- •Экзаменационные задачи для ига студентов
- •6 Курса лечебного факультета задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 9
- •Задача 10
- •Задача 11
- •Задача 12
- •Задача 13
- •Задача 14
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Задача 17
- •Задача 18
- •Задача 19
- •Задача 20
- •Задача 21
- •Задача 22
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49
- •Задача 50
- •Задача 51
- •Задача 52
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59
- •Задача 60
- •Задача 61
- •Задача 62
- •Задача 63
- •Задача 64
- •Задача 65
- •Задача 66
- •Задача 67
- •Задача 68
- •Задача 69
- •Задача 70
- •Задача 71
- •Задача 72
- •Задача 73
- •Задача 74
Задача 28
Пациентка С., 19 лет, поступила по скорой помощи в гинекологическое отделение в тяжелом состоянии в сопровождении подруги. При расспросе с трудом ориентируется в месте и времени, заторможена, всё время наблюдения находится в вынужденном полусогнутом положении, придерживает руками низ живота. Предъявляет жалобы на сильные боли по всему животу, головокружение, икоту, тошноту, рвоту.
Со слов подруги, которая проживает с пациенткой в одном общежитии, 3 дня назад у С. заболел низ живота, появились гнойные выделения из половых путей и повысилась температура до 38,7оС. За медицинской помощью не обращалась. Около 4 часов назад состояние резко ухудшилось. Машиной скорой помощи доставлена в стационар.
Из анамнеза, со слов подруги, выяснен, что половой жизнь пациентка живет около 3 лет, постоянного полового партнера не имеет. Беременностей не было. Указаний на гинекологические заболевания нет. Последние менструации предположительно в срок, 7 дней назад.
Объективно: кожные покровы бледные, язык сухой, обложен сероватым налетом. Температура тела - 38,6оС. Пульс 57 в минуту. Систолическое АД - 85 мм рт. ст. диастолическое не определяется. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, имеется значительное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга также положительный во всех областях. На коже живота, сгибательных поверхностях верхних конечностей, шее, лице наблюдается множественная петехиальная сыпь.
При постановке внутривенного периферического катетера обращают на себя внимание спавшиеся вены. Установлен катетер в подключичную вену. Из мест инъекций кровотечение не прекращается.
Пациентка сама не мочится. Для анализа моча взята катетером.
При исследовании шейки матки и влагалища в зеркалах: гиперемия слизистой, из цервикального канала – слизисто-гнойные выделения. Проведение бимануального влагалищно-брюшностеночного исследования затруднено из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. Отмечается «нависание» сводов влагалища.
Ультразвуковое исследование: тело матки 80 х 68 х 50 мм. Полость матки расширена до 10 мм выполнена гипоэхогенными эхоструктурами, граница между эндометрием и миометрием не визуализируется. Придатки с обеих сторон представляют собой мешотчатые образования извилистой формы, заполненные гипоэхогенным с мелкодисперстными включениями содержимым. В брюшной полости, за маткой значительное количество похожего гипоэхогенного содержимого. Петли кишечника резко раздуты.
Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1030; белок - 0,6 г/л; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з; цилиндры - гиалиновые; соли - не определяются.
Анализ крови: эритр. – 3,5х1012/л; гемоглобин - 120 г/л; цветн.показатель - 0,8; тромбоциты – 160х109/л; лейкоциты - 28х109/л; сдвиг формулы крови влево до юных форм; гематокрит – 48 %; СОЭ - 54 мм/час.
Диагноз и его обоснование.
Этиология и патогенез заболевания.
Какие клинические фазы течения данного заболевания Вы знаете.
Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися клиникой "острого живота".
Назовите принципы лечение данного заболевания.
Задача 28
Диагноз: Острый двухсторонний сальпингоофорит. Эндометрит. Двухсторонние пиосальпинксы. Перитонит. Септический шок.
Этиология: Воспаление яичников может возникнуть из-за стрептококков, гонококков, энтерококков, стафилококков, хламидий и многих других опаснейших бактерий. Также встречаются случаи сальпингоофорита, обусловленные союзом бактерий (чаще кишечная палочка со стафилококком).
Туберкулезная палочка и гонококки развивают двустороннее воспаление яичников, а стрептококк и кишечная палочка — одностороннее.
К возникновению и развитию аднексита могут привести внешние факторы: переохлаждение, случайные половые связи, стрессовые ситуации, инфекции, передающиеся половым путем, несоблюдение норм личной гигиены.
Первопричиной аднексита является внедрение зараженного микроорганизма в слизистую матки. Процесс разрастается кверху и поражает мышечный, а затем серозный слой. Дальше он прогрессирует и переходит в брюшную полость. После завершения овуляции бактерии проникают в фолликул, после чего начинают разрастаться в яичниках.
Осложнением при конечном процессе развития заболевания становится непроходимость труб и образование внутриматочных спаек.
Патогенез: Воспалительный процесс продвигается от слизистой оболочки маточной трубы к яичникам, заражая все слои на своем пути. Также заболевание может называться аднексит.
Сальпингоофорит можно классифицировать по характеру течения:
-острая форма зарождается в маточных трубах, из которых бактерии начинают движение к яичникам. В пустотах труб накапливается жидкость, возникающая в результате воспалительного процесса. Если ее количество очень велико, то возможно нагноение. При этом женщина начинает чувствовать сильную боль в животе;
-подострая форма в отличие от острой имеет менее выраженные симптомы, боль не такая сильная. Также она отличается своим характером: воспаление может происходить в разных областях живота;
-хроническая форма сальпингоофорита появляется при отсутствии лечения первых двух форм.
1. Гипердинамическая (ранняя, "теплая") стадия. Продолжительность ее от нескольких минут до 1-2 суток, в среднем 5-8 часов. Начинается с симптомов-предвестников: потрясающего озноба с высокой температурой до 40°-41°, резкой гипотензией вплоть до коллапса в течение 30 минут, багрово-красной окраски лица, кожи, слизистых, ногтевых лож, профузного пота при сухой или влажной коже, мышечных болях (особенно в поясничных и икроножных мышцах), учащенного дыхания, парестезии и гиперестезии. Сознание меняется от ясного до значительного угнетения, нарастающая адинамия, повышенный тонус и боли в мышцах спины и шеи.
2. Гиподинамическая ( поздняя, "холодная " ) стадия. Характерно: сознание от ясного до спутанного, помраченного, поведение неадекватное состоянию, иногда менингеальные знаки, нередко в первые сутки появляются петехии, герпетиформные высыпания геморрагического характера и мелкие некротические участки (на крыльях носа, губах, щеках, и мочках ушей, реже на теле), редко кровоизлияния в надпочечники, гипотермия, адинамия, разная степень гипотензии, малое пульсовое давление, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, слабость сердечной мышцы, повышение ЦВД, бледность кожных покровов, местами бледно-цианотические, холодный липкий пот, цианотичность слизистых и ногтевых лож, дыхание частое, и поверхностное, разной степени желтуха из-за повреждения печени, прогрессирующая олигоанурия, повышение кровоточивости.
Полиорганный характер повреждений и неэффективность терапии при быстро развивающемся процессе приводят к развитию заключительной стадии.
3. Терминальная, необратимая стадия. Больной погибает через 36-48 часов при явлениях прогрессирующей необратимой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Отрицательными прогностическими признаками острой стадии являются тяжелые органические поражения сердца, почек, печени, отек легких, желтуха, гипотензия, брадикардия, азотемия, ДВС-синдром. В последующие дни, если больной выжил, ведущими звеньями патогенеза становятся дыхательная, почечная, печеночная недостаточность и геморрагические осложнения "в желудочно-кишечном тракте.
Дифференциальная диагностика со всеми хирургическими заболеваниями, исходом которых является перитонит.
Острый аппендицит |
Хирургический перитонит |
Почечная колика |
Внематочная беременность |
Перекрут кисты яичника |
Эндометриоз |
Принципы лечения септического шока:
лечение начинают с нормализации газообмена и обеспечения адекватной оксигенации при помощи длительной ИВЛ. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы купируют инфузионной, антикоагуляционной и тромболитической терапией. Дефицит ОЦК восполняют реополиглюкином с гепарином. Такая комбинация позволяет предотвратить дальнейшее развитие коагулопатии и необратимые нарушения паренхиматозных органов. Коррекция энергетического обмена достигается введением глюкозо-спиртовой смеси с инсулином. Назначают анаболические гормоны (ретаболил, тестостерона пропионат). Хирургическая санация очага.
Брюшная полость |
|
Амоксициллин + клавулановая кислота +/– аминогликозид Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол |
|
Цефепим +/– метронидазолЦефоперазон/сульбактам |
|
|
ИмипенемМеропенем |