Задача 10

Пациентка Ю., 29 лет, при беременности 24-25 недель обратилась к терапевту женской консультации с жалобами на слабость, ломоту в теле, субфебрильную температуру (до 37,7 С), желтушность склер и кожных покровов, обесцвечивание кала и потемнение мочи. Больна около 2 недель, когда впервые появились слабость и субфебрилитет, общее недомогание. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних 2-3 дней отметила изменение цвета кожных покровов, мочи и кала.

Наследственность не отягощена. Работает учителем в начальной школе, где в течение последних 3 недель зафиксирована 2 случая заболевания болезнью Боткина. Перенесенные заболевания: корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 19 лет. Настоящая беременность вторая. Первые роды 8 лет назад, физиологические. До настоящей беременности предохранялась с помощью внутриматочной контрацепции.

При поступлении: кожные покровы желтушные, склеры иктеричные. Масса тела 82 кг, рост 172 см. АД 120/80-125/80 мм рт ст, пульс 80 в минуту. Температура 37,0^оС. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени на 1 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Окружность живота 81 см, высота дна матки над лоном 24 см., тонус матки обычный. Положение плода неустойчивое Сердцебиение плода определяется, 130-134 в минуту.

При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.

При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, сердцебиение определяется, размеры плода соответствуют 24 неделям гестации. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 24 мм, структура 0 ст. зрелости.

Анализ крови: эритр.- 3,6 х10¹²/л, гемоглобин- 116г/л, ц.показатель-0,86; лейкоциты- 4,0 х10⁹/л; эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 73%, лимфоциты – 15%, моноциты – 8%, СОЭ-18 мм/час.

Анализ мочи: цвет- темный, удельный вес-1018, белок-0,033г/л, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты – ед. в поле зрения зрения, эритроциты – 2-3 в п/зр. Анализ мочи на желчные пигменты – резко положительный.

Биохимический анализ крови:

	пациентка	норма
Общий белок, г/л	60	65-85
Холестерин, ммоль/л	4,5	3,5-6,5
Креатинин, мкмоль/л	110	44-115
Глюкоза, ммоль/л	3,6	4,2-6,7
Билирубин общий, мкмоль/л	46	9 - 21
Билирубин прямой, мкмоль/л	10	0
АЛТ АСТ	180 130	До 40 До 40

1. Диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? Дифференциальная диагностика.

3. Особенности течения заболевания у беременных.

4. Влияние заболевания на течение беременности, родов и послеродового периода. Прогноз для плода и новорожденного.

5. План дальнейшего обследования и лечения пациентки Ю.

Задача 10

Диагноз: Беременность 24-25 нед. Гепатит А?.

Дополнительные исследования: серологические исследования для выявления маркеров гепатитов, УЗИ органов брюшной полости.

Диф. диагностика: гестоз, желчнокаменная болезнь, холестаз беременных, острый жировой гепатоз беременных, наследственные нарушения метаболизма.

Манифестные формы протекают с последовательной сменой периодов: инкубационного, продромального (преджелтушного при желтушной форме заболевания), разгара (желтушного при наличии желтухи), реконвалесценции. Нечасто, но возможны рецидивы и осложнения инфекции.

Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 15–45 дней. Продромальный период продолжается 5–7 дней, протекает с разнообразной клинической симптоматикой. По ведущему синдрому принято выделять гриппоподобный (лихорадочный), диспепсический, астеновегетативный и наиболее часто наблюдаемый смешанный вариант продрома с соответствующими клиническими проявлениями.

Через 1–4 дня после первых признаков заболевания изменяется цвет мочи (до коричневого цвета разной интенсивности), обесцвечивается кал (ахолия), приобретая консистенцию и цвет белой (серой) глины. Уже в продромальный период возможна гепатомегалия с болезненностью печени при пальпации. Иногда незначительно увеличивается и селезёнка.

Период разгара продолжается в среднем 2–3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5–2 мес, при развитии рецидива — до 6 мес и более). Начало этого периода при желтушной форме знаменуется желтушным прокрашиванием видимых слизистых оболочек и кожи. При этом самочувствие больных заметно улучшается, признаки продромального периода смягчаются или исчезают совсем. Вместе с тем увеличение печени может продолжаться — больных беспокоят тяжесть и распирание в эпигастральной области, умеренные боли в правом подреберье. В 1/3 случаев в этот период отмечают спленомегалию.

С исчезновением желтухи, восстановлением нормального цвета мочи и кала наступает период реконвалесценции. Его длительность колеблется от 1–2 до 8–12 мес (в зависимости от наличия или отсутствия рецидивов, обострений и особенностей течения заболевания).

Стёртые и безжелтушные формы гепатита А протекают обычно легко, малосимптомно, с быстрым выздоровлением.

Гепатит А у беременных протекает так же, как у небеременных. Риска антенатальной передачи возбудителя нет.

Осложнения гестации

При редких тяжёлых и затяжных формах гепатита А возможны преждевременные роды, в единичных случаях — самопроизвольные выкидыши. Возможны угроза прерывания беременности, преждевременное или раннее излитие ОВ. У беременных, болеющих гепатитом А, как и при других экстрагенитальных заболеваниях, несколько чаще, чем в популяции, развиваются ранний токсикоз, гестоз (в том числе в родах).

Беременность осложняется невынашиванием, хронической гипоксией плода, задержка внутриутробного развития, антенатальной гибелью плода, инфицированием матки, нарушением свертывающей системы крови с угрозой кровотечения.

Немедикаментозное лечение

Большинство больных гепатитом А, в том числе беременных, не нуждаются в активной медикаментозной терапии. Основой лечения больных считают щадящий режим и рациональную диету. В период разгара инфекции показан постельный режим. Важен объём потребляемой жидкости (лучше щёлочной минеральной) — не менее 2–3 л в сутки. В течение 6 мес после выздоровления ограничивают физические нагрузки и рекомендуют щадящую (механически и термически) диету с исключением острых, жирных продуктов и алкоголя.

Медикаментозное лечение

При выраженной интоксикации проводят внутривенную дезинтоксикацию (солевые растворы, 5% раствор глюкозы, декстраны, альбумин). Хороший эффект дают дезинтоксиканты для приёма внутрь: полифепан©, повидон, регидрон© и др.

В период реконвалесценции для восстановления нарушенного метаболизма назначают поливитамины, гепатопротекторы (силибинин, эссенциале© и т.п.). При постгепатитных дискинезиях желчевыводящих путей назначают спазмолитики (лучше атропинового ряда, в т.ч. красавку, беладонну) и желчегонные средства.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение гепатита А не проводят. Прерывание беременности при гепатитах не показано, поскольку может ухудшить прогноз заболевания. Исключения — возникновение отслойки плаценты с кровотечением, угроза разрыва матки.

Наилучшей тактикой в отношении родоразрешения больной гепатитом А считают срочные роды per vias naturalis.