Клиническая картина. Диагностика

План обследования при подозрении на пневмонию у новорождённых:

Анамнестические данные (соматические заболевания матери, течение предыдущих и настоящей беременностей, особенности родов, послеродового периода у женщины и новорождённого ребёнка и т.д.).
У доношенных новорождённых часто острое начало пневмонии с повышением температуры (фебрилитет). При сочетании с ОРВИ признаки дыхательной недостаточности возникают на фоне ринита, чихания (в 20 % случаев), кашля, гиперемии стенок зева и задней стенки глотки. У недоношенных детей в начальном периоде лихорадки не отмечается, часто тенденция к гипотермии, ринофарингит отсутствует, затем постепенно нарастают симптомы дыхательной недостаточности.
Неспецифические (общие) клинические симптомы при пневмонии у новорождённых:

токсикоз;
большая потеря первоначальной массы тела (12%);
остановка прибавки в массе тела и повторное её падение;
вялое сосание, отказ от груди (в 30-50 % случаев);
беспокойство;
вялость;
рвота или срыгивания (у 12-15 % больных);
мышечная гипотония и гипорефлексия (часто у недоношенных детей);
диспепсический стул (с примесью слизи и зелени);
отёки на лице, внизу живота, на ногах (часто у недоношенных детей).

4. Клинические данные: вялость или повышенная возбудимость, бледность кожи, периоральный цианоз (у 99 % больных), возникающие спонтанно или во время кормления и перемене положения тела в кроватке, одышка с частотой дыхания  60 в мин (раздувания крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки), приступы апноэ до 20 секунд, пенистое отделяемое изо рта (симптом Кравец), гной при отсасывании содержимого носоглотки и бронхов, лихорадка (не всегда), нарастание токсикоза. При перкуссии грудной клетки не всегда можно констатировать укороченный или коробочный звук (признак эмфиземы): тимпанит отмечается в 60 % случаев в начале пневмоний, притупление – в 40 %. При аускультации грудной клетки можно выслушать от ослабленного и поверхностного (особенно у недоношенных детей) до жёсткого, свистящего типа дыхания. В первые сутки болезни определяются единичные крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы (чаще на высоте вдоха). Типична двусторонняя локализация пневмонического процесса у новорождённых детей.

5. Рентгенологические признаки (целесообразно сделать снимки в 2-х проекциях и в первые дни от начала болезни ):

повышение прозрачности лёгких;
наличие рассеянных перибронхиальных очаговых (пневмонических) инфильтратов;
эмфизема (редко);
снижение пневматизации медиальных отделов с усилением лёгочного рисунка;
часто по ходу бронхов и сосудов определяются отёчно-инфильтративные изменения или уплотнения интерстициальной стромы в обоих лёгких;
множественные очаговые тени, иногда сливного характера;
абсцессы, буллы;
пневмоторакс;
при атипичных интерстициальных пневмониях (ЦМВ-инфекция) – сетчатость лёгочного рисунка;
при микоплазменной пневмонии корни легких выглядят как «крылья орла»;
при пневмоцистной пневмонии – «ватное» лёгкое;
сочетание воспалительных изменений в лёгких с отёчно-геморрагическим синдромом, полисегментарным отёком и ателектазами.

6. Гематологические показатели при пневмонии у новорождённых отражают воспалительный процесс – лейкоцитоз (до 15-3010⁹/л) с умеренным сдвигом влево лейкоцитарной формулы (при ОРВИ – гриппе, возможна и лейкопения до 5-610⁹/л), увеличение индекса сдвига. У недоношенных детей на фоне ОРВИ может быть выраженный моноцитоз (15-28 %). Гемоглобин снижается быстрее, чем у здоровых новорождённых. Ускоренная СОЭ регистрируется в 30 % случаев (от 6 до 20, редко до 60 мм/часы. Возможна тромбоцитопения, гипервискозитет, изменения параметров КОС.

Лабораторным признаком бактериальной инфекции, требующей антибиотикотерапии, является абсолютное количество:

лейкоцитов >15000 в 1 мкл;
нейтрофилов >8000/мкл;
палочкоядерных гранулоцитов > 500/мкл;
СОЭ > 30 мм/ч.

7. Бактериологические (до назначения антибиотиков), серологические, иммунологические, вирусологические исследования (на внутриутробные инфекции).

8. Бактериоскопия нативных мазков из содержимого трахеи и бронхов (окраска по Граму).

9. Анализ мочи.

10. Определение неспецифических и специфических показателей воспалительного процесса (белковые фракции, С-РБ, Ig сыворотки крови, вирусологические, бактериологические и серологические исследования до назначения антибиотиков и др.).

При диагностике пневмоний важно учитывать следующее:

1). Пневмонические очаги выявлются на рентгенограмме размером от 10 мм и более.

2). Интерстициальные пневмонии отмечаются при пневмоцистозе, хламидиозе, микоплазмозе, ЦМВ-инфекции.

3). У недоношенных детей выделяют ателектатические и «гриппозные» пневмонии.

4). Постнатальное заражение бывает ранним (до 5-6 дня жизни) и поздним (со 2-й недели жизни).

5). Критерием внутриутробной бактериальной инфекции является высев возбудителя из дыхательных путей в первые 12 часов жизни или развитие пневмонии в первые 3 суток жизни.

6). Острый период тяжёлой пневмонии у новорождённых детей длится от 4 до 24 дней. Он удлиняется при волнообразном течении пневмонии.

Источник инфекции

Инфекционные возбудители

Предрасполагающие факторы (фон)

Анатомо-физиологи-ческие особенности бронхо-лёгочного аппарата и иммунологическая реактивность

Бронхо-лёгочный аппарат

Экзо-и эндотоксины

1. Повышение прони-цаемости мембран.

2. Отёк интерстиция.

3. Экссудат в альвео-лах.

4. Лейкоцитарная ин-фильтрация.

1. Снижение дыхательной поверхности.