8.2. Страховой случай

Основанием для выплаты страхового обеспечения является страховой случай.

Таким образом, вы рассчитываете пособие по временной нетрудоспособности по нормам Закона N 125-ФЗ и (или) оплачиваете работнику дополнительный отпуск на лечение только в том случае, если с работником произошел страховой случай.

Страховой случай - это повреждение здоровья работника в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, подтвержденное в установленном порядке (абз. 9 ст. 3 Закона 125-ФЗ).

Как видим, не любое повреждение здоровья дает право работнику на получение обеспечения по страховке. Для этого вред здоровью должен быть причинен в результате одного из двух обстоятельств: несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Например, если ваш работник не выходит на работу, потому что заболел гриппом, оснований для выплаты страхового обеспечения по Закону N 125-ФЗ нет. Ведь данное заболевание является общим инфекционным, а не профессиональным.

При этом между несчастным случаем на производстве (профзаболеванием) и причиненным здоровью работника вредом должна быть причинно-следственная связь. Если ее нет, то страховое обеспечение вы выплачивать не должны.

Например, водитель организации "Альфа" В.И. Ветров незначительно пострадал в ДТП, произошедшем в ходе служебного рейса. На следующий день он не вышел на работу в связи с пищевым отравлением.

Через неделю В.И. Ветров вновь приступил к выполнению своих обязанностей. В бухгалтерию организации "Альфа" он представил больничный лист, в котором указано, что причиной нетрудоспособности было обычное заболевание.

Пособие по временной нетрудоспособности должно быть рассчитано в общем порядке, без особенностей, которые установлены ст. 9 Закона N 125-ФЗ.

Еще один важный момент: факт несчастного случая на производстве (профессионального заболевания), факт повреждения здоровья и причинно-следственная связь между ними должны подтверждаться документами.

Примечание

О том, какие документы вы должны иметь на руках при выплате страхового обеспечения по Закону N 125-ФЗ, вы можете узнать в разд. 8.3.1.1 "Основание для выплаты пособия" и разд. 8.3.2.1 "Основание для предоставления и оплаты отпуска".

Ниже рассмотрим, что же такое несчастный случай на производстве и профессиональное заболевание. Ведь именно эти события являются причиной наступления страхового случая.

8.2.1. Несчастный случай на производстве

Несчастный случай на производстве - это событие, в результате которого работник получил увечье или иное повреждение здоровья <1> в связи с исполнением обязанностей по трудовому договору и в некоторых других случаях, предусмотренных законом (абз. 10 ст. 3 Закона N 125-ФЗ).

--------------------------------

<1> Иным повреждением здоровья признаются травмы, ожоги, поражения электрическим током, повреждения вследствие взрывов, аварий, разрушения зданий, стихийных бедствий, других чрезвычайных обстоятельств и другие виды повреждения здоровья, вызванного воздействием внешних факторов (ч. 3 ст. 227 ТК РФ).

Происшествие с работником является несчастным случаем на производстве не только, когда вред его здоровью причинен на рабочем месте и в рабочее время. Несчастный случай признается связанным с производством также и в некоторых ситуациях, когда он произошел за пределами территории страхователя или во внерабочее время (например, при следовании к месту работы или возвращении с места работы на транспорте, предоставленном страхователем) (абз. 10 ст. 3 Закона N 125-ФЗ). Перечни подобных ситуаций приведены в ч. 3 ст. 227 ТК РФ и п. 3 Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 N 73 (далее - Положение о расследовании несчастных случаев).

Например, следующие обстоятельства не препятствуют признанию несчастного случая связанным с производством:

- несчастный случай произошел при следовании к месту работы на территории организации-арендодателя, которая косвенно находится под контролем работодателя (Постановление ФАС Московского округа от 21.05.2014 N Ф05-4371/14);

- несчастный случай произошел при вахтовом методе работы в период междусменного отдыха (Постановление Президиума ВАС РФ от 05.11.2013 N 8775/13);

- несчастный случай произошел после окончания рабочего дня, но на территории работодателя в связи с выполнением его поручения (Постановление ФАС Московского округа от 24.06.2013 N А40-134163/12-106-653);

- работник по устному распоряжению руководителя в рабочее время выехал с территории работодателя на личном транспорте с целью приобретения товаров для производственных нужд (Постановление Президиума ВАС РФ от 28.12.2010 N 11775/10);

- несчастный случай произошел во время обеденного перерыва на территории работодателя (Постановления ФАС Московского округа от 30.09.2013 N А40-116863/12-107-586, Девятого арбитражного апелляционного суда от 19.10.2012 N 09АП-25532/2012).

Следует иметь в виду, что событие признается несчастным случаем на производстве, только если оно повлекло за собой необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо его смерть (абз. 10 ст. 3 Закона N 125-ФЗ).

При этом необходимость перевода на другую работу должна подтверждаться медицинским заключением, выданным в установленном порядке (ч. 1 ст. 230 ТК РФ). В качестве такого заключения выступает Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве (Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России 15.04.2005 N 275).

А нетрудоспособность должна иметь продолжительность не менее одного дня (ч. 1 ст. 230 ТК РФ).

Например, с одной из машин организации "Альфа" произошло ДТП во время рабочего рейса со склада в магазин. В результате находившийся в автомобиле водитель О.Ю. Семенов попал в больницу с травмой головы, а экспедитор Т.С. Сомова не получила серьезных повреждений (только синяки и ссадины).

Экспедитор смогла выйти на работу на следующий день, а водитель утратил трудоспособность на 30 дней.

В рассматриваемой ситуации несчастный случай на производстве имел место только для О.Ю. Семенова.

Добавим, что в ТК РФ приведен ряд ситуаций, при которых несчастный случай, который произошел на рабочем месте и в рабочее время, может быть признан не связанным с производством. Это, например, несчастные случаи вследствие алкогольного (наркотического, иного) опьянения работника или совершения работником преступных действий (ч. 6 ст. 229.2 ТК РФ).

Например, организация "Бета" занимается производством ювелирных изделий. Рабочий организации Д.Н. Петров в середине рабочего дня сломал ногу на территории одного из цехов организации. Как было установлено в ходе расследования несчастного случая, Д.Н. Петров получил травму, пытаясь покинуть через внутреннее окно склад организации, куда он проник с целью кражи готовой продукции (при нем обнаружены ювелирные изделия).

Прокуратура возбудила уголовное дело против Д.Н. Петрова по ч. 3 ст. 30, п. "б" ч. 2 ст. 158 УК РФ за покушение на кражу с незаконным проникновением в помещение либо иное хранилище.

Несчастный случай был признан не связанным с производством на основании абз. 4 ч. 6 ст. 229.2 ТК РФ.

И главное: чтобы случай, происшедший с работником, был признан страховым, он должен быть расследован и признан несчастным случаем на производстве в порядке, установленном трудовым законодательством (пп. 5 п. 2 ст. 17 Закона N 125-ФЗ, ст. ст. 227 - 231 ТК РФ).