Задача 18

Роженица Л., 32 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и схватками, начавшимися 14 час. назад.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания - корь, скарлатина, грипп. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь в течение года. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений.

Роженица утомлена, в промежутках между схватками дремлет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. АД 120/80-120/75 мм рт. ст., пульс – 76 в минуту. Живот овальной формы, положение плода продольное, спинка справа кпереди.

Предлежащая головка расположена малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 130 уд/мин. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 29 см, Conjugata externa – 20 см. Схватки повторяются через 8-10 мин, слабые, короткие.

При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3-4 см. Плодный пузырь цел, при схватках наливается. Предлежащая головка малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере таза, малый родничок справа кпереди. Мыс крестца не достигается.

Анализ крови: эритр.- 4,3х10¹²/л; гемоглобин - 115 г/л; цветовой показатель - 0,87; лейкоциты - 13,8х10 х10⁹/л; СОЭ - 24 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок - нет; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Ультразвуковое исследование: 1 плод в головном предлежании, размеры соответствуют средним гестационным нормам. Внутренние органы плода без особенностей. Количество вод нормальное. Плацента в дне матки 33 мм, 3 степени зрелости.

Кардиомониторное наблюдение: частота сердечных сокращений 130-135 в минуту, во время схватки урежение до 120 с восстановлением через 10 сек. после окончания схватки.

Токографическое исследование: повышение тонуса матки до 20 мм рт. ст., через 10 минут, по 20 сек.

1. Диагноз.

2. Этиология аномалий родовой деятельности. Каковы возможные причины этого осложнения родов в данном случае?

3. Диагностика аномалий родовой деятельности в современном акушерстве.

4. Общие принципы терапии слабости родовой деятельности.

5. Составьте план ведения родов у роженицы Л.

Задача 18

Диагноз: Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное, 2 позиция, передний вид. Возрастная первородящая. Первичная слабость родовых сил. Снижение адаптации плода по КТГ.

Этиология: отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение настоящей беременности, неправильное ведение родов. (Патологический прелиминарный период, Первичная слабость родовой деятельности, Первичная слабость родовой деятельности, Чрезмерно сильная родовая деятельность (тетанус матки), Дискоординированная родовая деятельность)

Акушерские причины:

=преждевременное излитие околоплодных вод (разрыв плодных оболочек до начала родовой деятельности);

=клинически узкий таз (несоответствие головки плода и размеров таза женщины);

=ригидность шейки матки (уплотнение шейки матки и спазм ее мышц);

=перерастяжение матки вследствие многоводия (увеличение количества околоплодных вод) и многоплодия (беременность двумя и более плодами);

=аномалии расположения плаценты (расположение плаценты в области выхода из полости матки или в непосредственной близости от него);

=гестоз (осложнение беременности, возникающее в ее второй половине и характеризующееся отеками, повышением кровяного давления и появлением белка в моче);

=тазовые предлежания (расположение плода в матке тазовым концом вниз);

=крупный плод;

=переношенная беременность;

=анемия беременных (снижение количества гемоглобина (белок, ответственный за перенос кислорода) и эритроцитов (красные кровяные тельца крови, содержащие гемоглобин), возникающая чаще во второй половине беременности).

Причины, связанные с патологией репродуктивной системы:

=генитальный инфантилизм (недоразвитие половой системы);

=возраст женщины старше 30 лет или моложе 18 лет;

=нарушения менструального цикла в анамнезе (изменение регулярности, интенсивности, длительности или частоты менструаций);

=аномалии развития половых органов (двурогая, седловидная матка);

=рубец на матке после оперативных вмешательств;

=миома матки (доброкачественная опухоль матки);

=искусственные аборты в анамнезе;

=предшествующее бесплодие;

=невынашивание беременности в прошлом;

=хронический эндометрит (воспалительное заболевание внутренней оболочки матки) в анамнезе.

Общие заболевания:

=инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ и пр.);

=острые и хронические интоксикации (отравления);

=ожирение;

=артериальная гипертензия;

=заболевания щитовидной железы (гипотиреоз и пр.);

=заболевания центральной нервной системы (травмы, сосудистые заболевания, опухоли);

=диэнцефальная патология (заболевания гипофиза и гипоталамуса (особых отделов головного мозга, отвечающих за регуляцию обменных процессов)).

Факторы, связанные с состоянием плода:

=внутриутробная задержка развития плода (отставание физического роста и развития плода);

=внутриутробные инфекции;

=пороки развития (например, анэнцефалия (отсутствие части или всего головного мозга));

=хроническая гипоксия (кислородное голодание) плода;

=изосерологическая несовместимость (патологическое состояние, вызванное несовместимостью крови матери и плода (чаще по резус-фактору));

=перезрелый плод (плод при переношенной  беременности).

Ятрогенные факторы (связанные с медицинским вмешательством):

=неграмотное применение родостимулирующих (гормональных) средств;

=несвоевременное вскрытие плодных оболочек;

=неадекватное обезболивание родов;

=грубые манипуляции на матке. 

Диагностика: кроме клинических данных(анамнез заболевания, жалоб, анамнез жизни, перенесённые заболевания, акушерско-гинекологический анамнез, осмотр), показатели наружной и внутренней кардиотокографии.

Лечение патологического прелиминарного периода:

препараты, блокирующие сокращение матки; успокаивающие средства;

медикаментозный сон: назначают в ночное время или при выраженном утомлении женщины. Лечение, направленное на подготовку шейки матки к родам (используют гормональные средства). Профилактика внутриутробной гипоксии (кислородного голодания) плода: назначают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.

При доношенной беременности и достаточной зрелости мягких родовых путей – стимуляция родовой деятельности (амниотомия (вскрытие плодного пузыря), стимуляция родовой деятельности утеротоническими препаратами, стимулирующими сокращение матки)).Спазмолитическая терапия: назначают препараты, расслабляющие шейку матки. Обезболивающая терапия (наркотические и ненаркотические анальгетики (обезболивающие средства)).

Лечение первичной слабости родовой деятельности:

Амниотомия (вскрытие плодного пузыря). Назначение препаратов, усиливающих сократительную деятельность матки. Назначение средств, снимающих спазм шейки матки (способствующие ее раскрытию). Профилактика внутриутробной гипоксии (кислородного голодания) плода: назначают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.

Медикаментозный сон: назначают в случае, если слабость родовой деятельности возникла на фоне переутомления женщины. Кесарево сечение (хирургическое родоразрешение) – по показаниям (выявление клинически узкого таза (при несоответствии размеров головки плода и таза женщины), угрозы разрыва матки, преждевременной отслойка нормально расположенной плаценты и др.).

Лечение вторичной слабости родовой деятельности.

Назначение препаратов, усиливающих сократительную деятельность матки.

Назначение средств, снимающих спазм шейки матки (способствующих ее раскрытию).

Профилактика внутриутробной гипоксии (кислородного голодания) плода: назначают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток. Медикаментозный сон: назначают в случае, если слабость родовой деятельности возникла на фоне переутомления женщины. Кесарево сечение (хирургическое родоразрешение) – по показаниям (выявление клинически узкого таза (при несоответствии размеров головки плода и таза женщины), угрозы разрыва матки, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и др.). Применение акушерских щипцов (инструмент для извлечения плода за головку) – по показаниям (длительное стояние головки плода в одной плоскости малого таза женщины, острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Перинеотомия или эпизиотомия (хирургическое рассечение промежности): защищает промежность от разрыва, уменьшает препятствие для выхода плода.

Лечение чрезмерно сильной родовой деятельности.

Назначают препараты, снижающие сократительную деятельность матки. Средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток. Эпизиотомия во втором периоде родов (в периоде изгнания плода) с целью предотвращения самопроизвольного глубокого разрыва промежности и влагалища.

Лечение дискоординированной родовой деятельности.

Назначают препараты, снижающие сократительную деятельность матки.

Назначение средств, снимающих спазм шейки матки (способствующие ее раскрытию).

Средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток. Кесарево сечение – по показаниям (выявление клинически узкого таза (при несоответствии размеров головки плода и таза женщины), угрозы разрыва матки, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и др.). Обезболивание родов, в том числе длительная эпидуральная анальгезия (введение лекарственного средства в эпидуральное пространство, расположенное между позвонками и твердой мозговой оболочкой). 

План ведения: так как роженица утомлена, родовая деятельность не эффективна, необходимо назначить отдых в виде лечебного акушерского сна. Если после сна родовая деятельность остается недостаточной – кесарево сечение.