Задача 14

Роженица К., 30 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и начавшейся 4 часов назад родовой деятельностью.

В детстве болела корью, гриппом, была аппендэктомия. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились своевременными физиологическими родами крупными плодами (масса их 4000 и 4200 г). Данная беременность - 3-я, протекала без осложнений.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса тела 92 кг, рост 156 см. АД 115/75-115/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Окружность живота 112 см, высота стояния дна матки над лоном 42 см. Обращает на себя внимание перерастянутость передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и большое количество рубцов беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Определяется угол между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода ясное, 142 удара в минуту, которое лучше прослушивается со стороны мелких частей плода. Наружные размеры таза. Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 34 см, Conjugata externa – 22 см. Схватки регулярные, через 2-3 мин, по 45 – 50 с, хорошей силы.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие 7-8 см. Плодный пузырь цел. Головка большим сегментом во входе в малый таз. Через оболочки плодного пузыря определяются: лоб слева и сзади, подбородок справа и спереди. Лицевая линия в левом косом размере. Мыс не достигается.

Кардиотокографическое исследование в родах: ЧСС плода в пределах 130-150 уд. в мин., во время схватки урежение до 120, восстанавливается через 5-10 сек. после окончания схватки.

1. Диагноз.

2. Виды разгибательных предлежаний, их этиология.

3. Прогноз родов для матери и плода при разгибательных предлежаниях.

4. Особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях плода.

5. Обоснуйте оптимальную тактику ведения родов в этой ситуации.

Задача 14

Диагноз: Роды 3, своевременные, 1 период. Положение продольное, предлежание лицевое, задний вид 1 позиции. Крупный плод. Ожирение 2 степени.

По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательного предлежания:

·переднеголовное предлежание;

·лобное предлежание;

·лицевое предлежание

Причины развития разгибательных предлежаний:

·снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

·узкий таз (особенно плоский);

·снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

·малые или чрезмерно большие размеры плода;

·снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;

·боковое смещение матки;

·опухоль щитовидной железы плода;

·тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;

·короткость пуповины.

Течение родов при переднеголовном предлежании: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.

Показание для операции КС.

При лобном предлежании роды протекают длительно, очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений лобное предлежание — абсолютное показание для оперативного родоразрешения (КС). При внутриутробной гибели плода производят плодоразрушающую операцию (краниотомия).

При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. При переднем виде лицевого предлежания, если головка не фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка опустилась в полость таза и плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия).

Критерии	Переднеголовное	Лобное	Лицевое
1-й момент	Умеренное разгибание головки	Сильное разгибание головки	Максимальное разгибание головки
2-й момент	Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида	Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую	Внутренний поворот головки с образованием заднего вида
3-й момент	Сгибание головки	Сгибание головки	Сгибание головки
4-й момент	Разгибание головки	Разгибание головки
5-й момент	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка	Большой родничок	Лоб	Подбородок
Точка фиксации	Переносица — нижний внутренний край лонного сочленения; затылочный бугор — верхушка копчика	Верхняя челюсть — нижний внутренний край лонного сочленения, затылочный бугор — верхушка копчика	Подъязычная кость — нижний внутренний край лонного сочленения
Размер, которым рождается головка	Прямой — 12 см	Верхняя челюсть + затылочный бугор — 12,5–13 см	Вертикальный — 9,5 см
Родовая опухоль	В области большого родничка	В области лба	В области подбородка
Форма головы	Башенная	Треугольная	Нестандартная

План ведения: на данном этапе ведение родов через естественные родовые пути; при появлении признаков клинически узкого таза – кесарево сечение.