Задача 25

Пациентка В., 22 лет, при беременности 26 недель доставлена машиной скорой помощи в родильный дом из женской консультации, куда обратилась с жалобами интенсивную боль в правой поясничной области, повышение температуры до 38,7^оС, озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: хронический цистит, аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита в детстве. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 18 лет. Первая беременность 3 года назад закончилась мини-абортом. Настоящая беременность вторая. В 22 недели в общем анализе мочи на фоне отсутствия жалоб были выявлены наличие слизи и бактерии. При проведении бактериологического исследования мочи выделена Escherichia coli 4х10⁵ КОЕ/мл. От предложенной антибактериальной терапии категорически отказалась, мотивируя отказ отсутствием жалоб.

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному. Масса тела 82 кг, рост 167 см. Кожные покровы бледные, АД 120/80-125/85 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Температура тела 38,6^оС. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологических изменений не выявлено. Живот увеличен за счет беременной матки, болезненный при пальпации слева в эпигастрии. Окружность живота 80 см, высота дна матки над лоном 25 см., при пальпации матка приходит в тонус. Положение плода продольное. Сердцебиение плода 136-140 в минуту, приглушено, выслушивается справа ниже пупка. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Стул был несколько часов назад, оформленный.

При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт. Предлежит крупная часть плода, высоко над входом малого таза. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.

Анализ крови: эритр. - 2,6х10¹²/л, гемоглобин – 86 г/л, цв. показатель - 0,78; лейкоциты-18,2х10⁹/л; палочкоядерные формы – 15%, анизо- и пойкилоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ-41 мм/час.

Анализ мочи: цвет - мутн., удельный вес - 1018, белок - 0,2 г/л, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - сплошь покрывают все поля зр., эритроциты – 2-3 в п/зр., бактерии, слизь.

1. Диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? Дифференциальная диагностика данного заболевания с острыми хирургическими заболеваниями.

3. Какой диагноз можно было поставить беременной в 22 недели и какое лечение назначить?

4. Факторы, способствующие развитию инфекций мочевыводящих путей при беременности.

5. План обследования и лечения беременной. В какое отделение родильного дома надо госпитализировать беременную В.?

Задача 25

Диагноз: Беременность 26 нед. Гестационный пиелонефрит справа. Анемия 2 степени.

Для подтверждения диагноза необходимы пробы Нечипоренко, Зимницкого, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек.

Ведущими в диагностике являются клинические, лабораторные и эхографические методы исследования.

ОАК: лейкоцитоз свыше 11х109/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, гипохромная анемия (гемоглобин ниже 100 г/л), повышение СОЭ.

Б/х крови: диагностическое значение имеет обнаружение диспротеинемии, повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на С-реактивный белок.

Анализы мочи: Количественное определение - лейкоцитурия более 4000 в 1 мл мочи (проба Нечипоренко). При микроскопии мочевого осадка, параллельно с лейкоцитурией, могут выявляться цилиндрурия, преимущественно за счет гиалиновых или лейкоцитарных цилиндров (обнаружение последних на фоне пиурии с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз пиелонефрита), незначительная протеинурия, иногда - микрогематурия. Чаще обнаруживается щелочная реакция мочи вследствие жизнедеятельности продуцирующих мочевину бактерий.

Микробиологическое исследование: Наличие большого количества слущенного эпителия в мазках мочи свидетельствует о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо повторение анализа.

Дифференциальный диагноз аппендицит; острый холецистит; почечная колика на фоне МКБ; разрыв овариальной кисты; инфекции респираторного тракта (при лихорадке).

В 22 нед. Беременности у пациентки была асимптомная бактериурия, которую у беременных необходимо лечить.

Основные факторы, способствующие возникновению заболевания – механические (сдавление мочеточника), гормональные (наличие прогестерона, снижающего перистальтику мочеточников), иммунологические (снижение иммунитета у беременных), несоблюдение правил личной и половой гигиены, предшествующие воспалительные заболевания половых органов ( воспаление шейки матки , матки и придатков матки), наличие очагов хронической инфекции в организме, эндокринная патология ( сахарный диабет ), патология мочевыделительной системы ( мочекаменная болезнь, хронический цистит, аномалии развития почек ).

План ведения – позиционная терапия (лежание на противоположном боку), комплексная противовоспалительная терапия (антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная). Лечение анемии. При отсутствии эффекта – катетеризация мочеточника для восстановление пассажа мочи. Дородовое отделение

Во II триместре для эмпирической терапии применяются ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины 2-3 поколений (цефотаксим, цефтриаксон) 10-14 дней · Детоксикация — альбумин, протеин.

· Лечение гипотрофии плода — внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.

· Спазмолитическая терапия — метамизола натрия по 5 мл в/м, амми зубного экстракта по 0,05 г 3 раза в сутки, хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в сутки.

· Мочегонные средства — сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс.