- •Экзаменационные задачи для ига студентов
- •6 Курса лечебного факультета задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 9
- •Задача 10
- •Задача 11
- •Задача 12
- •Задача 13
- •Задача 14
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Задача 17
- •Задача 18
- •Задача 19
- •Задача 20
- •Задача 21
- •Задача 22
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49
- •Задача 50
- •Задача 51
- •Задача 52
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59
- •Задача 60
- •Задача 61
- •Задача 62
- •Задача 63
- •Задача 64
- •Задача 65
- •Задача 66
- •Задача 67
- •Задача 68
- •Задача 69
- •Задача 70
- •Задача 71
- •Задача 72
- •Задача 73
- •Задача 74
Задача 7
Пациентка К., 24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструаций в течение 4 месяцев. Кроме того, около 2 недель назад появилась сильная жажда и слабость. Потребляет около 3 литров жидкости в сутки, часто и обильно мочится. Считает себя беременной, тест на беременность 2 месяца назад положительный. До настоящего момента за медицинской помощью по поводу данной желанной беременности не обращалась.
Из перенесенных заболеваний отмечает ангины, краснуху. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет, от беременности не предохранялась. В анамнезе 1 беременность, которая закончилась 6 месяцев назад самопроизвольным выкидышем при беременности 11 недель. Послеабортный период протекал без осложнений.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес – 88 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, шумов и акцентов нет. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. На 5 см выше лона пальпируется дно матки, тонус матки нормальный.
При влагалищном исследовании: Влагалище нерожавшей, хорошо растяжимо. Шейка матки сформирована, чистая, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 15 недель беременности, мягкой консистенции, подвижное, безболезненное. Область проекции придатков матки без особенностей. Своды влагалища свободные. Мыс крестца не достигается. Выделения белые творожистые, обильные.
В экстренном порядке произведены лабораторные и инструментальные исследования.
При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 4,1х1012/л, Гемоглобин 119 г/л , цветовой показатель 0,89, , лейкоциты 9,2х109 /л, СОЭ 15 мм/ч.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1034; белок – не определяется; сахар – определяется, ацетон +. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Анализ крови на сахар: глюкоза – 10,2 ммоль/л.
При ультразвуковом исследовании определяется плодное яйцо в матке, размеры плода соответствуют 15 неделям гестации. Патологических изменений со стороны анатомии плода не выявлено. Плацента по передней стенке и в дне, толщина 14 мм, структура гомогенная.
Предположительный диагноз?
Как изменяется течение сахарного диабета во время беременности? Особенности терапии сахарного диабета при беременности.
Возможные осложнения беременности при сахарном диабете? Какие Вы знаете показания к прерыванию беременности?
План ведения пациентки К.?
Задача 7
Диагноз: Беременность 15нед. Гестационный сахарный диабет. Отягощенный акушерский анамнез. Кандидозный кольпит.
В большинстве случает выявляется три стадии изменения клиники диабета.
-Первая стадия начинается с 10-й недели беременности и продолжается 2-3 месяца. Эта стадия характеризуется повышением толерантности к глюкозе, измененной чувствительностью к инсулину. Наблюдается улучшение компенсации диабета, что может сопровождаться гипогликемическими комами. Возникает необходимость уменьшения дозы инсулина.
-Вторая стадия возникает на 24-28-й неделе беременности, наступает понижение толерантности к глюкозе, что нередко проявляется прекоматозным состоянием или ацидозом, в связи с чем необходимо увеличение дозы инсулина. В ряде наблюдений за 3-4 недели до родов наблюдается улучшение состояния больной.
-Третья стадия изменений связана с родами и послеродовым периодом. В процессе родов имеется опасность возникновения метаболического ацидоза, который быстро может перейти в диабетический. Сразу после родов толерантность к глюкозе повышается. В период лактации потребность в инсулине ниже, чем до беременности.
Диета беременных, больных сахарным диабетом, обязательно согласовывается с врачом-эндокринологом. Она содержит уменьшенное количество углеводов (200-250 г), жиров (60-70 г) и нормальное или даже увеличенное количество белков (1-2 г на 1 кг массы тела); энергетическая ценность — 2000-2200 ккал.
Показания для прерывания беременности:
прогрессирующие сосудистые осложнений (ретинопатия, нефропатия, особенно если клиренс креатинина менее 50 мл/мин, суточная протеинурия 3 г и более, креатинин крови более 130 ммоль/л, среднее АД более 107 мм рт ст)
наличие инсулинорезистентных и лабильных форм СД
СД у обоих супругов
Сочетание СД и резус-сенсибилизации
Сочетание СД и активного туберкулеза легких
Наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели и рождения детей с пороками развития
У женщин с некомпенсированным сахарным диабетом в несколько раз чаще случаются выкидыши на ранних сроках беременности, развивается гестоз, в 6 раз чаще встречается токсикоз на поздних сроках беременности.
Проявления гестоза: повышение артериального давления, появление отеков, выделение белка почками. Сочетание гестоза с нефропатией может привести к развитию почечной недостаточности, то есть отказу почек.
Гестоз также является одной из причин мертворождения.
Плохая компенсация диабета приводит к образованию многоводия (у женщин без диабета многоводие наблюдается редко, а вот у женщин с диабетом почти половина беременных страдает от него).
Многоводие приводит к нарушению питания плода, увеличивает давление на плод, может привести к порокам развития плода и мертворождению, может спровоцировать преждевременные роды.
План ведения: госпитализация, диета, подбор необходимой дозы инсулина, проведение курса профилактического лечения (оксигенотерапия, витамины, липотропные средства, дезагреганты).