- •Экзаменационные задачи для ига студентов
- •6 Курса лечебного факультета задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 9
- •Задача 10
- •Задача 11
- •Задача 12
- •Задача 13
- •Задача 14
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Задача 17
- •Задача 18
- •Задача 19
- •Задача 20
- •Задача 21
- •Задача 22
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49
- •Задача 50
- •Задача 51
- •Задача 52
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59
- •Задача 60
- •Задача 61
- •Задача 62
- •Задача 63
- •Задача 64
- •Задача 65
- •Задача 66
- •Задача 67
- •Задача 68
- •Задача 69
- •Задача 70
- •Задача 71
- •Задача 72
- •Задача 73
- •Задача 74
Задача 13
Первородящая Н., 25 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и начавшейся 4 часа назад родовой деятельностью.
Из анамнеза выявлено, что в детстве болела корью, гриппом, ангиной, рахитом. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 21 года. Первая беременность, наступившая через полгода после замужества, закончилась самопроизвольным абортом при сроке беременности 8 недель. Данная беременность 2-я, протекала без осложнений.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Рост 152 см, масса тела 61 кг. При осмотре обнаружено искривление голеней, "четки" в области грудины. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. АД 115/75-115/80 мм рт ст. Пульс 80 в минуту. Окружность живота 97 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода продольное, предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 146 ударов в минуту слева ниже пупка. Размеры таза Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 26 см, Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata externa – 17 см. Индекс Соловьева 15 см. Ромб Михаэлиса имеет тупой верхний угол, его размеры: вертикальный - 10 см, горизонтальный - 11 см. Схватки через 4-5 мин, по 35 с, средней силы, умеренно болезненные.
Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа, по проводной оси определяется большой родничок. Диагональная коньюгата – 10,5 см. Экзостозов в малом тазу нет. Прямой размер выхода - 12,5 см, поперечный - 12 см.
При лабораторных исследованиях крови и мочи отклонений от нормы не выявлено.
При УЗИ фетометрические показатели соответствуют средним гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на задней стенке матки.
Кардиотокографическое исследование - 8 баллов (нормограмма).
Диагноз.
Классификация анатомически узкого таза по форме сужения.
Диагностика анатомически узкого таза.
Особенности механизма родов а) при данной форме сужения таза и б) при данной форме вставления головки.
План ведения пациентки.
Задача 13
Диагноз: Роды 1, своевременные. Положение продольное, предлежание переднеголовное. Плоскорахитический таз 2 ст. Сужения
Степень сужения таза определяют с учетом величины истинной конъюгаты:
1 степень – 9-11 см; 2 степень – 7,5-9 см; 3 степень – 5-7,5 см; 4 степень – менее 5 см.
Анатомически узкий таз – таз, размеры которого могут создавать препятствие процессу родов. Один либо несколько размеров такого таза на 1,5-2 см меньше нормы.
Распространенными вариантами анатомически узкого таза являются:
Плоский – уменьшен сагиттальный размер (простой/плоскорахитический/уменьшение прямого размера плоскости широкой части полости малого таза)
Поперечносуженный – уменьшен фронтальный размер
Общеравномерносуженный – уменьшены все размеры при сохранении нормальной формы.
К редким вариантам анатомически узкого таза относятся:
Кососмещенный и кососуженный – с асимметричными половинами
Суженный из-за патологических костных выступов (экзостозов, новообразований)
Общесуженный плоский таз
Другие формы суженного таза.
Плоскости таза |
Прямой размер |
Поперечный размер |
Косой размер |
Вход в таз |
11 |
13 |
12 |
Широкая часть |
12,5 |
12,5 |
— |
Узкая часть |
11 |
10,5 |
— |
Выход из таза |
9,5-11,5 |
11 |
— |
Distantia spinarum – линия, соединяющая передние верхние ости обеих подвздошных костей (около 26 см).
Distantia cristarum – линия между гребнями (выступающими частями) подвздошных костей (около 29 см).
Distantia trochanterica – линия между вертелами (выступами) обеих бедренных костей (около 32 см).
Conjugata externa (наружная конъюгата) – линия между верхним участком лона и углом крестцового ромба Михаэлиса. В норме ее размер составляет 21 см. По изменениям этого параметра можно вычислить длину истинной коньюгаты.
Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. Вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинклитизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариантом. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере. После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.
Головка плода устанавливается сагиттальным (стреловидным) швом в поперечном размере таза, реже в косом Первый момент механизма родов — умеренное разгибание головки. Большой родничок располагается ниже малого, являясь ведущей точкой. Большой сегмент при данном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер — от надпереносья до затылочного бугра
Второй момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа.
Третий момент механизма родов — сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край лобкового сочленения, происходит сгибание головки в шейной части позвоночника, рождаются теменные бугры и затылок.
Четвертый момент механизма родов — разгибание головки.
В процессе разгибания происходит полное рождение головки.
Пятый момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предлежании.
План ведения: на данном этапе роды вести выжидательно. Для предупреждения раннего излития околоплодных вод постельный режим. В процессе родов после излития вод оценка акушерской ситуации – при выявлении клинического соответствия таза роженицы и головки плода показано абдоминальное родоразрешение.