- •Экзаменационные задачи для ига студентов
- •6 Курса лечебного факультета задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 9
- •Задача 10
- •Задача 11
- •Задача 12
- •Задача 13
- •Задача 14
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Задача 17
- •Задача 18
- •Задача 19
- •Задача 20
- •Задача 21
- •Задача 22
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49
- •Задача 50
- •Задача 51
- •Задача 52
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59
- •Задача 60
- •Задача 61
- •Задача 62
- •Задача 63
- •Задача 64
- •Задача 65
- •Задача 66
- •Задача 67
- •Задача 68
- •Задача 69
- •Задача 70
- •Задача 71
- •Задача 72
- •Задача 73
- •Задача 74
Задача 6
Беременная А., 37 лет, направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение врачом женской консультации с диагнозом «Беременность 11 недель. Гипертоническая болезнь».
Наследственность отягощена: у обоих родителей пациентки гипертоническая болезнь, у отца в 56 летнем возрасте был инсульт. Из перенесенных заболеваний указывает корь, пневмонию в детском возрасте. В течение последних 2 лет отмечает стойкое повышение артериального давления до 150/90 мм рт. ст., периодически до 170-180/100 мм рт. ст. Гипертензию связывает с эмоциональным напряжением на работе, конфликтными ситуациями в семье. По поводу гипертензии ранее не обследовалась, иногда с целью снижения давления самостоятельно принимает адельфан. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Было две беременности, протекавшие без осложнений и закончившиеся своевременными физиологическими родами. Настоящая беременность третья, протекает без осложнений. На учет в женской консультации встала в 9 недель беременности. При первой же явке отмечено повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса тела 82 кг, рост 176 см. Кожные покровы обычной окраски.
Язык влажный, чистый. АД 150/90-155/95 мм рт ст, пульс 78 в минуту. Перкуторно – левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации акцент II тона над аортой. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления не нарушены.
При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Тело матки кпереди, увеличено до 11 недель беременности, мягкой консистенции, подвижное, безболезненное. Область придатков матки без особенностей. Выделения из половых путей светлые слизистые.
При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 4,1х1012/л, Гемоглобин 127 г/л , цветовой показатель 0,89, , лейкоциты 7,2х109 /л, СОЭ 15 мм/ч.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1023; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 78 в мин., отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5, V6., увеличение амплитуды зубца S в V1 и V2.
При УЗИ сердца выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.
Консультация окулиста: равномерное сужение артериол сетчатки и расширение вен.
Диагноз?
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при физиологическом течении беременности.
Особенности течения гипертонической болезни при беременности. Особенности фармакотерапии во время беременности.
Особенности течения беременности при гипертонической болезни? Какие возможны осложнения и их профилактика?
Ведения беременности, родов и послеродового периода у данной пациентки.
Задача 6
Диагноз: Беременность 11 нед. Аретериальная гипертензия II ст., средней степени риска
-Увеличение объема циркулирующей крови
-Минутный объем сердца возрастает
-сердечный выброс повышается
-существенно возрастает венозный возврат крови к сердцу, и усиливаются сокращения его правых отделов.
-Сердце несколько расширяется за счет гипертрофии миокарда.
-Смещение диафрагмы увеличенной маткой сдвигает сердце влево и кпереди таким образом, что верхушечный толчок перемещается кнаружи и вверх.
-С 9 недель беременности артериальное давление снижается на 8-15 мм рт. ст., сохраняясь на этом уровне до середины беременности.
-увеличение частоты сердцебиений
-Во время беременности активизируется ренин-ангиотензиновая система . В циркулирующей крови возрастает содержание ангиотензина II, который способствует задержке натрия и воды в организме, увеличивает объем циркулирующей крови и оказывает вазоконстрикторное действие.
Особенности течения ГБ при беременности: в 1 триместре у трети больных (чаще при 1 стадии) АД снижается и создается впечатление мнимого благополучия, после 24 нед. АД повышается, у 40-50% присоединяется гестоз.
Течение гипертонической болезни во время беременности также имеет характерные особенности. Так, почти у половины больных артериальное давление в первые 14 нед беременности повышается. В середине беременности оно часто понижается (в Т стадии болезни нередко до нормального уровня, во II стадии незначительно). В последние 3 мес беременности артериальное давление в большинстве случаев повышается. В случае обострения заболевания, которое может возникнуть при любом сроке беременности, артериальное давление значительно повышается. Особенно неблагоприятно для женщины обострение заболевания в середине беременности, так как оно часто осложняется возникновением токсикоза, самопроизвольным прерыванием беременности, внутриутробной гибелью плода. Обострение гипертонической болезни проявляется ухудшением самочувствия больной, усилением головных болей. кризами, изменениями глазного дна (иногда появляется симптом Салюса).
Течение родов у женщин, страдающих гипертонической болезнью, также имеет свои особенности: часто возникает преэклампсия, эклампсия, отмечается повышенная кровопотеря в третьем периоде родов. В первые часы после родов артериальное давление часто значительно снижается (на 90—105 мм рт. ст.), а в последующие дни вновь повышается.
Лечение гипертонической болезни у беременных проводится индивидуально и зависит от стадии заболевания. Оно должно быть комплексным: охранительный режим, диетотерапия (достаточное количество углеводов и белков в рационе), медикаментозное лечение: дибазол по 2 мл 2 % раствора внутримышечно 1 — 2 раза в день, эуфиллин по 0,1 — 0,2 г 3 раза в день, резерпин по 0,1—0,25 мг 2 —3 раза в день.
Важное значение имеет психопрофилактическая подготовка к родам и обезболивание их. При повышении артериального давления показано введение 2 мл 2% раствора дибазола. При ухудшении состояния беременной во втором периоде родов показано извлечение плода с помощью акушерских щипцов. При нарушении мозгового кровообращения во время беременности или в первом периоде родов показано абдоминальное кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантов. На основании данных наблюдений установлено, что после родов заболевание прогрессирует у женщин, страдающих гипертонической болезнью II стадии; в стадии 1Б этого не происходит.
Необходима первая госпитализация больной в ранние сроки беременности (до 12 нед). При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена IIA стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; ИБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.
Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии.
Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.
Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть До управляемой гипо-, а точнее нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.