б) острый период – образуется участок некроза и миомаляции (10 дней);

в) подострый период – формирование рубца (с 10 дня до 4-8-й недели заболевания);

г) постинфарктный период – увеличение плотности рубца и адаптация миокарда к новым условиям функционирования (2-6 месяцев);

4) осложнения.

Патогенез

ИМ возникает при прекращении притока крови к участку миокарда, что приводит к его ишемическому повреждению и некрозу, нарушению систолической и диастолической функций сердца, ремоделированию левого желудочка.

1. Нарушение сократительной функции сердца формируется по причине выключения зоны инфаркта из процесса сокращения.

2. Нарушение диастолической функции развивается в результате снижения растяжимости миокарда (становится неэластичным).

3. Ремоделирование левого желудочка происходит в результате увеличения зоны некроза и компенсаторного растяжения непораженного миокарда и, соответственно, полости левого желудочка.

Распознавание ИМ базируется на 3 группах критериев. Первую группу составляют признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного, вторую группу – данные инструментальных исследований и третью – результаты лабораторных тестов.

Типичными клиническими проявлениями ИМ являются ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 мин, стенокардия, аритмии, снижение сердечного выброса.

Стенокардия – наиболее частое проявление ишемии миокарда. Диагностика стенокардии основана на данных анамнеза о типичном характере, локализации, иррадиации и длительности болевого синдрома.

В клинике выделяют различные формы стенокардии: напряжения, вариантная, ночная, нестабильная (единичные или повторные эпизоды у больных с недавно появившимся болевым синдромом), постинфарктная (через 30 дней после перенесенного острого ИМ).

У детей раннего возраста выявляются клинические проявления ИМ:

1. приступы внезапного беспокойства, сопровождающиеся бледностью и цианозом кожных покровов;

2. похолодание конечностей;

3. потливость;

4. тахипноэ;

5. артериальная гипотензия.

К атипичным проявлениям ИМ относят разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, появляющиеся в покое, боль в эпигастрии, а также тошноту, рвоту и диарею, возникающие рефлекторно.

Постепенно развиваются симптомы недостаточности кровообращения преимущественно по малому кругу. У части детей течение ИМ осложняется аритмиями (мерцательной аритмией, фибрилляцией желудочков, желудочковой тахикардией).