XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба

Опыт показывает, что наступившее после проводниковой анестезии на челюстях обезболивание, будучи вполне достаточ­ным для удаления зуба и производства других оперативных вмешательств на челюсти, часто оказывается недостаточным для безболезненной трепанации зуба и депульпации его. Это явление объясняется следующим образом. Пульпа и дентин, как известно, являются весьма чувстви­тельными тканями. В пульпу через верхушечное отверстие вме­сте с сосудами вступает мощный нервный пучок. Пройдя неко­торую часть своего пути, этот общий пучок делится на три значительных пучка нервных волокон: один центральный и два боковых или краевых. Нередко от центрального пучка отде­ляется несколько волокон, которые, образуя петлю, возвраща­ются назад по направлению к верхушке зуба. Уже в середине корня эти пучки, особенно краевые, разветвляются до того бо­гато, что, например, в резцах можно насчитывать 30—40 пу­чочков нервных волокон. Волокна, делясь дихотомически, рас­пространяются по направлению к периферии, где в вейлевском слое, многократно делясь, образуют расположенное под одон-тобластами сплетение и, частично проникая через слой одонто-бластов, образуют над ними второе сплетение волоконец. Из этих сплетений, как доказали М. А. Милашкина, И. О. Окс-ман, Л. Р. Рубин, Г. В. Ясвоин, Тайода (Tojoda), Филипп (Philipp) и др., часть волоконец вступает в дентинные каналь-цы и часть — в основное вещество дентина, где они ветвятся в различных направлениях. Г. В. Ясвоин указывает, что и с кли­нической, и с физиологической точек зрения наличие нервов в дентине в настоящее время доказано, причем безмякотные нерв­ные волокна проникают в дентинные канальцы из пульпы, а так­же образуют в основном веществе дентина широкопетлистую сеть. Л. Р. Рубин на основании своих исследований отмечает, что нервы содержатся только в части дентинных канальцев.

354

На 1 мм² поперечного сечения дентина находятся 15—20 тысяч дентинных канальцев, а вблизи пульпы — свыше 75 тысяч. Вну­три дентинных канальцев, кроме нервных волоконец, находятся также весьма чувствительные волоконца Томса, которые пред­ставляют собой длинные отростки клеток пульпы — одонтоб/ia-стов При этом нервные волоконца оплетают отростки одонто-бластов.

Вместе с тем иннервирующие ткани зуба нервные волокна обезболиваемого при проводниковой анестезии нерва могут оказаться менее обезболенными, чем нервные волокна, иннер­вирующие окружающие зуб ткани.

Дело в том, что при смывании обезболивающим раствором нерва в целевом пункте проводниковой анестезии сначала про­питываются раствором периферические, а затем центрально расположенные волокна нерва.

Ввиду того, что пульпа и дентин иннервируются самыми центральными волокнами обезболиваемого нерва, зуб после соответствующей проводниковой анестезии, при совершенном непопадании раствора на центральные волокна нерва, полно­стью сохраняет чувствительность, а при недостаточном контак­те раствора с центральными волокнами будет только слабое обезболивание и лишь после проникновения достаточного коли­чества раствора до центральных волокон нерва ткани зуба мо­гут становиться вполне обезболенными. При пропитывании цен­тральных волокон нерва обезболивающим раствором обезболи­вание в тканях зуба всегда наступает позже, чем в околозубных тканях, иннервируемых периферическими волок­нами обезболиваемого нерва.

Опыт показывает также, что чем толще нерв, тем для пол­ного обезболивания иннервируемых им тканей требуется при­менить обезболивающий раствор более высокой концентра­ции и выждать больше времени до наступления полной ане­стезии.

При инфильтрационной анестезии, где обычно инфильтру-ются обезболивающим раствором тонкие нервные веточки и их окончания, анестезия наступает быстро даже при пользовании самым слабым раствором (0,5% и даже 0,25%).

При периферической проводниковой анестезии на верхней челюсти (бугорная и подглазничная), где обезболиваются срав­нительно нетолстые нервные ветви (задние верхнелуночковые и подглазничный нервы), мы достигаем обезболивания 1% рас­твором и сравнительно скоро после обезболивающей инъек­ции—через 5—10 минут. При нижнечелюстной (мандибуляр-ной) анестезии, где обезболивается нижнелуночковый нерв, более толстый, чем вышеуказанные нервы, для получения до­статочного обезболивания всех иннервируемых этим нервом тканей приходится пользоваться 2% раствором и выжидать 10—15 минут и нередко даже 20 минут после проводниковой

23* 355

обезболивающей инъекции. При центральных проводниковых анестезиях, где обезболивающим раствором омываются еще более толстые нервные стволы, приходится пользоваться раство­ром не ниже 2% и выжидать до наступления полной анестезии в иннервируемых этими нервами областях 20—25 минут после проводниковой обезболивающей инъекции.

Это объясняется тем, что чем толще нерв, тем, естественно, больше требуется времени для пропитывания раствором всех его волокон, а также тем, что растворы в более высоких концен­трациях активнее диффундируют в глубь нерва и обезболи­вают более глубокие волокна.

Имеет значение и то, что чем ближе к центру, тем не только толще нерв, но и тем толще и плотнее его периневральная обо­лочка. Концентрированный же раствор обезболивающего ве­щества активнее и быстрее диффундирует как через толстую и плотную периневральную оболочку, так и в глубь толстого нер­ва, чем неконцентрированный.

Для проводникового обезболивания пульпы требуется бо­лее высокая концентрация раствора новокаина и приходится дольше выжидать наступления обезболивания в связи с нали­чием в пульпе по преимуществу мякотных волокон, так как волокна, более богатые миелином, менее чувствительны к обез­боливающему раствору и пропитываются им наиболее мед­ленно.

Обнаруживаемые в пульпе, наряду с мякотными, безмякот-ные волокна большей частью происходят из мякотных волокон, потерявших свой миелин. Как известно, в дентине, в основном его веществе и дентинных канальцах, находятся безмякотные нервные волоконца, но они все происходят из мякотных воло­кон пульпы.

Исходя из сказанного, для безболезненного оперирования на тканях зуба (препаровка дентина при обработке кариозной полости, спиливание зуба при подготовке зуба к коронковому протезированию, вскрытие пульповой камеры, ампутация и экстирпация пульпы) под проводниковой анестезией необходи­мо соблюдать ряд следующих методических правил:

1. Как мы убедились из наших наблюдений, концентрация обезболивающего раствора в этих случаях должна быть более высокой (не ниже 2% как на верхней, так и на нижней че­люсти) , чем при проводниковой анестезии для обезболивания дру­гих оперативных вмешательств на челюстях, в частности для удаления зуба.

К такому же убеждению, в числе многих других авторов, пришел С. И. Вайс, проведший лечение около 700 пульпитных зубов под проводниковой анестезией. Вайс рекомендует поль­зоваться для этих целей 4% раствором новокаина.

Также Браун, Кнейкер (Kneucker) и др. рекомендуют при­менять в этих целях 4% раствор новокаина.

356

Растворы новокаина высокой концентрации, 2% и выше, Пропитывают волокна обезболиваемого нерва активнее и про­никают в него глубже, чем более слабые растворы его (1— 1,5%).

2. Обезболивание пульпы и дентина после соответствующей Проводниковой анестезии, даже при пользовании раствором Новокаина высокой концентрации, наступает позже, чем обез­боливание окружающих зуб тканей. Поэтому для достижения Полной безболезненности вмешательств на тканях зуба следует выжидать дольше (на верхней челюсти—15—20 минут, а на нижней—25—30 минут), чем обычно при удалении зуба или других вмешательствах на челюстях под проводниковой ане­стезией (на верхней челюсти—5—10 минут, на нижней— ]0—15 минут).

3. Там, где имеется возможность осуществить проводнико­вую анестезию не только внеканально, но и внутриканально (подглазничная и подбородочная анестезии), ^ следует приме­нить внутриканальную методику. Такая методика обеспечивает более тесный контакт обезболивающего раствора с нервом, возможность пропитывания раствором более значительного ко­личества нервных волокон и, следовательно, более сильное обез­боливающее воздействие раствора на центрально расположен­ные волокна.

У детей, у которых костное вещество челюсти пористо и, вследствие недостаточного оссифицирования челюсти, податли­во для инъекционной иглы, можно сравнительно легко внутри-костным путем подвести обезболивающий раствор со стороны альвеолярного края нижней челюсти до нижнечелюстного ка­нала и с успехом произвести внутриканально также анестезию нижнелуночкового нерва. Остающийся при этой методике не­обезболенным язычный нерв можно обезболить дополнительно (см. ниже).

4. Прибавление адреналина, удлиняющего и усиливающего обезболивающий эффект раствора новокаина, обязательно. Ад­реналин обладает не только сосудосуживающим действием, но и свойством уплотнять тканевые коллоиды и тем самым умень­шать рассасываемость новокаина. Присоединение адреналина к обезболивающему раствору обусловливает более длительное удержание новокаина вблизи обезболиваемого нерва и, следо­вательно, дает возможность более глубокого пропитывания раствором нервных волокон.

Для усиления обезболивающего эффекта анестетика полез­но прибавление также препарата гиалуронидазы (лидазы), спо­собствующего более активному проникновению обезболиваю­щего раствора через периневральную оболочку и в глубь нерва при отсутствий противопоказаний к применению этого препа­рата (см. главу «Местноанестезирующие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие»).

357

5. Техника анестезии должна быть безупречной Образован­ное при правильной технике проводниковой анестезии доста­точное депо обезболивающего раствора точно в целевом пункте анестезии, вблизи обезболиваемого нерва, ведет к пропитыва­нию обезболивающим раствором не только периферических во­локон, но и центральных.

6. Вайс, Кнейкер и др. считают, что для обезболивания пу­льпы и дентина нет надобности на верхней челюсти в добавле­нии к бугорной или подглазничной проводниковым анестезиям небной проводниковой анестезии, а на нижней челюсти можно ограничиться только обезболиванием нижнелуночкового нерва, минуя язычный.

Однако мы в своей практике убедились, что, добавляя на верхней челюсти к бугорной и подглазничной проводниковым анестезиям небную проводниковую или инфильтрационную ане­стезии, а на нижней челюсти к проводниковому обезболиванию нижнелуночкового нерва также проводниковое обезболивание язычного нерва, тем более инфильтрационное обезболивание в области язычной десны, мы определенным образом увеличи­ваем степень анестезии соответствующих зубов.

Это явление объясняется следующим.

На небной стенке альвеолярного отростка верхней челюсти имеются хорошо выраженные канальцы, через которые прони­кают нервные веточки переднего небного нерва в кость челюсти и иннервируют, таким образом, не только слизистую оболочку, надкостницу и кость с небной стороны, но и анастомозируют с веточками подглазничного и задних верхнелуночковых нервов и, следовательно, участвуют в иннервации соответствующих зубов. При инфильтрационной анестезии слизистой оболочки неба выпущенный здесь обезболивающий раствор, помимо ане­стезирующего влияния на указанные веточки переднего небно­го нерва, проникая через небные канальцы в кость челюсти, в известной мере обезболивает также заложенные в кости зуб­ные веточки подглазничного и задних верхнелуночковых нервов. На язычной стенке нижней челюсти имеется ряд выражен­ных отверстий и канальцев, так называемых язычных отвер­стий, через которые проникают в кость веточки язычного нер­ва, анастомозирующие с зубными веточками нижнелуночкового нерва. Следовательно, луночковые веточки язычного нерва ин­нервируют не только десну, надкостницу и кость челюсти с язычной стороны, но и частично участвуют, одновременно с веточками нижнелуночкового нерва, в иннервации нижних зубов.

Надо отметить, что через язычные отверстия проникают в челюсть не только веточки язычного нерва, но и челюстно-подъ-язычного нерва, п. mylohyoidens, которые также принимают некоторое участие, помимо иннервации язычной десны, надко­стницы и кости, в нервоснабжении нижних зубов. Язычный

358

нерв может, как известно, хорошо обезболиваться так назы­ваемой нижнечелюстной проводниковой анестезией одновре­менно с обезболиванием нижнелуночкового нерва. Челюстно-нодъязычный же нерв, ввиду его ответвления от нижнечелюст­ного нерва выше места целевого пункта нижнечелюстной про­водниковой анестезии, нередко при этой последней не обезбо­ливается, а обезболивается всегда, как указывалось выше, при анестезии у овального отверстия. Поэтому для бессомненного выключения иннервации со стороны отходящих в челюсть веточек челюстно-подъязычного нерва следует добавить к нижнечелюет-ной проводниковой анестезии инфильтрационное обезболивание язычной десны, при котором обезболиваются веточки язычного и челюстно-подъязычного нервов в соответствующем участке нижней челюсти. При инфильтрационной анестезии язычной десны выпущенный здесь раствор, помимо обезболивания лу-ночковых веточек язычного и челюстно-подъязычного нервов, проникая через язычные отверстия в челюсть, принимает так­же участие в обезболивании заложенных в кости зубных ве­точек нижнелуночкового нерва.