Задача 40

Беременная Ю., 32 лет, поступила в отделение патологии беременности родильного дома при сроке беременности 36-37 недель.

Перенесенные заболевания - корь, скарлатина, грипп. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 24 лет. Первая беременность (6 лет назад) протекала без осложнений и закончилась своевременными родами без осложнений. Ребенок здоров. Вторая и третья беременности закончились искусственными абортами по желанию женщины при сроках 9-10 недель, четвертая - самопроизвольным абортом при сроке 12 недель.

Настоящая беременность пятая, протекала без осложнений, женскую консультацию посещала регулярно. Проведено обследование, согласно нормативным документам. Группа крови I (0) резус – отрицательный, титр резус-антител в начале беременности 1:2, а во второй половине отмечено его нарастание (1:4, 1:8, 1:16).

При поступлении общее состояние удовлетворительное Женщина правильного телосложения, масса 76 кг, рост - 167 см. АД 120/80-125/80 мм рт.ст. Пульс - 76 в мин. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки над лобком 38 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в мин. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.

Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сформирована, кзади, плотная, цервикальный канал закрыт. Плодный пузырь цел. Головка подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов нет. Выделения светлые слизистые.

Анализ крови: эритр.- 3,8х10¹²; гемоглобин - 125 г/л; цветовой показатель - 0,95; лейкоциты - 8х10⁹/л; СОЭ-31 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок – не обн.; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Rh-отрицат., группа крови I (0) В крови обнаружены неполные Rh -антитела в разведении 1: 64.

Ультразвуковое исследование: Определяется один плод в головном предлежании. Фетометрические показатели соответствуют 37 нед. гестации. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод резко увеличено. Эхоструктура плаценты 3-й степени зрелости, толщина 64 мм, плацента расположена по задней стенке. В брюшной полости плода определяется жидкость, «двойной» контур головки (отек мягких тканей).

1. Диагноз и его обоснование

2. Этиопатогенез формирования заболевания у плода.

3. Современные методы ранней диагностики и терапии данного заболевания во время беременности.

4. Принципы лечения новорожденного в неонатальном периоде. Показания для заменного переливания крови

5. Акушерская тактика у данной пациентки.

Задача 40

Диагноз: Беременность 36-37 нед. Положение плода продольное, предлежание головное. Rh-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Многоводие. Отягощенный акушерский анамнез.

Этиопатогенез – беременность резус-положительным плодом у резус-сенсибилизированной женщины. Резус-антитела вызывают гемолиз у плода с последующим возникновением анемии, гепатоспеленомегалии, асцита и гипоксии.

Ранняя диагностика основана на выявлении резус-антител у матери и выявлении описанных признаков методом КТГ, ДМ, УЗИ, кордои- амниоцентеза.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ:

♦  акушерский анамнез

♦  амниоцентез (исследование околоплодных вод): повышение оптической плотности (N 0,35-0,5), увеличение уровня билирубина, глюкозы (более 1,5 ммоль/л), белка (более 3г/л) и снижение уровня эст- рогенов,

♦  иммунологический мониторинг - определение титра IgM реакцией гемагглютинации; положительная непрямая реакция Кумбса у матери свидетельствующая о наличии IgG,

♦  Гелевый тест,

♦  УЗИ плода и плаценты - плацента утолщена, гепатоспленомегалия, асцит, поза Будды,

♦  на КТГ - гипоксия плода,

I. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

⇒  стабилизация клеточных мембран (вит. Е, А, АТФ, 5% глюкоза)

⇒  атигеморрагическая терапия (дицинон, адроксон, этамзилат)

⇒  активация коньюгационной системы печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал по 5-10 мг/кг/сут),

⇒  желчегонные препараты - аллохол, 12,5% сернокислая магнезия, холестерамин, электрофорез на область печени 2% и 6% серно-кислой магнезией курсом 5 дней,

⇒  сорбенты - агар-агар по 0,4-0,5 г, карболен по 0,25 3раза реr оs,

⇒  дезинтоксикационная терапия 5%, 7,5%, 10% глюкозой, при гипопротеинемии - 5-10% альбумин. При критических цифрах билирубина, коллоидные препараты в инфузионной терапии проти- вопоказаны.

⇒  фототерапия лампами синего, голубого, зеленого света, галагено- выми, вольфрамовыми с длиной волны 450-470 нм , на расстоя- нии от ребенка не менее 0,5 метра

⇒ очистительные клизмы в первые часы жизни для удаление били- рубина из кишечника, который в высоких концентрациях содер- жится в меконии.

II. ОПЕРАТИВНОЕ:

а) Заменное переливание крови.

б) Плазмоферез. в) Гемосорбция. Показания:

1. Уровень билирубина В пуповинной крови более 68-70 мкмоль/л 1-е сутки 170 мкмоль/л 2-е сутки 256 мкмоль/л 3-и сутки более 340-400 (430-450) мкмоль/л 2. Почасовой прирост билирубина, более 6-8 (10-11) мкмоль/л/ч.

3. Анемия II - III ст , Нв менее 100 г/л. 4. Положительная реакция Кумбса. 5. Тяжелое течение ГБН, нарас- тание признаков билирубиновой интоксикации.

Подготовка к родам и досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.