36.Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей, его регуляция. Нормальные показатели содержания в крови фосфора и кальция. Костная семиотика рахита.

рахит -болезнь быстpоpастущих маленьких детей, связанная с нарушением обмена веществ и недостатком витамина D, и затрагивающая костную и неpвную системы. Являются обменными заболеваниями, возникают при неблагоприятных воздействиях на организм ребенка, при нарушениях баланса кальция, фосфора и витамина D. Неправильное питание, плохая профилактика рахита.

Клиника-изменениями костной системы. Размягчение костей и гиперплазию остеоидной ткани.

Ранним признаком остеомаляции- возникновение податливости костей, образующих края большого родничка. Позднее участки размягчения - в области малого родничка и стреловидного шва, а в дальнейшем становится мягкой вся чешуя затылочной кости (краниотабес). Остеомаляция грудной клетки проявляется образованием ладьевидных вдавлений на боковых поверхностях, остеомаляция позвоночника – кифозом в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков. При ходьбе кифоз сменяется лордозом. Длинные трубчатые кости искривляются О– или Х–.

Формирование лобных бугров, теменных бугров, «браслеток» и «четок». В крови -повышение щелочной фосфатазы, снижение уровня фосфора, реже – гипокальциемия. В биохимии мочи –фосфатурия, аминоацидурия при снижении выведения кальция. Нарушение финкицй НС: потливость-облысение затылка, нарушение сна, наршение аппетита.

Мышечная гипотония: разболтаность суставов. Легушаий живот (отвислый), парадоксальное дыхание.

В организме взрослого в костной ткани содержится более 1 кг кальция. За счет активности костеобразующих клеток, остеобластов, и клеток, разрушающих костную ткань, остеокластов, кальций постоянно откладывается и вновь вымывается из кости. Кальциевый обмен контролируется гормонами: кальцитонин повышает отложение кальция в костном матриксе, парагормон стимулирует мобилизацию кальция, а кальцитриол улучшает процесс минерализации.

Недостаток кальцитриола у детей приводит к заболеванию рахитом, а у взрослых может вызвать нарушение обмена веществ в костной ткани. Отрицательный баланс между процессами отложения и вымывания кальция, особенно в пожилом возрасте, вызывает заболевание остеопорозом.

Кальций в крови новорожденный-1,65-3.5, грудной-2лет-2,1-3,0, 2-10лет-2,25-3,0 , взрослые 2,2-2,5ммоль\л.

Фосфор новорожденный-1,13-2,78, грудной-1,29-2,26, 1-2года-1,13-1,62, 2-взрослые-0,65-1,62 ммоль\л

37.Становление функции дыхания у детей /понятие о дыхательном центре, механизм первого вдоха/. Изменение частоты и ритма дыхания. Формы одышки, их клиническое проявление. Формы терминального дыхания.

Дыхательные движения возникают на 13-й неделе внутриутробно. Они происходят при закрытой голосовой щели. В период родов нарушается трансплацентарное кровообращение, а при пережатии пуповины– происходит его полное прекращение, что вызывает снижение парциального давления кислорода (рО₂), повышение рСО₂, снижение рН.

Сокращение диафрагмы создает отрицательное внутригрудное давление, что облегчает вхождение воздуха в дыхательные пути. Сопротивление вдыхаемому воздуху оказывают поверхностное натяжение в альвеолах и вязкость жидкости, находящейся в легких. Силы поверхностного натяжения в альвеолах уменьшаются сурфактантом. При нормальном расправлении легкого легочная жидкость быстро всасывается лимфатическими сосудами и кровеносными капиллярами.

Регуляция дыхания осуществляется дыхательным центром, расположенным в ретикулярной формации ствола мозга в области дна IV желудочка. Дыхательный центр состоит из 3 частей:

медуллярной, начинает и поддерживает чередование вдоха и выдоха;

апноэтической, вызывает длительный инспираторный спазм;

пневмотаксической, оказывает тормозящее влияние на апноэтическую часть.

Регуляция дыхания осуществляется центральными и периферическими хеморецепторами-центральные-более чувствительны к изменению уровня СО₂ и рН.Периферические хемо- и барорецепторы, чувствительны к изменению содержания кислорода и углекислого газа. .

	Частота дыхания в 1 мин
Недоношенный (маловесный) ребенок	40–60
Новорожденный	30–40
5 лет	25
10 лет	20
15 лет	16
Взрослый	12

Изменение продолжительности вдоха – выдоха помогает отдифференцировать одно легочное заболевание от другого. Так, выдох резко удлиняется при бронхиальной астме и при пневмонии с синдромом обструкции, а вдох – при ларингите, ларингоспазме, инородном теле, опухоли и кистах дыхательных путей, фиброзе легких.

Учащение дыхания (тахипноэ – более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых при волнении, физических упражнениях а у больных – при обширных поражениях системы ОД, заболеваниях ССС.

Урежение дыхания (брадипноэ) у детей очень редко и указывает на истощение дыхательного центра, при коматозных состояниях, повышенном внутричерепном давлении, а у новорожденных – в терминальных стадиях дистресс–синдрома.

Участие в дыхании вспомогательных мышц (прямых мышц живота, грудиноключичнососцевидной, грудных)-затруднении дыхания, т.е. одышке. Одышка при гипоксемии, гиперкапнии.

формы одышки.

Инспираторная одышка. при обструкции ВДП (инородное тело, опухоли, врожденное сужение гортани)-втяжением межреберных, надключичных пространств, яремной ямки.

Экспираторная одышка. Грудная клетка приподнята кверху и почти не участвует в акте дыхания. Прямые мышцы живота, наоборот, напряжены. Выдох совершается медленно. при бронхиальной астме.

Смешанная одышка – экспираторно-инспираторная-вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест. -бронхиолиту и пневмонии.

Удушье приступами – астма. Вдох и выдох при этом громкие, протяжные, часто слышны на расстоянии.

38.Этапы формирования сердца во внутриутробном периоде и основные пороки развития. Кровообращение плода. Механизм и сроки закрытия эмбриональных путей кровообращения /аранциев проток, овальное отверстие, боталлов проток/.

На 2нед внутриутробно образуется сердечный заччаток из мезенхимы в иде 2х трубчатых мешочков.

К концу 4-й в сердечной трубке уже 3 отдела. Краниальная часть -луковица сердца, переходит в артериальный ствол.

Затем желудочковый отдел, а каудальнее – предсердный. четвертый отдел – венозная пазуха, впадают первичные вены.

С 4-й сердечная трубка интенсивно растет в длину. Но околосердечная полость мало увеличивается, сердечная трубка изгибается. После того, как диафрагма занимает окончательное положение, сердце совершает частичный поворот, и желудочки по отношению к предсердиям занимают каудальное положение. С 4-й - межжелудочковая перегородка.

На 6-й неделе в первичной перегородке возникает первичное овальное отверстие.И возникает трехкамерное сердце.

Начинает вырастать вторичная со своим овальным отверстием. Вторичная перегородка, располагаясь рядом с первичной, перекрывает первичное овальное отверстие и ток крови становится возможным только в одном направлении – из правого предсердия к левое. После рождения более высокое давление в левом предсердии плотно прижимает обе перегородки сердца, и они срастаются между собой, закрывая овальное отверстие и формируя окончательную межпредсердную перегородку.

На 7-й неделе формируются створки митрального и трикуспидального клапана.

К 8–10-й неделям заканчивается формирование всех отделов сердца, что совпадает с развитием плаценты.

Основным кровообращением является плацентарное, представленное сосудами пуповины. Кровь плода по пупочным артериям поступает в плаценту и, разветвляясь на капилляры, притекает в хориальные ворсины, через плацентарную мембрану осуществляется оксигенация крови. Газообмен с конца 3-й – начала 4-й нед.

Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол – пупочную вену. Она направляется к печени и отдает часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется своротной веной. Пройдя через печень, кровь поступает в нижнюю полую вену. Смешанная в нижней полой вене поступает в правое предсердие. Сюда же поступает и венозная кровь из верхней полой вены,. Кровь, поступившая в правое предсердие из нижней полой вены, попадает в овальное окно, и затем – в левое предсердие, смешивается с небольшим количеством венозной поступает в аорту, обеспечивая, оксигенацию головного мозга, и всей верхней половины тела. Кровь нисходящей аорты возвращается в капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты. Так функционирует система кровообращения, замкнутый круг.