- •Экзаменационные задачи для ига студентов
- •6 Курса лечебного факультета задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 9
- •Задача 10
- •Задача 11
- •Задача 12
- •Задача 13
- •Задача 14
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Задача 17
- •Задача 18
- •Задача 19
- •Задача 20
- •Задача 21
- •Задача 22
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49
- •Задача 50
- •Задача 51
- •Задача 52
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59
- •Задача 60
- •Задача 61
- •Задача 62
- •Задача 63
- •Задача 64
- •Задача 65
- •Задача 66
- •Задача 67
- •Задача 68
- •Задача 69
- •Задача 70
- •Задача 71
- •Задача 72
- •Задача 73
- •Задача 74
Задача 12
Первобеременная С., 32 лет, поступила в акушерское отделение при беременности 39 недель.
В анамнезе ветряная оспа в детстве, аппендэктомия в подростковом возрасте. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь с 25 лет. Данная беременность наступила через 4 месяца после отказа от гормональной контрацепции, протекала без осложнений.
При поступлении общее состояние удовлетворительное Рост 162 см, масса 70 кг. АД 120/80-125/85 мм рт. ст, пульс - 76 в минуту, удовлетворительных качеств. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Размеры таза Distantia spinarum – 23 см, Distantia cristarum – 26 см, Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata externa – 18,5 см. Окружность живота 103 см, высота стояния дна матки 40 см. Положение плода продольное, предлежит головка подвижная над входом малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин, слева ниже пупка.
Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки формирована, кзади, цервикальный канал пропускает 1 поперечный палец. Плодный пузырь цел, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата равна 11,5 см. Костных изменений в малом тазу нет. Выделения слизистые.
Анализ крови: эритр.- 2,8х1012/л; гемоглобин - 95 г/л; цветовой.показатель - 0,8; лейкоциты - 8х109/л; СОЭ-24 мм/час.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Биохимический анализ крови:
-
пациентка
норма
Общий белок, г/л
60
65-85
Холестерин, ммоль/л
4,5
3,5-6,5
Мочевина, ммоль/л
6,5
2,5-8,5
Креатинин, мкмоль/л
110
44-115
Глюкоза, ммоль/л
5,6
4,2-6,7
Билирубин общий, мкмоль/л
20
9 - 21
Билирубин прямой, мкмоль/л
-
0
Железо сывороточное
10,1
12,5-30,0
Натрий, ммоль/л
146
134-154
Хлориды, ммоль/л
78
95-110
При УЗИ фетометрические показатели превышают гестационные нормы, количество околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на передней стенке матки.
Кардиотокографическое исследование - 6 баллов (снижение адаптации).
Диагноз.
Определение анатомически узкого таза и классификация по степени сужения.
Диагональная конъюгата, правила ее определения и диагностическое значение в акушерской практике.
Особенности течения беременности при анатомически узком тазе. Показания к операции кесарева сечения при анатомически узком тазе.
План ведения данной пациентки.
Задача 12
Диагноз: Беременность 39 нед. Положение плода продольное, предлежание головное. Общеравномерносуженный таз 1 ст. Анемия 1 степени. Снижение адаптации плода по КТГ. Крупный плод.
Анатомически узкий таз – таз, размеры которого могут создавать препятствие процессу родов. Один либо несколько размеров такого таза на 1,5-2 см меньше нормы.
Распространенными вариантами анатомически узкого таза являются:
Плоский – уменьшен сагиттальный размер
Поперечносуженный – уменьшен фронтальный размер
Общеравномерносуженный – уменьшены все размеры при сохранении нормальной формы.
К редким вариантам анатомически узкого таза относятся:
Кососмещенный и кососуженный – с асимметричными половинами
Суженный из-за патологических костных выступов (экзостозов, новообразований)
Общесуженный плоский таз
Другие формы суженного таза.
Степень сужения таза определяют с учетом величины истинной конъюгаты:
1 степень – 9-11 см; 2 степень – 7,5-9 см; 3 степень – 5-7,5 см; 4 степень – менее 5 см.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность.
Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.
- Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см
Особенности течения беременности: угроза невынашивания, дородовое излитие околоплодных вод
При анатомически узком тазе у первородящих женщин головка плода из-за несоответствия с размерами таза, в последние недели беременности остается подвижной над входом в таз. В связи с этим дно матки поднимается выше, чем обычно, что затрудняет работу сердца и легких. При наличии узкого таза создаются предпосылки к формированию поперечного и косого положения плода, к неправильному вставлению головки или разгибательных ее предлежаний. Одним из типичных осложнений при узком тазе является преждевременное излитие околоплодных вод, что может сопровождаться выпадением петель пуповины.
Течение родов при узком тазе зависит от степени его сужения. Так при значительном его сужении и небольших размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При более выраженных степенях сужения целесообразно сделать кесарево сечение . Во время родов через естественные родовые пути также может произойти раннее излитие вод. Вследствие длительного безводного промежутка возможно проникновение возбудителей инфекции в матку с последующим развитием воспалительного процесса.
Нередко возникает чрезмерное сдавление мягких тканей родовых путей между головкой плода и стенками таза, что может привести к их травматическому повреждению ил образованию свищей, что будет проявляться в послеродовом периоде .
Затяжное и осложненное течение родов при узком тазе приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и к гипоксии плода. Возможна также травма ЦНС в виде кровоизлияний плода из-за сдавления головки и смещения костей черепа.
К абсолютным показаниям относят:
узкий таз 3 и 4 степени;
выраженные деформации таза;
повреждение сочленений и костей таза в предыдущих родах;
костные опухоли малого таза.
К относительным показаниям к кесареву сечению можно отнести:
узкий таз 1 степени в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами:
крупным плодом;
тазовым предлежанием;
перенашиванием беременности;
гипоксией плода;
рубцом на матке, возникшем в прошлом при кесаревом сечении;
аномалиями половых органов и др.
узкий таз 2 степени.
План ведения: допплерометрия в системе мать-плацента-плод и КТГ в динамике, защитная терапия плода, лечение анемии. Целесообразно проведение кесарева сечение после беседы с пациенткой и ее письменного согласия.