Задача 5

Роженица Б., 26 лет, переведена в родильный блок из отделения патологии беременных с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, коклюш, частые ангины, ревматизм. Шесть лет назад диагностирована недостаточность митрального клапана. В течение этого времени нарушений кровообращения не было.

Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 24 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. От предлагаемых врачом женской консультации профилактических госпитализаций (в связи с заболеванием сердца) в течение беременности категорически отказывалась. Медикаментозной терапии не использовала. Две недели назад госпитализирована в отделение патологии беременных.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Масса 78 кг, рост 165 см. Периферических отеков нет. Пульс 86 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Число дыханий 20 в минуту. АД 115/65 мм рт. ст. При перкуссии левая граница относительной тупости сердца определяется на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации - ослабление I тона на верхушке; грубый систолический шум на верхушке проводится в левую подмышечную область. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень не увеличена. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 134 в минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 37 см, окружность живота 94 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз, мыс не достигается.

При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, размеры его соответствуют гестационным нормам. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 32 мм, структура III ст. зрелости.

Кардиотокография – нормограмма (8 баллов).

Эхокардиография: Несмыкание створок митрального клапана во время желудочковой систолы. При допплерографии – имеется митральная регургитация.

При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,1х10¹²/л, Гемоглобин 117 г/л , цветовой показатель 0,89, , лейкоциты 10,2х10⁹ /л, СОЭ 25 мм/ч.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1021; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

1. Диагноз?

2. Особенности течения беременности у пациенток с пороками сердца?

3. Особенности ведения беременности у таких пациенток?

4. Что Вы знаете о течении беременности и родов у пациенток с протезированными клапанами?

5. Какова тактика ведения родов у данной пациентки? Какие кардиологические осложнения могут произойти в родах, и как в связи с этим изменится акушерская тактика?

Задача 5

Диагноз: Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное. Ревматизм неустановленной активности. Недостаточность митрального клапана. Но.

Особенности течения беременности:

• До 16 нед. – возможно обострение ревматизма, присоединение токсикоза.

• 26 – 34 нед. – наибольшие гемодинамические нагрузки, увеличение V ОЦК, снижение количества гемоглобина крови, гематокрита, периферического сопротивления, уменьшение вязкости крови, возрастание систолического и минутного объемов сердца.

• 35-36 нед. – до начала родов – в развитии осложнений возрастает роль механических факторов: из-за увеличения массы тела беременной, высокого стояния дна матки затрудняется периферическое кровообращение, сдавливаются магистральные сосуды.

Особенности ведения беременности – двойная диспансеризация (акушер-гинеколог, терапевт-кардиолог), осмотр каждые 10-14 дней, трехкратная госпитализация (10-12 нед. – уточнение диагноза, определение активности ревматического процесса и степени компенсации кровообращения и решение вопроса о возможности сохранения беременности, выбор необходимой терапии;28-32 нед. – лечение с целью профилактики декомпенсации ссс; 37-38 нед. – подготовка к родам, выбор способа родоразрешения.)

Ведение беременности

• Женщины с механическими клапанами сердца должны знать, что беременность ввиду опасности для жизни им строго противопоказана. Материнская смертность составляет 3-4%.

• При настойчивом желании продолжать беременность, что допустимо при I и II классах заболевания, пациентам проводится необходимая антикоагулянтная терапия. При лечении варфарином Международное нормализованное соотношение поддерживается на уровне 2,0-3,0 в зависимости от типа клапана. При назначении гепарина контролем служит активированное частичное тромбопластиновое время.

• При лечении гепарином возможно развитие двух типов тромбоцитопении: раннего и позднего. Первый наблюдается в первые 5 дней лечения, а количество тромбоцитов обычно возвращается к норме в пределах 72 часов. Второй развивается при длительности лечения более 5 дней и вызывается антителами, относящимися к иммуноглобулинам класса G, продукция которых стимулируется гепарином. Антитела приводят к агрегации и активации тромбоцитов с последующим парадоксальным артериальным или венозным тромбозом. Поэтому лечение гепарином предполагает определение начального уровня тромбоцитов с последующим их серийным определением. При выявлении позднего типа тромбоцитопении необходима отмена гепарина.

• Если проводится лечение варфарином, при доношенной беременности он меняется на гепарин.

• Наблюдение кардиологом: контролируется ритм сердца, оцениваются  данные  ЭКГ, жизненной емкости легких, проводится серийная эхокардиография.

• Учитывая высокий риск задержки роста плода, аномалий развития (при применении кумариновых производных) рекомендуется:

  • УЗИ каждые 3-4 недели с 26-28 недель беременности;

  • еженедельная кардиотокограмма и ежедневный подсчет шевелений плода с 32 недель беременности;

  • в 16-18 недель полезным диагностическим тестом является определение альфа-фетопротеина в крови матери.

Роды

• Гепарин отменяют непосредственно перед родоразрешением. Гепарин в лечебной дозе может быть введен в/в за 6 часов перед родоразрешением. Однако польза от этого невелика, так как риск тромбоза клапана за относительно короткое время субтерапевтической гипокоагуляции существенно не возрастает.

• Другим возможным вариантом является профилактическое назначение гепарина по 5000-7500 ЕД подкожно каждые 12 часов.

• При необходимости уменьшить действие в/в введенного гепарина возможно введение протамина в дозе 1мг/100 ЕД гепарина, но не более 50 мг. Эта доза уменьшается по мере роста времени с момента отмены гепарина.

• Если пациент получал препараты кумаринового ряда до родов, в родах рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы. Однако, это мероприятие предупреждает возможное кровотечение только у матери, но в отношении плода неэффективно, так как препараты, принимавшиеся матерью, будут активны в организме новорожденного в течение 7- 10 дней.

• Контроль гемодинамики проводится путем измерения  ЦВД, а  при особом  риске, давления заклинивания в легочной артерии катетером Сван-Ганца.

• Все пациенты с искусственными клапанами нуждаются в профилактике эндокардита при хирургическом лечении, лечении зубов, а также в родах (Приложение 4,5). При эндокардите, развившемся на фоне искусственного клапана сердца, смертность может достигать 40%.  

Родоразрешение консервативное. Кесарево сечение не улучшает исходов для матери и плода и проводится по акушерским показаниям. Применение акушерских щипцов, как правило, не требуется. При родах, начавшихся на фоне приема варфарина, можно рассмотреть возможность кесарева сечения во избежание риска кровоизлияния в мозг у плода при влагалищных родах.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);

недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией — обратным забросом крови из желудочка в предсердие);

стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции;

пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения.