- •Экзаменационные задачи для ига студентов
- •6 Курса лечебного факультета задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 9
- •Задача 10
- •Задача 11
- •Задача 12
- •Задача 13
- •Задача 14
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Задача 17
- •Задача 18
- •Задача 19
- •Задача 20
- •Задача 21
- •Задача 22
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49
- •Задача 50
- •Задача 51
- •Задача 52
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59
- •Задача 60
- •Задача 61
- •Задача 62
- •Задача 63
- •Задача 64
- •Задача 65
- •Задача 66
- •Задача 67
- •Задача 68
- •Задача 69
- •Задача 70
- •Задача 71
- •Задача 72
- •Задача 73
- •Задача 74
Задача 29
Пациентка С., 23 лет, поступила в приёмное отделение гинекологической клиники с жалобами на гнойные выделения из половых путей, общую слабость, боли внизу живота, повышение температуры.
В детстве перенесла пневмонию, оперирована по поводу пупочной грыжи, страдает рецидивирующим циститом. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет установились через год, регулярные по 5-7 дней через 26-28 дней, умеренные, незначительно болезненные в первый день. Последняя менструация 3 месяца назад. Половая жизнь с 18 лет. У С. было 3 беременности, две из которых закончились «мини-абортами» без осложнений, а последняя искусственным абортом при сроке беременности 10-11 недель, выполненным 3 суток назад. Из перенесённых гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки (криодеструкция 2 года назад). Венерические заболевания отрицает.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 92 в 1 мин., ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст., температура тела 38,2оС. Молочные железы без особенностей. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища без патологических изменений, вокруг наружного зева шейки матки определяется эрозия, на верхней губе шейки матки видны следы от пулевых щипцов, из цервикального канала скудные мутновато-слизистые выделения.
Влагалищное исследование: Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.
Ультразвуковое исследование: Тело матки 72 х 41 х 47 мм (чуть больше нормы), полость матки расширена до 14 мм, выполнена гетерогенными эхоструктурами (возможно сгустки крови), пристеночно определяются гиперэхогенные линейные образования (фибриновый налет), миометрий гипоэхогенной структуры, отёчен, граница между мио- и эндометрием нечеткая. Яичники без особенностей. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1015; белок – отр.; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з; цилиндры - нет; соли - не определяются.
Анализ крови: эритр. – 3,8х1012/л; гемоглобин - 132 г/л; цветн. показатель - 0,8; тромбоциты – 290х109/л, лейкоциты - 12х109/л; СОЭ - 28 мм/час.
Диагноз и его обоснование.
Дифференциальный диагноз с хирургической и урологической патологией.
Этиология заболевания. Методы выявления возбудителя, вызвавшего воспаление.
Каковы отдаленные результаты этого заболевания?
Предложите план ведения больной.
Задача 29
Диагноз: Острый эндомиометрит после искусственного аборта.
Обоснование – анамнез, клинические показатели, данные гинекологического, ультразвукового и лабораторного исследования.
Началу острого эндометрита часто предшествуют роды, аборт или миниаборт, диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопия и другие внутриматочные манипуляции. Неполное удаление остатков плодного яйца, плаценты, скопление жидкой крови и сгустков благоприятствуют развитию инфекции и острого воспалительного процесса внутренней поверхности матки.
Острый эндометрит обычно развивается через 3-4 дня после инфицирования и проявляется повышением температуры, болями внизу живота, выделениями из половых путей с неприятным запахом, болезненным мочеиспусканием, учащением пульса, ознобом. При гинекологическом обследовании определяется умеренно увеличенная и болезненная матка, сукровичные или серозно-гнойные выделения.
Дифференциальную диагностику эндометрита проводят с аднекситом (воспаление придатков), внематочной беременностью, аппендицитом и параметритом (воспаление околоматочной клетчатки), с внематочной беременностью, острым аппендицитом, функциональными тазовыми болями (неясного генеза).
Этиология- чаще всего условно патогенная Гр- флора, входящая в биоценоз влагалища.
Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекциями. Нередко наблюдают ассоциации из 3– 4 анаэробов с 1–2 аэробами. Возросло значение хламидийной и генитальной герпетической инфекций.
План ведения: для выявления возбудителя необходимо исследовать мазки из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки. Оптимальным было бы взятие мазка из полости матки.
Отдаленные результаты: излечение или хронизация и переход в хронический эндометрит
План ведения: комплексная противовоспалительная терапия (холод на низ живота, антибактериальная терапия, противовоспалительная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА
Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III–IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II–III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. Если эндометрит стал осложнением аборта позднего срока, комплекс терапии целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа с помощью разнообразных антисептических растворов (нитрофурал, диоксидин).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА
Комплекс хирургических мероприятий включает: инструментальное опорожнение полости матки при наличии инфицированных остатков плодного яйца после искусственного аборта.