56. Одночасне порушення автоматизму та провідності. Тремтіння,

миготіння передсердь. Миготлива аритмія. Фібриляція шлуночків.

I. Аритмії, обумовлені порушенням автоматизма

1. Синусова тахікардія. 2. Синусова брадикардія 3. Синусова аритмія.

II.Ектопічні ритми: 1. Предсердна екстрасистолія. 2. Атриовентрикулярна

екстрасистолія. 3. Шлуночкова екстрасистолія.

III. Пароксизмальна і непароксизмальна

1. Передсердна форма. 2. З атриовентрикулярного з‘днання. 3.

Шлуночкова форма.

IV. Фібриляція і тріпотіння:

1. Фібриляція передсердя. 2. Тріпотіння передсердя. 3. Тріпотіння і

фібриляція шлуночків.

V. Порушення функциї провідності:

1. Атриовентрикулярна блокада. 2. Блокади ніжок пучка Гіса.

VI. Синдроми передчасного збуждення шлуночків.

Фібриляція передсердя (миготлива аритмія) 68 Основні причини: ІХС,

мітральний стеноз, тіреотоксикоз ( у сумі – в 98% випадків), а також при

ділятаційній кардіоміопатиї, алкогольної кардіоміопатії та інш. При

даному порушенні ритму відсутні скорочення передсердя як єдиного

цілого, а має місце збудження і скорочення окремих груп м'язових волокон

(систола передсердь відсутня).. Частота їх хаотичних скорочень складає

від 350 до 700 в одну хвилину. Різні волокна передсердя одночасно

знаходяться в різних стадіях збудження і відновлення. Вони скорочуються

безладно з різною силою і амплітудою. При цьому відбувається

бомбардування атріовентрикулярного вузла величезною кількістю

імпульсів, одні з них дуже слабкі, щоб викликати збудження шлуночків,

частина застає A-V вузол в рефрактерній фазі після попереднього

скорочення. У зв'язку з цим, тільки незначна частина імпульсів досягає

шлуночків, викликаючи їх збудження і безладне скорочення. На ЕКГ

відсутні зубці P, оскільки немає систоли передсердь. Замість них

виявляються хаотичні, незначно виражені хвилі f, що мають різну форму і

реєструються з різною частотою (350-700 в одну хвилину). Ці хвилі краще

всього візуалізуются в ІІ, III стандартному відведенні і в відведеннях V1-2.

Ритм серця хаотичний, неправильний, інтервал R-R має різну тривалість,

хвилі f, нашаровуючись на зубці R, можуть злегка їх деформувати.

Комплекси QRS не змінені, мають суправентрикулярний вигляд, процеси

реполяризації не порушені. Залежно від амплітуди хвилі f розрізняють

наступні форми фібриляції передсердь: - крупнохвильову форму –

амплітуда f > 0,5 мм (при мітральному стенозі) - дрібнохвильову форму –

амплітуда f<0.5 мм (при ІБС) - нульову форму, коли хвилі f не

візуалізуються Виділяють, залежно від тривалості ФП 2 форми: 1.

пароксизмальна (персистуюча) фібриляція передсердь. 2. постійна, яка

залежно від частоти серцевого ритму розділяється на: - брадісистолічну

форму фібриляції передсердь - ЧСС<60 за одну хвилину -

нормосистолічну форму – ЧСС від 60 до 90 ударів за одну хвилину -

тахісистолічну форму – ЧСС >90 ударів за одну хвилину. 69 При

пароксизмальній формі більше скаржаться на напади серцебиття. При

постійній формі хворі можуть не відчувати перебоїв. Аускультативно –

повна хаотичність серцевих скорочень, безладність пульсу, при ЧСС, як

правило, понад 90 ударів в одну хвилину має місце дефіцит пульсу (за

рахунок безплідних скорочень). При фібриляції передсердь можуть

виникати тромбоемболічні ускладнення (особливо у хворих з

ревматичною хворобою серця). З’являються умови для формування

тромбів у вушках передсердь, внаслідок зменшення пристінкового

кровоточу по передсердям. Тріпотіння передсердь Спостерігається значно

рідше, ніж мерехтіння. При тріпотінні також відсутнє скорочення

передсердя як єдиного цілого, а є збудження і скорочення окремих

м'язових груп передсердя. Слід зазначити, що частота хвиль f при

тріпотінні значно менша, ніж при мерехтінні передсердь і складає за

звичай 220- 350 в одну хвилину, тому що ділянки м’язів які

деполяризуються значно більші ніж при мерехтінні. У A-V вузол поступає

постійне число передсердних імпульсів, у зв'язку з тим, що вузол із-за його

рефрактерності не може пропустити так багато імпульсів, виникає

функціональна атріовентрикулярна блокада. Частіше всього A-V вузол

проводить до шлуночків кожен 2 або 3 імпульс. На ЕКГ зубця P немає

(відсутня систола передсердь), спостерігаються пилкоподібні хвилі F, що

відрізняються від хвиль f при мерехтінні більшою амплітудою і меншою

частотою. Найбільш виражені хвилі f в II, III, aVF і V1 відведеннях.

Комплекс QRS не змінений (має суправентрикулярний вигляд), процеси

реполяризації не порушені. Якщо ритм шлуночків правильний і кожній

відстані R-R відповідає однакова кількість хвиль f , то говорять про

регулярну форму тріпотіння передсердь. Частіше зустрічається регулярна

форма тріпотіння передсердь 2:1 – коли проводиться кожен другий

імпульс через A-V вузол і перед кожним комплексом QRS реєструються

дві хвилі f ; рідше зустрічається форма 3:1, коли кожному QRS передує 3

хвилі f . 70 Якщо ритм неправильний, то мова йде про нерегулярну форму

тріпотіння передсердь, при якій змінюється коефіцієнт проведення 2:1, 3:1

(різна кількість хвиль f передує кожному комплексу QRS). Тріпотіння

може носити як пароксизмальний характер, так і переходити в постійну

форму. Тріпотіння і мерехтіння шлуночків При тріпотінні і мерехтінні

шлуночків відсутнє збудження шлуночків як єдиного цілого, а

відбувається скорочення окремих груп м'язових волокон. Ці стани

викликають припинення ефективної гемодинаміки, тобто зупинку

кровообігу. Дані порушення ритму є основною причиною раптової

коронарної смерті. Частота скорочень окремих м'язових волокон при

тріпотінні від 150 до 300 в одну хвилину, а при мерехтінні шлуночків від

150 до 500 в 1 хвилину. Тріпотіння шлуночків Цим терміном позначають

дуже часту ритмічну, але неефективну діяльність міокарду шлуночків. На

ЕКГ виявляється деформовані і дуже широкі пилкоподібні комплекси

QRS, сегмент S-T і зубець T, які не можна диференціювати. Шлуночкові

хвилі великі, безпосередньо перехідні одна в одну. Крива, що

реєструється, має вид синусоїди,. ізоелектрична лінія відсутня. При

тривалому часі тріпотінні переходить в мерехтіння шлуночків, яке

закінчується зупинкою серцевої діяльності, якщо не провести невідкладні

реанімаційні заходи - дефібриляцію. Мерехтіння (фібриляція) шлуночків Є

асинхронною, нерегулярною діяльністю ділянок міокарду шлуночків. Це

приводить до припинення навіть мінімального кровообігу. Виявляється на

ЕКГ повною хаотичністю, нерегулярністю і різкою деформацією

шлуночкових хвиль, які відрізняються один від одного по висоті, формі та

тривалості, а також відсутності ізолінії. Слід зазначити, що мерехтіння і

тріпотіння шлуночків мо- 71 жуть багато разів переходити один до одного.

Мерехтіння шлуночків зазвичай закінчується асистолією, і на ЕКГ

реєструється ізолінія. Тріпотіння і мерехтіння об'єднуються терміном

фібриляція шлуночків. Клінічно цей стан виявляється слабкістю,

запамороченням, через 15-20 секунд хворий знепритомніє, через 40-50

секунд з'являються судоми, мимовільне сечовипускання, пульс не

визначається, діяльність серця не вислуховується, артеріальний тиск не

визначається, спостерігається зупинка дихання хворого, а потім клінічна

смерть переходе у біологічну. Через 4 хвилини відбуваються необоротні

зміни в корі головного мозку. При появі симптомів фібриляції шлуночків

проводять реанімаційні заходи – штучне дихання, непрямий масаж серця,

дефібриляцію.